Einführung

Die laparoskopische Cholezystektomie bezeichnet die Entfernung der Gallenblase durch kleine Schnitte im Bauchraum. Jährlich werden mehr als 500.000 minimalinvasive Cholezystektomien durchgeführt, wobei die meisten laparoskopisch erfolgen. Dies ist das Verfahren der Wahl für Patienten mit asymptomatischen, symptomatischen und den meisten Formen komplizierter Gallenblasenerkrankungen.

Geschichte

Professor Muhe aus Boblingen, Deutschland, führte die erste laparoskopische Cholezystektomie am 12. September 1985 durch. Bei seinem Eingriff wurde ein Endoskop mit seitlicher Sicht und einem Instrumentenkanal durch den Nabel eingeführt, nachdem mit der Veress-Nadeltechnik ein Pneumoperitoneum geschaffen worden war. Nach sechs Eingriffen mit Pneumoperitoneum adaptierte er die Technik mit einem Zugangskanal und einer 2,5 cm langen Inzision am Rippenrand ohne Pneumoperitoneum. Seine Beiträge wurden in Deutschland und Frankreich nicht gut aufgenommen, und sein erster Artikel wurde 1990 vom American Journal of Surgery abgelehnt. Im Jahr 1992 erhielt er jedoch den Jubiläumspreis der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, den der damalige Präsident Franz Gall als “eine der größten Leistungen der deutschen Medizin in der jüngeren Geschichte” bezeichnete. Er hat seine Arbeit nie in englischer Sprache veröffentlicht. Die SAGES würdigte seine frühen Beiträge im Jahr 1999 und lud ihn ein, die jährliche Karl Storz Lecture in New Technology zu halten, die er mit “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future” (Die erste Cholezystektomie: Überwindung der Hindernisse auf dem Weg in die Zukunft) in San Antonio, Texas, hielt.

McKernan und Saye führten die erste Cholezystektomie in den Vereinigten Staaten am 22. Juni 1988 in Marietta, Georgia, durch. Zusammen mit Reddick und Olsen aus Nashville, Tennessee, waren sie die wichtigsten Lehrer der Technik für Tausende von Chirurgen in den nächsten zehn Jahren.

Zu den weiteren Pionieren der laparoskopischen Cholezystektomie gehören:

• Mouret (Lyon, Frankreich) 1987
• Dubois (Paris, Frankreich) April, 1988
• Reddick (USA) September, 1988
• Berci (Australien) September, 1988
• Perissat (Bordeaux, Frankreich) November 1988
• Cuschieri (UK) Februar 1989

Indikationen

Die Indikationen für die laparoskopische Cholezystektomie unterscheiden sich nicht von der offenen Cholezystektomie.

Bekannte Indikationen

Asymptomatische Gallenblasenerkrankung

• Biliäre Dyskinesie
• Immunkompromittierte Patienten mit jeder Form der Gallenblasenerkrankung
• Patienten, die auf eine Organtransplantation warten
• Patienten mit Sichelzellenanämie
• Gallenblasenpolypen > 1 cm
• Gallensteine > 3 cm

Symptomatische Gallenblasenerkrankung

• Symptomatische Cholelithiasis
• Akute Cholezystitis
• Symptomatisch Chronische Cholezystitis

Komplizierte Gallenblasenerkrankung

• Gallstein-Pankreatitis – nach Abklingen der Pankreatitis
• Choledocholithiasis und begleitende Cholangitis – nach entsprechender Behandlung von Cholangitis und CBD-Steinen
• Gängige Cholezystitis
• Kalklöse Cholezystitis
• Mirizzi-Syndrom (Typ I)

Relative Kontraindikationen

• Vorangegangene abdominale Operationen im Epigastrium oder im rechten-oberen Quadranten
• Lebererkrankung im Endstadium
• Gallenzystenfistel (z.z. B. Gallensteinileus)
• Mirizzi-Syndrom (Typ II)
• Verkalkte Gallenblasenwand (z. B. Porzellangallenblase)

Absolute Kontraindikationen

• Bekanntes invasives Gallenblasenkarzinom
• Unkorrigierte Koagulopathie
• Unverträglichkeit von Anästhesie oder Laparotomie

Präoperative Erwägungen

Die aktuellen Leitlinien unterstützen keine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe während einer elektiven laparoskopischen Cholezystektomie. Standard-Vorsichtsmaßnahmen gegen tiefe Venenthrombosen und intraoperative Hypothermie werden empfohlen.

Spezifische Erwägungen

Schwangerschaft

Die bevorzugte Vorgehensweise bei Gallenblasenerkrankungen, die eine Cholezystektomie während der Schwangerschaft erfordern, ist der Versuch einer konservativen Behandlung, gefolgt von einer elektiven Cholezystektomie Monate nach der Geburt. Wenn die konservative Behandlung fehlschlägt, hängt die Sicherheit von Mutter und Kind vom Zeitpunkt der Operation ab. Eine Operation im ersten Trimester birgt das Risiko von Teratogenese und Fehlgeburten. Operationen im zweiten Trimester sind vorzuziehen, da Eingriffe in diesem Zeitraum mit den wenigsten Komplikationen verbunden sind. Der gravide Uterus im dritten Trimester kann eine adäquate Visualisierung verhindern, während operative Eingriffe in diesem Zeitraum auch mit einem erhöhten Risiko für vorzeitige Wehen und Entbindung verbunden sind.

Akute Cholezystitis

Wenn die Diagnose bestätigt ist, sollten die Patienten rehydriert werden, und es werden Analgetika verabreicht. Die Rolle von Antibiotika bei akuter Cholezystitis ist nicht eindeutig geklärt. Wenn Antibiotika verabreicht werden, bestehen die Therapien aus Breitbandantibiotika wie Piperacillin-Tazobactam, Ampicillin-Sulbactam oder einem Fluorchinolon mit Metronidazol. Angesichts der Entzündung, des Ödems und des Gesamtzustands der Gallenblase und der Gallenblasengrube während einer akuten Cholezystitis haben sich Chirurgen in der Vergangenheit für eine “Abkühlungsphase” vor der Cholezystektomie ausgesprochen. Die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien, in denen eine frühe (innerhalb von 24-72 Stunden nach der Diagnose) und eine späte Cholezystektomie untersucht wurden, haben jedoch gezeigt, dass eine frühe Cholezystektomie technisch machbar ist und zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt führt. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse wurden außerdem keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Konversionsraten oder Komplikationen bei denjenigen festgestellt, die früh operiert wurden.

Gallenstein-Pankreatitis

In den aktuellen Leitlinien der American Gastroenterological Association für die Behandlung der akuten Pankreatitis werden mehrere präoperative Überlegungen bei Gallenstein-Pankreatitis aufgeführt. Die Behandlung umfasst einen starken Flüssigkeitsersatz, Schmerzkontrolle und die Korrektur von Stoffwechselanomalien. Eine dringende ERCP (innerhalb von 24 Stunden) sollte bei Patienten mit begleitender Cholangitis durchgeführt werden. Eine frühzeitige ERCP (innerhalb von 72 Stunden) sollte bei Patienten durchgeführt werden, bei denen ein dringender Verdacht auf persistierende Gallengangssteine besteht (z. B. sichtbare CBD-Steine in der Bildgebung, Gelbsucht, persistierender erweiterter CBD). Eine frühzeitige ERCP in Fällen ohne Cholangitis oder Verdacht auf persistierende CBD-Steine ist nach wie vor umstritten und wird von Einrichtung zu Einrichtung unterschiedlich gehandhabt. Die endgültige chirurgische Behandlung sollte nach Möglichkeit noch im selben Krankenhaus durchgeführt werden. Andernfalls sollte der Eingriff nicht später als 2 bis 4 Wochen nach der Entlassung erfolgen. In Fällen, in denen unklar ist, ob sich noch Gallensteine im Hauptgallengang befinden, wird eine intraoperative Cholangiographie und möglicherweise eine Exploration des Hauptgallengangs befürwortet.

Choledocholithiasis

Nur erhöhtes Bilirubin und alkalische Phosphatase haben eine Sensitivität von mehr als 50 % bei der Diagnose von Choledocholithiasis. Die Indikationen für eine präoperative ERCP sind ähnlich wie bei der Gallstone-Pankreatitis. Abgesehen von den Fällen, in denen die ERCP nicht erfolgreich ist, sind die Indikationen für eine intraoperative Cholangiographie in den Fällen, in denen die ERCP nicht durchgeführt wird, u.a.: ein anhaltend erweiterter Hauptgallengang in der Bildgebung, erhöhte Leberfunktionstests und eine Gelbsucht in der jüngeren Vergangenheit.

Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom

Nur 8-10 % dieser Fälle werden präoperativ diagnostiziert. Mehrere sonographische Befunde deuten auf ein Karzinom hin. Dazu gehören: eine komplexe Masse, die das Gallenblasenlumen ausfüllt, eine ausgeprägte Verdickung der Gallenblasenwand und der Nachweis von polypoiden oder pilzartigen Strukturen in der Gallenblase. Weitere Faktoren sind die Größe der Gallensteine (mit einem erhöhten Risiko bei zunehmender Größe) und die Verkalkung der Gallenblasenwand (mit einer Inzidenz von 12,5 bis 61 % bei einer Porzellangallenblase). Die meisten Gallenblasenkarzinome werden im Operationssaal entdeckt, so dass die Gallenblase nach der Entfernung untersucht werden muss – insbesondere bei Patienten ab 50 Jahren (4 % Inzidenz, die mit dem Alter zunimmt). Viele Chirurgen plädieren dafür, bei Verdachtsfällen eine Schnellschnittuntersuchung durchzuführen. Wenn die Tiefe der Invasion festgestellt werden kann, ist eine einfache Cholezystektomie bei Tumoren, die nicht über die Lamina propria der Gallenblase hinausragen (Tis- und T1a-Tumoren), ausreichend. Das Management der T1b-Krankheit bleibt umstritten, obwohl die hepatoduodenale Lymphknotendissektion mit oder ohne kombinierte Resektion der Gallenblasenfossa empfohlen wurde.

Techniken

Laparoskopische Cholezystektomie-Technik
Einschnitt-Cholezystektomie-Technik
Hinweise Cholezystektomie-Technik

Ergebnisse

Basierend auf einer Überprüfung von 80.000 Fällen weltweit zwischen 1990 und 1998 beträgt die Gesamtmortalität bei der laparoskopischen Cholezystektomie 1.2 %, die Morbiditätsrate liegt bei etwa 7 %. Aus den 14 untersuchten Studien geht hervor, dass etwa 5 % der Fälle in eine offene Operation umgewandelt wurden. Die durchschnittliche Verweildauer beträgt 1,8 Tage, und die durchschnittliche Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz beträgt 6 Tage.

Spezifische Komplikationen

Verletzung des Hauptgallengangs

Nach der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie stellten mehrere Forscher fest, dass die Inzidenz von Verletzungen des Hauptgallengangs im Vergleich zur offenen Cholezystektomie zugenommen hatte (0,5 % gegenüber 0,1 %). In North Carolina beispielsweise ergab eine landesweite Prüfung zwischen 1988 und 1992, dass sich die Zahl der Gallengangsverletzungen fast verdreifacht hatte. Dies führte zu verstärkten Bemühungen, die Ätiologie von Verletzungen des Hauptgallengangs nach laparoskopischer Cholezystektomie zu ermitteln. In einer 1991 veröffentlichten Arbeit des Southern Surgeons Club in den Vereinigten Staaten wurde festgestellt, dass die erhöhte Inzidenz möglicherweise mit der Erfahrung zusammenhängt, wobei die Inzidenz von Gallengangsverletzungen innerhalb der ersten 13 Fälle eines Chirurgen bei 2,2 % liegt. In einer weiteren Arbeit, die 1995 von derselben Gruppe veröffentlicht wurde, wurde die Auswirkung der “Lernkurve” anhand der Auswertung von 8.839 Eingriffen von 55 Chirurgen genauer beschrieben. Aus dieser Erfahrung entwickelten sie ein Regressionsmodell, das vorhersagte, dass ein Chirurg bei seinem ersten Eingriff eine Wahrscheinlichkeit von 1,7 % hatte, den Gallengang zu verletzen, und eine Wahrscheinlichkeit von 0,17 % bei seinem 50. Da immer mehr Chirurgen Erfahrungen mit dem Verfahren gesammelt haben, haben die Raten der Gallengangsverletzungen ein Plateau von etwa 0,2 % erreicht (zwischen 0,1 und 0,8 %). Dies hat zu der Vermutung geführt, dass die derzeitige Verletzungsrate möglicherweise nicht vollständig auf den “Lernkurveneffekt” zurückzuführen ist. Die weiteren Bemühungen zur Vermeidung dieser Komplikation konzentrieren sich auf die korrekte Identifizierung der Schlüsselstrukturen im Calot-Dreieck (über den “Critical View”) sowie auf die weitere Erforschung der kognitiven Psychologie und anderer menschlicher Faktoren, die mit der Verletzung des Hauptgallengangs während der minimalinvasiven Cholezystektomie verbunden sind.

Sonstige Komplikationen

In ihrer 2005 durchgeführten Untersuchung von 1.674 konsekutiven laparoskopischen Cholezystektomien stellten Misra und Kollegen am Tufts-New England Medical Center folgende Komplikationsraten fest:

• Lecks im Gallengang – 0.63%
• Luschka-Kanal Lecks – 0.52%
• Postoperative Blutung – 0.42%
• Wundinfektion – 0.94%
• Wundherniation – 1.4%
• Tiefe Venenthrombose – 0,31%

Siehe auch

Vermeidung von Fallstricken bei der Cholezystektomie

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