Blastomykose ist eine chronische oder subakute tiefe Mykose, die durch einen dimorphen Pilz namens Blastomyces dermatitidis verursacht wird, der im Allgemeinen Lungenerkrankungen und in geringerem Maße auch extrapulmonale Formen wie kutane, osteoartikuläre und urogenitale Profile hervorruft.12,17,19,22 Die Blastomykose ist vorwiegend eine Mykose Kanadas und der Vereinigten Staaten von Amerika (USA); sie ist endemisch in den Staaten des mittleren Westens Kanadas, rund um die Großen Seen und insbesondere in den südlichen und südöstlichen Staaten der USA.2,19,21 In Mexiko wurde die Krankheit nie als autochthon gemeldet; es gibt nur fünf Fälle, von denen zwei im Zusammenhang mit der Einwanderung in die Vereinigten Staaten stehen.9,13,18,20,23

Die kutane Blastomykose ist die häufigste extrapulmonale Form der Krankheit; sie macht 40-80 % aller Fälle aus und kann als primär oder sekundär klassifiziert werden. Wir stellen hier einen Fall von kutaner Blastomykose bei einem mexikanischen Einwanderer vor, der sich im Endemiegebiet der USA angesteckt hatte.3,12,21

Klinischer Fall

Ein 57-jähriger Landwirt stellte sich mit einer 5 Jahre alten Vorgeschichte einer 10 cm x 8 cm großen verrukösen Plaque vor, die mit meliziösen Krusten und Schuppen bedeckt war und eine Fistel in der rechten Achselhöhle aufwies, die offenbar nach einem Insektenstich und Manipulationen in diesem Bereich begann. Der Patient gab an, dass sich die Hautläsion etwa 15 Tage nach der ursprünglichen Verletzung entwickelte (Abb. 1). Er war in den letzten vier Jahren durch mehrere Bundesstaaten der USA gewandert, darunter Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio und Indianapolis. In letzterem arbeitete er in der Herstellung und Handhabung von organischem Kompost als Düngemittel.

Der Patient suchte erst nach seiner Rückkehr nach Mexiko eine Behandlung auf, wo er im dermatologischen Dienst untersucht wurde, und der erste klinische Eindruck ließ auf eine kutane Kokzidioidomykose oder kutane Tuberkulose schließen. Die Röntgenaufnahme des Thorax ergab keinen Hinweis auf eine pleuro-pulmonale oder knöcherne Erkrankung, und auch die Fistulographie war negativ. Die bronchoalveoläre Lavage, die direkte Untersuchung des Sputums, die Kulturen und die Bakilloskopie zum Nachweis von Mykobakterien waren negativ. Intradermale Reaktionen auf PPD, Sporotrichin und Kokzidioidin waren negativ. Die direkte Untersuchung (KOH 10%), Giemsa- und Papanicolaou-Färbungen zeigten monobuddingförmige Hefen, und die Kultur in Sabouraud-Dextrose-Agar (25 Tage, 28°C) entwickelte eine weißlich-graue und langsam wachsende Kolonie, mikroskopisch mit reichlich septierten Myzelien und zahlreichen sessilen pyriformen Konidien von 4-6μm, von denen einige aus kurzen Konidiophoren (mit Verzweigungen, die dem Buchstaben “L” ähneln) hervorgingen (Abb. 2); thermischer Dimorphismus wurde nachgewiesen. Die Hautbiopsie ergab ein tuberkulöses Granulom, das einige monobuddingartige Hefen mit einer dicken und brechenden Wand umgab (Abb. 3). Die Untersuchung mittels PCR der ITS1- und ITS4-Regionen sowie der D1-D2-Dominanz ergab die Artidentität von Ajellomyces dermatitidis (Teleomorph von B. dermatitidis). Die Prüfung der antimykotischen Empfindlichkeit des isolierten B. dermatitidis-Stamms (1245-10), die mit der Methode M38-A2 des CLSI durchgeführt wurde, ergab folgende minimale Hemmkonzentration (MHK): Amphotericin B 0,125μg/ml (Referenzintervall 1-2μg/ml); Itraconazol 0.250μg/ml (Referenzintervall 0,06-0,5μg/ml); Voriconazol 0,125μg/ml (Referenzintervall 0,015-0,125μg/ml) und Posaconazol 0,125μg/ml (Referenzintervall 0,06-0,25μg/ml).10 Die Referenzintervalle sind die MHK-Bereiche für den Referenzstamm Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Auf der Grundlage der Ergebnisse des Empfindlichkeitstests und unter Berücksichtigung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses wurde Itraconazol 200 mg/Tag verschrieben, und Prednison 0,5 mg/kg/Tag wurde nur für 30 Tage verabreicht (um eine Fibrose zu verhindern). Später wurde Itraconazol für 3 Monate auf 300 mg/Tag erhöht, und danach wurde ein Reduktionsschema eingeführt. Die Gesamtdauer der Therapie betrug 8 Monate. Der Patient erreichte eine klinische und mykologische Heilung. Nach zwei Jahren Nachbeobachtung gibt es keine Anzeichen von Krankheitsaktivität (Abb. 1).

Diskussion

Die Blastomykose, auch Gilchrist-Krankheit oder Chicago-Krankheit genannt, ist eine typische tiefe oder systemische Mykose, die hauptsächlich die Lunge befällt. Es kann jedoch auch eine sekundäre extrapulmonale Beteiligung auftreten, wobei die kutanen Fälle am häufigsten sind.17,19

Es ist schwierig festzustellen, ob es sich bei dem hier vorgestellten Fall um einen primären oder einen sekundären kutanen Fall handelt. Wir hielten ihn für eine primäre kutane Blastomykose, da der Patient bei seiner Arbeit in Indianapolis (Düngemittel) ein Trauma in der Achselhöhle erlitten hatte, wo die Krankheit vermutlich ihren Anfang nahm, und weil keine Lungenbeteiligung vorlag. Aufgrund der Chronizität des Prozesses ist dies jedoch zweifelhaft.

In der Literatur sind nur wenige primäre kutane Fälle von Blastomykose beschrieben, obwohl sie aufgrund der Möglichkeit einer spontanen Heilung, wie sie bei der Sporotrichose vorkommt, möglicherweise unterschätzt werden.4,11,12 Die Fälle beginnen in der Regel mit einer Pilzinokulation in der Haut aufgrund eines Traumas. Nach einer Inkubationszeit von 2-3 Wochen entwickelt sich ein Schanker, der von einer Lymphangitis und Lymphadenitis begleitet wird. Die wichtigste klinische Manifestation ist eine verruköse, knotige oder papulöse Läsion; nur wenige Patienten weisen Ulzera oder pustulöse Läsionen auf. 3,6-8,16,18,19 In unserem Fall erwähnte der Patient einen früheren Insektenstich und eine Manipulation an der Stelle, an der sich die Läsion entwickelte, so dass dies der Eintrittspfad sein könnte. Trotz der langen Vorgeschichte entwickelte sich die Läsion nur langsam, etwa 10 cm2 in 5 Jahren. Die ursprüngliche Diagnose lautete Kokzidioidomykose, da die meisten mexikanischen Einwanderer die Grenze zu den USA durch die Wüstengebiete der Grenzregion (Kalifornien, Arizona) überqueren.3 Der Patient lebte jedoch lange Zeit in endemischen Blastomykose-Gebieten. Dieser Fall ist ein Beispiel für eine durch Migration eingeschleppte Krankheit, die in Mexiko praktisch nicht bekannt ist und von außen eingeschleppt wird. Die Prognose der primären kutanen Fälle ist gut, und eine Dissemination tritt nur dann auf, wenn der Patient immunsupprimiert ist.2,14,16 Die Histopathologie zeigte eine typische granulomatös-tuberkuloide Reaktion mit wenigen, dickwandigen, einblättrigen Hefen, die mit der Hämatoxylin-Eosin-Färbung, aber noch deutlicher mit der PAS-Färbung beobachtet werden konnten.12,14,21,23, Wir erhielten einen klassischen Stamm von B. dermatitidis, der auch durch molekularbiologische Techniken (PCR der Regionen ITS1 und ITS4, Dominium D1-D2) als A. dermatitidis bestätigt wurde; diese Technik bringt eine Spezifität und Sensitivität von nahezu 100%.1,12,15,21

Nach den Leitlinien für die klinische Praxis zur Behandlung der Blastomykose5 ist Itraconazol das Mittel der Wahl für die nicht komplizierten primären kutanen Fälle von Blastomykose, mit einer Dosierung von 100-300 mg/Tag, das im Durchschnitt innerhalb von drei Monaten ein gutes Ansprechen erzielt. In unserem Fall sprach die Patientin gut auf die Behandlung mit Itraconazol in einer Dosierung von 300 mg/Tag an, und es ist wichtig, die kombinierte Behandlung mit Prednison (mittlere Dosis) hervorzuheben, die eine Fibrose und eine Einziehung des Achselbereichs verhinderte. Für sekundäre kutane Fälle beträgt die empfohlene Dosierung 400 mg/Tag. Die niedrigste MHK für unseren B. dermatitidis-Stamm wurde mit Voriconazol und Posaconazol10 erreicht; wir haben uns jedoch entschieden, mit Itraconazol zu beginnen, da es kostengünstig ist.10,12,19,21

Wir sind der Ansicht, dass es sich hier um einen interessanten Fall von kutaner Blastomykose handelt, der in den Vereinigten Staaten (Indianapolis) erworben wurde, aber in Mexiko-Stadt diagnostiziert und behandelt wurde, wo die Krankheit praktisch nicht existiert, was eines der zahlreichen Probleme im Zusammenhang mit den Migrationsphänomenen zwischen unseren Nachbarländern widerspiegelt.