Abstract

Der laparoskopische Ansatz bei der Myomektomie hat Fragen über das Risiko einer Uterusruptur bei Patientinnen aufgeworfen, die nach dem Eingriff schwanger werden. Es wurde vermutet, dass die Ruptur außerhalb der Wehen bei Schwangerschaften nach laparoskopischer Myomektomie auf die Schwierigkeit der Naht, das Vorhandensein eines Hämatoms oder die breite Anwendung von Radiofrequenzen zurückzuführen sein könnte. In diesem Artikel beschreiben wir die Schwangerschaftsergebnisse von 54 Patientinnen, die in unserer Einrichtung einer laparoskopischen Myomektomie unterzogen und während der nachfolgenden Schwangerschaften prospektiv beobachtet wurden. Insgesamt wurden 202 Patientinnen einer laparoskopischen Myomektomie unterzogen. Bei 54 Patientinnen, die nach dem Eingriff schwanger wurden, kam es zu insgesamt 65 Schwangerschaften. Es wurden Daten über Schwangerschaftskomplikationen, Art der Entbindung, Schwangerschaftsalter bei der Entbindung und Geburtsgewicht der Neugeborenen erhoben. Es traten keine Fälle von Uterusruptur auf. Einundzwanzig Schwangerschaften folgten auf ein IVF-Verfahren. Neun Patientinnen wurden zweimal und eine dreimal schwanger. Es traten vier Mehrlingsschwangerschaften auf. Bei acht Schwangerschaften kam es im ersten Trimester zu einer Fehlgeburt und bei einer weiteren zu einer interstitiellen Schwangerschaft, die eine laparotomische Entfernung des Schwangerschaftssacks erforderte. Von den übrigen 56 Schwangerschaften verliefen 51 (91 %) ereignislos. In zwei Fällen wurde in der 16. Woche eine Cerclage durchgeführt. In zwei Fällen entwickelte sich eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie. Zwei Schwangerschaften endeten mit vorzeitigen Wehen (26-36 Wochen). Ein Kaiserschnitt wurde in 45 Fällen (54/57, 80 %) durchgeführt. In Bezug auf die Sicherheit der laparoskopischen Myomektomie bei Patientinnen, die nach dem Eingriff schwanger werden, sind unsere Ergebnisse ermutigend. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um verlässliche Daten über die Risikofaktoren und die tatsächliche Häufigkeit einer Uterusruptur zu erhalten.

Einführung

In mehreren Studien wurde das Schwangerschaftsergebnis bei Patientinnen untersucht, die sich einer Myomektomie unterzogen haben. In den letzten Jahren hat sich die laparoskopische Myomektomie bei ausgewählten Patientinnen als elektiver Eingriff durchgesetzt. Die Laparoskopie verkürzt den Krankenhausaufenthalt und vermeidet das Hauptrisiko der klassischen Methode, d. h. die Bildung von Verwachsungen (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Es wurde die Frage aufgeworfen, wie sich dieser neue Ansatz auf das Ergebnis der Schwangerschaften nach der Operation auswirkt (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). Die größte Sorge gilt dem Auftreten einer Uterusruptur während der Schwangerschaft im Gegensatz zu einer Ruptur während der Wehen, die eine Komplikation des klassischen laparotomischen Eingriffs darstellt. Es gibt jedoch nur wenige Daten zu diesem Thema, und diese beschränken sich auf Berichte über Einzelfälle oder kleine Serien. Es wurde vermutet, dass die Ruptur im frühen dritten Trimester auf die Schwierigkeit der Naht, das Vorhandensein eines Hämatoms oder die breite Anwendung von Radiofrequenzen zurückzuführen sein könnte.

In dieser Arbeit beschreiben wir das Schwangerschaftsergebnis von 54 Patientinnen, die in unserer Einrichtung einer laparoskopischen Myomektomie unterzogen und während der nachfolgenden Schwangerschaften prospektiv verfolgt wurden.

Materialien und Methoden

Zwischen Juni 1991 und Juni 1998 unterzogen sich 202 Patientinnen einer laparoskopischen Myomektomie in den Abteilungen für Geburtshilfe und Gynäkologie des S.-Anna-Krankenhauses und des Universitätskrankenhauses von Turin. In allen Fällen erfolgte eine Nachbeobachtung von 12 bis 42 Monaten. Bei der laparoskopischen Myomektomie wählten wir die Patientinnen nach folgenden Kriterien aus: Es sollten ≤3 Myome vorhanden sein, und keines der Myome durfte einen Durchmesser von mehr als 6 cm haben (8 cm, wenn es sich um ein einzelnes Myom handelte).

Die Myomektomie wurde mit der zuvor beschriebenen laparoskopischen Technik durchgeführt (Seinera et al., 1997). Kurz gesagt wurden zwei suprapubische Zugänge verwendet. Um eine optimale Freilegung des Myoms zu erreichen, insbesondere im hinteren Bereich, wurde in allen Fällen eine Uteruskanülierung vorgenommen. Ornithin-8-Vasopressin (POR 8; Sandoz, Bern, Schweiz) wurde um das Myom herum injiziert, und mit einer Schere wurde die Gebärmutter bis zur Pseudokapsel des Myoms eingeschnitten. Mit einer Krallenzange und einer Schere wurde das Myom zwischen dem Tumor und der Gebärmutter enukleiert, indem man in die Spaltungsebene eindrang. Anschließend wurde die Gebärmutterwand je nach Tiefe der Hysterotomie ein- oder zweischichtig vernäht. Das Perimetrium wurde mit einer laufenden serosalen 318V-Polyglactin-Naht (Vicryl 0; Ethicon, Rom, Italien) rekonstruiert, und es wurde eine absorbierbare Zellulosebarriere (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA) verwendet, um die Bildung von Adhäsionen zu verhindern. Antibiotika wurden postoperativ oder prophylaktisch 1 Stunde vor der Operation verabreicht. Bei jeder Operation wurden prospektiv Daten zu Anzahl, Lage, Durchmesser und Art (subserös, intramural, submukös) der entfernten Myome erhoben. Darüber hinaus berücksichtigten wir die Art der Naht, die Öffnung der Gebärmutterhöhle und die damit verbundenen operativen Verfahren. Die Daten wurden in einer Datenbank erfasst.

Vierundfünfzig Patientinnen wurden nach der Operation schwanger. Drei Frauen waren uniparös, 34 waren nulligravid, 15 hatten einen Abort und zwei eine Eileiterschwangerschaft gehabt. Die Indikationen für die Operation waren: wachsendes Myom (n = 12), Unfruchtbarkeit (n = 41) und abnorme Blutungen (n = 1).

Die Patientinnen wurden einmal im Monat nachuntersucht, wie es bei einer normalen Schwangerschaft üblich ist. Sie wurden in der 20. und 32. Schwangerschaftswoche routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen unterzogen. Für jede Schwangerschaft wurden folgende Daten erhoben: ob es sich um eine spontane oder eine eingeleitete Schwangerschaft handelte; die Zeitspanne zwischen Operation und Schwangerschaft; Schwangerschaftskomplikationen; Art der Entbindung; Gestationsalter bei der Entbindung; Geburtsgewicht der Neugeborenen.

Tabelle I fasst die Art, Größe und Anzahl der entfernten Myome bei den Patientinnen zusammen, die schwanger wurden. In vier Fällen wurde die Gebärmutterhöhle betreten: Dies wurde durch das Auftauchen der Uterusmobilisierungssonde (zwei Fälle) oder durch das Auffinden von Endometrium in der Tiefe des Einschnitts nachgewiesen. Nur in einem Fall war das Myom submukös. Eine operative Hysteroskopie wurde nicht als sinnvoll erachtet, da nur ein Drittel des Myoms in die Gebärmutterhöhle ragte. Bei 26 Patientinnen wurden während der Myomektomie andere Pathologien korrigiert: Endometriose (n = 9), Ovarialzysten (n = 6), ektopische Schwangerschaft (n = 2), Appendektomie (n = 2) und Adesiolyse (n = 8). Es traten keine Komplikationen auf, und eine laparotomische Konversion war nie erforderlich. Die mittlere Operationszeit betrug 105 Minuten (Bereich 60-130). Mit Ausnahme der beiden Patienten, bei denen eine Appendektomie durchgeführt wurde, konnten alle Patienten am Tag nach der Operation entlassen werden. Bei den Patientinnen, die sich zum ersten Mal einem Kaiserschnitt unterzogen, wurde das Becken auf Verwachsungen im Bereich der Uterusnarbe untersucht.

Alle Patientinnen gaben eine informierte Einwilligung, die auch die Möglichkeit einer Laparo-Konversion einschloss. Die Behandlungs- und Datenerhebungsmethoden entsprachen denen, die wir in unserer klinischen Praxis üblicherweise anwenden, so dass keine Genehmigung des Prüfungsausschusses erforderlich war. Informationen über das Schwangerschaftsergebnis wurden von den Patientinnen direkt bei den routinemäßigen Nachuntersuchungen, von den Geburtshelfern, die die Schwangerschaft betreuten, oder durch jährliche telefonische Kontaktaufnahme mit den Patientinnen erhoben.

Ergebnisse

Unter den 202 Patientinnen, die sich einer laparoskopischen Myomektomie unterzogen, gingen 10 (5 %) zur Nachuntersuchung verloren.

Bei 54 Patientinnen wurden insgesamt 65 Schwangerschaften erzielt. Es kam zu keiner Uterusruptur. Einundzwanzig der 65 Schwangerschaften folgten auf ein IVF-Verfahren. Neun Patientinnen wurden zweimal und eine Patientin dreimal schwanger. Das Zeitintervall zwischen der Operation und der ersten Schwangerschaft lag zwischen 1 und 26 Monaten (Mittelwert 9). Es traten vier Mehrlingsschwangerschaften auf: eine Drillingsschwangerschaft und drei Paar Zwillinge. Bei acht Schwangerschaften kam es im ersten Trimester zu einer Fehlgeburt und bei einer weiteren zu einer interstitiellen Schwangerschaft, die eine laparotomische Entfernung des Schwangerschaftssacks erforderte. Von den übrigen 57 Schwangerschaften verliefen 51 (91 %) ereignislos. In zwei Fällen wurde in der 16. Woche eine Cerclage durchgeführt. In zwei Fällen entwickelte sich ein schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck. Zwei Schwangerschaften endeten mit vorzeitigen Wehen (in der 26. und 36. Woche). Ein elektiver Kaiserschnitt wurde in 45 Fällen (45/56, 80 %) durchgeführt. Die Indikationen waren: vorheriger Kaiserschnitt (n = 8), Steißlage bei Primipara (n = 2), fetale Notlage (n = 1), schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck (n = 2), Mehrlingsschwangerschaft (n = 4), vorzeitiger Blasensprung (n = 4). In den übrigen 24 Fällen wurde der Kaiserschnitt aufgrund einer vorangegangenen Myomektomie und/oder Unfruchtbarkeit beschlossen.

Das durchschnittliche Geburtsgewicht betrug 3192 g (640-4595). In drei Fällen war der Fötus makrosomisch (>4500 g). Keines der Neugeborenen war klein für das Gestationsalter. Bei den 37 Patientinnen, die sich einem ersten Kaiserschnitt unterzogen, wurde nur eine Adhäsion an der Stelle der Myomektomie gefunden.

Diskussion

Die Myomektomie ist ein anspruchsvoller Eingriff, da es sich um die Rekonstruktion eines Organs handelt, das, wie in der Schwangerschaft, bemerkenswerte strukturelle Veränderungen erfahren kann. Die Literatur dokumentiert eine normale Reproduktionsleistung der Gebärmutter nach laparotomischer Myomektomie (Davids, 1952; Loeffler und Noble, 1970; Sudik et al., 1996; Li et al., 1999). Eine Uterusruptur nach Laparotomie ist ein seltenes Ereignis und wird im Allgemeinen nur in Einzelfallberichten oder in kleinen Serien berichtet (Garnet, 1964; Palerme und Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

Unseres Wissens ist dies eine der größten Serien von Schwangerschaften, die nach laparoskopischer Myomektomie nachverfolgt wurden.

Bei unseren Patientinnen kam es zu keiner Uterusruptur während der Schwangerschaft. Dies kann nicht auf die hohe Inzidenz (80%) von Kaiserschnitten zurückgeführt werden, da alle beschriebenen Fälle von Uterusruptur bei schwangeren Patientinnen nach laparoskopischer Myomektomie (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al, 1996; Arcangeli und Pasquarette, 1997; Pelosi III und Pelosi, 1997) traten früh im dritten Trimester auf (28-36 Schwangerschaftswochen), während in unserer Serie alle Patientinnen nach 36 Wochen entbunden wurden.

Eine mögliche Ursache für eine Uterusruptur nach laparoskopischer Myomektomie ist die breite Anwendung der Elektrochirurgie, die zu einer schlechten Vaskularisierung und Gewebsnekrose führen kann, was sich negativ auf die Narbenfestigkeit auswirkt (Elkins et al, 1987; Nezhat et al., 1996). Bei fünf der sechs gemeldeten Uterusrupturen wurde die Elektrochirurgie zur Entfernung des Myoms und zur Blutstillung eingesetzt. In einem Fall riss die Gebärmutter in der 26. Woche nach der laparoskopischen Myolyse eines 3 cm großen intramuralen Myoms (Arcangeli und Pasquarette, 1997). Die Myolyse ist eine endoskopische Technik, bei der der Tumor mit Hilfe von bipolaren Sonden, die in das Myom eingeführt werden, koaguliert wird. In dem berichteten Fall wurde die Gebärmutterwunde nicht genäht. Der bei der Laparotomie festgestellte große Defekt der Gebärmutter könnte auf die für die Technik charakteristische große thermische Schädigung und den fehlenden Gebärmutterverschluss zurückzuführen sein. Wie bereits beschrieben (Seinera et al., 1997), verwenden wir niemals Radiofrequenzen, um während oder nach der Spaltung des Myoms eine Blutstillung zu erreichen. Die Hämostase wird nur durch die anfängliche Injektion eines Vasokonstriktors und das Nähen erreicht.

Es wurde spekuliert, dass die Hämatombildung und/oder die Nahttechnik das Auftreten der Komplikation beeinflussen könnten (Nezhat et al., 1996). In den beschriebenen Fällen einer Uterusruptur werden jedoch keine Hinweise auf diese Aspekte gegeben.

Ein Hämatom kann die Uteruswand durch fibröse Heilung brüchig machen (Dubuisson et al., 1995). In einer Serie von 30 Fällen, die postoperativ per Ultraschall überwacht wurden, fanden wir keine Hämatome, wie zuvor berichtet (Seinera et al., 1999).

Was die Naht betrifft, so besteht das Problem in der korrekten Wiederannäherung der Schnittränder. Diese Vorsichtsmaßnahme ist notwendig, um die Wahrscheinlichkeit einer Heilung durch eine sekundäre Reparatur zu vermindern. Einige Autoren (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) stellten fest, dass die Myometriumwunde durch die Regeneration der Muskelfasern heilt, während Narben nur in Fällen der Heilung durch sekundäre Reparatur auftreten. Da sich die glatte Muskulatur nur sehr schlecht regeneriert, ist es möglich, dass das Bindegewebe in erster Linie für den Ersatz und die Verbindung der beschädigten Muskelfasern verantwortlich ist (Wojdecki und Grynsztajn, 1970). Unsere Naht ist serosal und daher sind die Ränder der Gebärmutterwunde immer invertiert. In einem Tiermodell wurden verschiedene Techniken des Uterusverschlusses hinsichtlich der histologischen Heilungsreaktion bewertet (Dunnihoo et al., 1989). Interessant sind die Unterschiede zwischen invertierten und evertierten Nahttechniken. In der letztgenannten Gruppe waren bei 28,6 % der Inzisionen oberflächlich Endometriumdrüsen vorhanden, während bei keiner der durch Inversion verschlossenen Inzisionen Endometriumdrüsen zu finden waren. Endometriumdrüsen in der Uterusnarbe könnten die Wand bei einer späteren Schwangerschaft brüchig machen. Auch wenn bei der Extrapolation solcher Ergebnisse auf den Menschen Vorsicht geboten ist, würde diese Tatsache die Notwendigkeit nahelegen, die Gebärmutterwunde durch Umkehrung der Myometriumränder zu nähen.

Weitere Gründe für den ereignislosen Verlauf bei unseren Patientinnen könnten darin liegen, dass die Gebärmutterhöhle während der Myomektomie nur selten geöffnet wurde (4/65, 6 %) und dass zwischen der Operation und der Schwangerschaft durchschnittlich 9 Monate lagen. Ein kurzes Zeitintervall könnte ein Risikofaktor für die unvollständige Heilung der Uterusnarbe sein, aber es gibt keine Daten, die diese Hypothese stützen.

Natürlich könnten unsere Ergebnisse ein Zufallsbefund sein. Wir wissen, dass das Risiko einer Uterusruptur bei Wehen nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt gering ist (0,3-2,2 %) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Wenn die Inzidenz der Uterusruptur während der Schwangerschaft nach laparoskopischer Myomektomie in der gleichen Größenordnung oder sogar etwas höher liegt, könnte der Grund, warum wir keinen Fall von Ruptur gefunden haben, in der geringen Größe unserer Stichprobe liegen. Außerdem könnten unsere Kriterien für die Auswahl der Patientinnen dazu beigetragen haben, dass keine Ruptur auftrat, da wir die Patientinnen mit großen und zahlreichen Myomen ausgeschlossen haben, bei denen die Gebärmutter eine breitere Myometriumwunde aufweist.

Die Mehrheit der Frauen in unserer Serie hatte einen Kaiserschnitt (80 %). Diese Zahl könnte durch die hohe Inzidenz von Schwangerschaften nach einem IVF-Verfahren (37 %) beeinflusst sein. Eine vorangegangene Myomektomie und/oder Unfruchtbarkeit waren Indikationen für fast die Hälfte der durchgeführten elektiven Kaiserschnitte (24/45). Dies sind keine absoluten Indikationen für den abdominalen Weg. Die Befürchtungen sowohl der Patientinnen als auch ihrer Gynäkologen könnten jedoch eine entscheidendere Rolle spielen als tatsächliche pathologische Indikationen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unsere Daten zwar beruhigend zu sein scheinen, dass jedoch weitere Studien erforderlich sind, um zuverlässige Informationen über die Risikofaktoren und die Häufigkeit der Uterusruptur zu erhalten, die es ermöglichen, Frauen, die eine künftige Schwangerschaft planen, chirurgisch zu beraten. Wir schlagen außerdem vor, dass bei der Veröffentlichung der Follow-up-Berichte eine äußerst genaue Beschreibung der laparoskopischen Technik erfolgen sollte.