Die Ärmsten nehmen Gesundheitsdienste oft weniger in Anspruch als ihre wohlhabenderen Mitmenschen, selbst wenn diese Dienste kostenlos und weithin verfügbar sind. Einem Regierungsprojekt in Mexiko ist es gelungen, das Gleichgewicht wiederherzustellen.
Es ist ein heißer Sommertag in Huimilpan, einem Dorf im Bundesstaat Querétaro, ein paar Stunden nordwestlich von Mexiko-Stadt. Etwa 100 Menschen, überwiegend Frauen, haben sich unter einem Baum vor einem Gemeindezentrum versammelt, um Dr. Veronica Romero zuzuhören, die über Geburtskomplikationen, Warnzeichen für postnatale Infektionen und die Bedeutung der postpartalen Depression spricht. Ihr Vortrag ist mit Zeichnungen von Frauen in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft und der Geburt illustriert.
Dieser Vortrag ist Teil des Oportunidades-Programms, das darauf abzielt, das Leben der ärmsten Menschen – die von weniger als 1 US-Dollar pro Tag leben – zumindest ein wenig zu verbessern, indem es Gesundheitsdienste, Ernährungs- und Bildungsanreize bietet. Es ist eines der Programme für bedingte Geldtransfers (CCT), die darauf abzielen, den Kreislauf der Armut zu durchbrechen und das Leben armer Menschen zu verbessern, indem sie Familien Anreize bieten, in die Entwicklung und Gesundheit ihrer Kinder zu investieren.
Etwa fünf Millionen Familien oder 25 Millionen Menschen – ein Viertel der mexikanischen Bevölkerung – nehmen derzeit daran teil. Als Gegenleistung für die Teilnahme an Gesundheits-, Ernährungs- und Bildungsprogrammen erhält jede Familie eine monatliche Zahlung, kostenlose oder preisgünstige medizinische Leistungen und Stipendien. Ähnliche Programme gibt es auch in Mittel- und Südamerika, wie z. B. das Red de Protección Social in Nicaragua, das sich an arme ländliche Haushalte richtet.
Romeros Gesundheitsvortrag enthält Informationen, die viele Menschen in Europa und den Vereinigten Staaten von Amerika in der Schule lernen oder von ihren Ärzten in privaten Sprechstunden hören. Aber die meisten dieser Frauen hatten bisher nur wenig Bildung oder Zugang zu Gesundheitsdiensten und hören das Material zum ersten Mal, obwohl viele von ihnen bereits Babys auf ihren Hüften balancieren. Bei den monatlichen Vorträgen, den Platicas, erhalten die Teilnehmerinnen grundlegende Informationen über gesunde Ernährung und Tuberkulose sowie über reproduktive Gesundheit, häusliche Gewalt und Familienplanung.
Nicht nur die Informationen sind neu, sondern auch die Idee, sie zu erhalten und anzuwenden. “Sie sind es nicht gewohnt, Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen”, sagt Romero und unterstreicht ein Ziel des Programms: Frauen und Mädchen zu stärken, indem sie ermutigt werden, Geldtransfers im Haushalt zu verwalten und die Bildung von Mädchen durch Stipendien zu fördern.
Die öffentliche Gesundheit ist neben der Ernährung und der Bildung eine der drei Komponenten von Oportunidades. Auf der Grundlage einer Philosophie der “Mitverantwortung” bekämpft das Programm die Ursachen der Armut, indem es die Familien dazu ermutigt, ihre Kinder in der Schule zu halten, für eine angemessene Ernährung zu sorgen und Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Da sich das Programm auf Frauen konzentriert, erreicht es diejenigen, die in der Regel die Entscheidungen für die gesamte Familie in Bezug auf Gesundheit, Ernährung und Bildung treffen.
Eine schwangere Frau, die an den monatlichen Vorträgen teilnimmt, erhält kostenlose Geburtshilfe. Eine der Bedingungen für die Teilnahme an dem Programm ist, dass sie fünf Schwangerschaftsberatungen und zwei zahnärztliche Untersuchungen zur Feststellung schwangerschaftsbedingter Infektionen wahrnehmen und vollständig geimpft sein muss. Die Teilnehmerinnen erhalten kostenlose Schwangerenvorsorge, wenn sie sich innerhalb der ersten drei Monate der Schwangerschaft melden. Schwangere und stillende Frauen und ihre Kinder erhalten Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel.
Das Programm Oportunidades hat 25 Millionen Menschen in 86 091 Gemeinden erreicht, die meisten davon in ländlichen Gebieten. Das Programm wurde ursprünglich 1997 unter dem Namen Progresa ins Leben gerufen, wurde aber nach dem Amtsantritt von Vicente Fox als Präsident im Jahr 2000 in Oportunidades umbenannt. Seitdem wurde es auf städtische Gebiete ausgeweitet. Oportunidades hat sich zum größten Programm im Bundeshaushalt entwickelt und ist nach Angaben von Programmverantwortlichen von 9 Milliarden Pesos (0,82 Milliarden US-Dollar) im Jahr 2000 auf 33 Milliarden Pesos (2,99 Milliarden US-Dollar) im Jahr 2006 angewachsen. Es wird teilweise durch Darlehen der Weltbank und der Interamerikanischen Entwicklungsbank (IADB) finanziert.
Beamte von Oportunidades sagen, das Programm erkenne die Tatsache an, dass Armut nicht nur durch einen Mangel an Einkommen oder menschlicher Entwicklung verursacht wird, sondern auch durch die Unfähigkeit, den Kreislauf von Armut und Krankheit zu durchbrechen, und durch das Fehlen einer Stimme in der Gesellschaft gekennzeichnet ist.
Was im Bereich der öffentlichen Gesundheit funktioniert, so Rogelio Hermosillo-Gomez, Leiter des Programms für das Land, ist “die Änderung der Beziehung zu den Gesundheitsdiensten”, damit sie an der Erhaltung ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens teilhaben.
Ein weiterer wichtiger Bestandteil, so Sergio Vasquez, der Oportunidades im Bundesstaat Querétaro leitet, ist die Konzentration auf die Frauen. Obwohl die Frau im Rahmen von Oportunidades als Haushaltsvorstand betrachtet wird, vernachlässigt sie oft ihre eigene Gesundheit, Ernährung und Bildung, so dass das Programm sie in diesen Bereichen unterstützt, damit sie ihrerseits ihre Familie unterstützen kann.
Oportunidades führt seinen Erfolg auf einen schrittweisen Ansatz zurück – das Programm wurde schrittweise ausgeweitet, wobei 2001 Gemeinden mit weniger als 50 000 Einwohnern und 2002 Städte mit bis zu einer Million Einwohnern einbezogen wurden. 2004 wurde das Programm dann in Großstädten mit einer Million oder mehr Einwohnern eingeführt, einschließlich der 22-Millionen-Einwohner-Hauptstadt Mexiko-Stadt.
Die Klinik in Huimilpan ist ein typisches Beispiel dafür, wie das Programm funktioniert. Die Klinik versorgt vier Gemeinden. Die abgelegenen Städte werden einmal pro Woche an einem bestimmten Tag besucht. In Notfällen kommen die Menschen nach Huimilpan. Anstatt neue Einrichtungen zu bauen, stockt Oportunidades das Personal in den bestehenden Kliniken auf.
Romero wohnt in einem kleinen Zimmer in der Klinik. Sie teilt sich ihre winzige Küche mit den Akten der 417 Familien, die von der Klinik betreut werden. An zwei Wochenenden im Monat fährt sie nach Hause. Das Jahr, das sie dort verbringt, ist Teil eines Sozialdienstes, den sie absolvieren muss, um ihr Medizinstudium abzuschließen.
Das Programm zielt darauf ab, arme Menschen zu unterstützen, damit ihr Leben nicht aus den Fugen gerät, wenn sie von einer Krankheit betroffen sind. Der Gedanke ist, dass die Teilnehmer bessere Chancen auf einen Arbeitsplatz haben, wenn es Arbeit gibt. Ein weiterer zentraler Punkt des Programms ist es, die Kinder in der Schule zu halten und den Menschen beizubringen, wie sie Verantwortung für ihre eigene Entwicklung übernehmen können. Oportunidades führt das Konzept der “Mitverantwortung” bei Menschen ein, die selten daran denken, zum Arzt zu gehen, oder warten, bis es zu spät ist.
Warum warten die Menschen so lange, bevor sie zum Arzt gehen? Ein Grund ist, dass die Menschen früher für Gesundheitsleistungen Gebühren oder Zuzahlungen leisten mussten, die im Verhältnis zu ihrem geringen Einkommen sehr hoch sein konnten, was zu einer “finanziellen Katastrophe” für Einzelpersonen und Haushalte führte. Solche hohen Ausgaben sind besonders schädlich, wenn sich der Gesundheitszustand eines Familienmitglieds wirklich verschlechtert hat, und führen oft dazu, dass die Haushalte bei anderen lebensnotwendigen Dingen wie Lebensmitteln oder der Ausbildung ihrer Kinder Abstriche machen.
Diese Situation ist in der ganzen Welt verbreitet. Die WHO schätzt, dass jedes Jahr mehr als 150 Millionen Menschen – in 44 Millionen Haushalten – in eine finanzielle Katastrophe geraten, weil sie für Gesundheitsdienste bezahlen müssen.
Anstatt zu warten, bis sich eine akute Situation entwickelt, können Familien, die an Oporttunidades teilnehmen, zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen gehen und beginnen, den Unterschied zu erkennen.
Eine Studie des mexikanischen Nationalen Instituts für öffentliche Gesundheit aus dem Jahr 2004 ergab, dass die Zahl der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen bei Oportunidades-Familien in ländlichen Gebieten um 35 % und in städtischen Gebieten um 20 % zunahm. Nach Angaben des Programms Oportunidades/Progresa sank die Zahl der Krankheitstage bei Kindern unter fünf Jahren und Menschen zwischen 16 und 49 Jahren in den 1998 und 2000 einbezogenen Gemeinden um 20 %.
“Wir werden nicht mehr so krank wie früher”, sagt Maria de la Luz, eine der Begünstigten von Oportunidades. “Wir werden so gut wie nie krank.”
Um an dem Programm teilnehmen zu können, müssen die Haushaltsvorstände mit ihren Kindern und für sich selbst zu regelmäßigen Sprechstunden kommen und die monatlichen Vorträge besuchen. Seit dem Start hat Oportunidades sein Angebot um Menschen über 60 Jahre erweitert, für die es schwieriger ist, Arbeit zu finden und die anfälliger für Krankheiten sind.
Vor dem Start des Programms Oportunidades/Progresa im Jahr 1997 wurden nach Angaben der mexikanischen Regierung 18,6 % der mexikanischen Haushalte als extrem arm eingestuft. Im Jahr 2002 lag diese Zahl bei 15,8 %. Im ärmsten Bundesstaat Mexikos, Chiapas, sind 70 % der Bevölkerung Nutznießer von Oportunidades; in Oaxaca beträgt der Anteil 61,2 % und in Guerrero 51,3 %.
Die IADB kam bei einer Evaluierung im vergangenen Jahr zu ähnlichen Ergebnissen.
Die Ergebnisse in Mexiko und anderen Ländern haben den CCT-Programmen viel Lob eingebracht. Nancy Birdsall, Präsidentin des Center for Global Development, bezeichnete sie als eine der bedeutendsten Innovationen zur Förderung der sozialen Entwicklung der letzten Jahre. “Ich denke, diese Programme sind so nah an einer magischen Kugel in der Entwicklung, wie man nur kommen kann”, sagte Birdsall im Januar 2004 der New York Times.
Dies liegt daran, dass CCT-Programme die Effizienz von Sozialprogrammen verbessern und gleichzeitig die Gerechtigkeit erhöhen können.
Dennoch ist das Programm nicht ohne Mängel. Hermosillo-Gomez räumt ein, dass das größte Problem von Oportunidades die Überfüllung der Kliniken während der Sprechstunden ist, wenn sie mit Patienten überfüllt sind, die auf einen Arztbesuch warten. Und Romero würde es begrüßen, wenn die derzeit verfügbaren Dienstleistungen und Medikamente zu einem geringen Preis in Anspruch genommen werden könnten, um die Menschen zu ermutigen, sie mehr zu nutzen. Vasquez meint, dass ein jährlicher Wechsel der Ärzte schlecht für die Kontinuität ist.
Dennoch haben sich Politiker aller Couleur für das Programm ausgesprochen. Zwar sind die Wahlergebnisse vom 2. Juli angefochten worden, und eine Entscheidung darüber, ob eine Neuauszählung der Stimmen angeordnet wird, wird erst im September fallen, aber sicher ist, dass sowohl Felipe Calderón, der Kandidat der regierenden Partei der Nationalen Aktion, der die Wahl mit knapper Mehrheit gewonnen hat, als auch Andrés Manuel López Obrador von der linksgerichteten Partei der Demokratischen Revolution zugesagt haben, Oportunidades fortzuführen.
Theresa Braine, Mexiko-Stadt.