Chronische Gesundheitsprobleme
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Der erfolgreiche Abschluss der aktiven Behandlung ist ein wichtiger Meilenstein für jeden, der mit Krebs gelebt hat. Die Krebsfreiheit bringt jedoch nicht immer den Seelenfrieden mit sich, den die Patienten vielleicht erwarten.
Neben den körperlichen Überbleibseln der Behandlung haben Krebsüberlebende oft weiterhin mit Angst und Depression zu kämpfen. In einigen Fällen können sich diese Gefühle nach der Behandlung sogar noch verstärken.
“Wir wissen aus Untersuchungen, die an Menschen durchgeführt wurden, die in die Zeit nach der Krebsbehandlung wechseln, dass sie sich ‘fallen gelassen’ fühlen”, sagte Catherine Alfano, PhD, Vizepräsidentin für Krebsmanagement und Forschung am Northwell Health Cancer Institute, in einem Interview mit Healio. “Sie haben während der Krebsbehandlung so viel Unterstützung erfahren. Sie hatten ihren Onkologen und die onkologische Schwester und alle, die sich um sie kümmerten. Sie hatten Freunde und Familie, die sich um sie scharten. Das alles fällt weg, wenn die onkologische Behandlung abgeschlossen ist. Man sagt ihnen im Grunde: ‘OK, wir haben deinen Krebs behandelt, jetzt geh und lebe dein Leben.'”
Alfano vertrat die Ansicht, dass der logische Weg zur Bewältigung von Angstzuständen und Depressionen bei Krebsüberlebenden darin besteht, das Problem während der Krebsbehandlung zu erkennen und anzugehen.
“Wir müssen Patienten identifizieren, die während ihrer onkologischen Behandlung unter klinisch bedeutsamen Ängsten und Depressionen leiden, und ihnen dann helfen, Zugang zur Behandlung zu finden, damit sich diese nicht in der Phase nach der Krebsbehandlung fortsetzen”, sagte sie.
Ungerechte Erwartungen
Auch wenn es nicht möglich ist, ihre Prävalenz genau zu quantifizieren, scheinen Angst und Depression unter Krebsüberlebenden weit verbreitet zu sein, so Errol J. Philip, PhD, Direktor von Precision Health California.
“Studien deuten darauf hin, dass mehr als 20 % der Überlebenden Symptome haben, die von einer medizinischen Fachkraft behandelt werden sollten, und viele weitere haben subklinische Symptome oder Angstzustände”, so Philip gegenüber Healio. “Während solche Symptome an sich mit erheblichem Leid für die Überlebenden verbunden sind, können sie auch die Fähigkeit beeinträchtigen, sich in Verhaltensweisen zu engagieren, von denen wir wissen, dass sie die langfristigen Krankheitsresultate verbessern können.”
Zum Beispiel, so Philip, können Symptome von Depression und Angst die Einhaltung der Krankheitsnachsorge und -überwachung gefährden, das Engagement für Sport und gesunde Ernährung beeinträchtigen und die Fähigkeit der Überlebenden beeinträchtigen, mit Familienmitgliedern und Freunden in Kontakt zu treten oder professionelle Hilfe zu suchen.
“Der Übergang zur Survivorship kann für die Patienten eine schwierige Zeit sein, die oft durch weniger Arztbesuche und weniger direkte Unterstützung durch ihr medizinisches Team gekennzeichnet ist, aber auch durch die Erwartung der Patienten und ihrer Familien, dass sie feiern oder erleichtert sein sollten und nun bereit sind, in ihre beruflichen und persönlichen Rollen aus der Zeit vor der Krebserkrankung zurückzukehren”, sagte Philip. “Diese Erwartungen können die Überlebenden unter Druck setzen und manchmal bestehende Symptome von Depression und Angst verschlimmern.”
Selbst Kliniker verstehen den Übergang von der Behandlung zur Überlebenszeit aus der Sicht der Patienten möglicherweise nicht ganz. Laut Leslie Blackhall, MD, Abteilungsleiterin für Palliativmedizin an der Universität von Virginia, neigen Ärzte dazu, eine erfolgreiche Behandlung als einen Sieg zu betrachten, da sie die Alternative gesehen haben.
“Onkologen – und Ärzte im Allgemeinen – wissen, was passieren kann, wenn jemand seinen Krebs nicht rechtzeitig behandelt bekommt”, sagte Blackhall in einem Interview mit Healio. “Wenn wir also einen Patienten einen Monat nach der Behandlung sehen und er keine Anzeichen eines Tumors hat, ist das großartig. Der Patient ist jedoch ein ganz anderer Mensch als vor der Behandlung. Wir vergleichen sie mit dem, was wir für den schlimmsten Fall halten, und sie vergleichen sich mit dem, was sie einmal waren. Was für uns als Genesung gilt und was für sie als Genesung gilt, ist sehr unterschiedlich.”
Lücken in der Versorgung, Screening
Obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass die Behandlung von Depressionen die Ergebnisse von Krebserkrankungen verbessern kann, sind die Daten zu diesem Zusammenhang nicht konsistent. Eine 2018 in Lancet Psychiatry veröffentlichte Studie zeigte, dass die Behandlung von Depressionen keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben der Teilnehmer an den Studien SMaRT Oncology-2 und 3 hatte (Mulick et al.).
“Es ist paradox, dass Depressionen und andere signifikante psychische Komplikationen mit schlechteren Krebsergebnissen nach einer Krebsdiagnose verbunden sind, aber Studien haben sich bisher schwer getan, einen Überlebensvorteil zu zeigen, wenn Depressionen behandelt werden”, sagte Alex J. Mitchell, MD, von den University Hospitals of Leicester und der University of Leicester, und Autor eines verwandten Editorials, in einem Interview mit Healio.
“Eine plausible Erklärung ist, dass Patienten mit Depressionen, Angstzuständen, Demenz und Schizophrenie nach ihrer Diagnose eine schlechtere Krebsversorgung erhalten und dass die Bevölkerung vor ihrer Diagnose weniger häufig auf Krebs untersucht wird. Beides hat sich in einer Vielzahl von Studien bestätigt. Aber warum gibt es überhaupt eine Lücke in der medizinischen Versorgung und in der Vorsorgeuntersuchung?”
Mitchell sagte, diese Lücke könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Patienten nur selten zu Verfahren oder Vorsorgeuntersuchungen gerufen werden. Er betonte, dass wirksamere Mittel benötigt werden, um diese Patienten zu erreichen, damit eine qualitativ hochwertige Nachsorge und optimale Krebsergebnisse gewährleistet werden können.
Mitchell fügte hinzu, dass die Überzeugung einiger Ärzte, dass Menschen mit psychischen Problemen nicht gleich behandelt werden können, zu der Versorgungslücke bei diesen Patienten beitragen kann.
“Es wurde beispielsweise berichtet, dass eine negative Einstellung von Allgemeinärzten gegenüber Krebsvorsorgeuntersuchungen bei Menschen mit psychischen Erkrankungen mit einer um 20 % erhöhten Wahrscheinlichkeit verbunden ist, dass Patienten auf Krebsvorsorgeuntersuchungen verzichten”, sagte er.
Mitchell sagte, es sei zwar nicht erwiesen, dass Depressionsbehandlungen den Überlebensverlauf von Krebspatienten überzeugend verändern, aber die Stichprobengröße der bisherigen Studien sei zu gering und die Behandlungen zu kurz, um dies schlüssig zu belegen. Er sagte, die Studie von Mulick und Kollegen zeige einen kleinen Effekt (eine Verringerung des Sterberisikos um 7 % für jeden Punkt auf dem Depressionsscore), der jedoch statistisch nicht signifikant sei.
Außerdem scheinen die Krebsergebnisse bei depressiven Patienten je nach Krebsart und -ort sowie nach Patientenmerkmalen und der Art der angebotenen Depressionsbehandlung zu variieren, sagte Mitchell.
“Shoval und Kollegen fanden kürzlich eine niedrigere Sterblichkeitsrate nach einer Krebserkrankung, aber nur bei denjenigen, die ihre Medikamente gut bzw. schlecht einhielten”, so Mitchell. “Depressionen hatten eine schlechtere Auswirkung auf die Sterblichkeit bei männlichen Patienten und keine Auswirkung. Was das Wohlbefinden anbelangt, so hat die Behandlung von Depressionen einen großen Einfluss auf die Lebensqualität, wenn sie frühzeitig und mit einer evidenzbasierten Behandlung begonnen wird, die für den Patienten akzeptabel ist.”
Mitchell sagte, dass nur 40 % der Krebspatienten, die an Depressionen leiden, Angebote für psychologische Hilfe annehmen. Außerdem würden einige Krebszentren weiterhin ungeeignete Behandlungsoptionen anbieten.
“Zum Beispiel scheint die sehr einfache IAPT-Beratung, die in Großbritannien sehr beliebt ist, Hier ist ein spezialisierter psychoonkologischer Dienst erforderlich, um die Bedürfnisse der Patienten mit einer geeigneten Behandlungsoption in Einklang zu bringen”, sagte er und bezog sich dabei auf die Ergebnisse von Serfaty und Kollegen, die im British Journal of Psychiatry veröffentlicht wurden.
Trotz des insgesamt fehlenden signifikanten Zusammenhangs zwischen Depressionen und Krebserkrankungen sagte Mitchell, dass die Behandlung von Depressionen langfristige Überlebensvorteile für Krebsüberlebende haben könnte.
“Die Behandlung von Depressionen könnte sich positiv auf die Langzeitmortalität nach einer Krebserkrankung auswirken, da mehr als die Hälfte der Überlebenden ihr Krebsrisiko vollständig überlebt”, sagte Mitchell. “Ko und Kollegen fanden heraus, dass Depressionen zwar die krebsbedingte Sterblichkeit in den ersten fünf Jahren des Überlebens negativ beeinflussen, dass sie aber auch einen großen Einfluss auf nicht krebsbedingte Todesursachen nach fünf Jahren haben.
Leben mit Stigmatisierung
Obwohl Überlebende aller Krebsarten Depressionen und Angstzustände erleben, sind diese Zustände bei bestimmten Krebsarten besonders häufig anzutreffen.
“Historisch gesehen haben alle Krebsarten die höchsten Raten an Angstzuständen und depressiven Symptomen, wobei sie gelegentlich in dieser Hinsicht ‘gleichziehen'”, sagte Dr. Barbara L. Andersen, Professorin für Psychologie an der Ohio State University, in einem Interview mit Healio. “
Andersen fügte hinzu, dass die Suizidrate bei Krebspatienten zwar insgesamt relativ niedrig ist, dass aber Lungenkrebspatienten nachweislich die höchste Suizidrate aufweisen. Sie erörterte mögliche Gründe für die historisch hohen Raten von depressiven Symptomen und Angstzuständen bei Patienten mit Lungenkrebs.
“Es wurde sicherlich immer auf die Tatsache zurückgeführt, dass die ‘allgemeine Überlieferung’, die oft zutraf, darin bestand, dass es sich um eine tödliche Krankheit handelte”, sagte Anderson. “Für 70 % der Menschen war es eine tödliche Krankheit, die sehr schnell fortschritt.”
Außerdem kann der Zusammenhang zwischen Lungenkrebs und Nikotinkonsum – der laut Andersen in etwa 90 % der Fälle ein ausschlaggebender Faktor ist – dazu führen, dass sich diese Patienten für ihre Krankheit verantwortlich fühlen.
“Es gibt neuere Literatur über die Stigmatisierung von Lungenkrebs, die auf die allgemeine Auffassung hindeutet, dass der Patient nicht an Lungenkrebs erkrankt wäre, wenn er nicht geraucht hätte”, so Andersen. “Es gibt also diesen Faktor; Patienten können sich verantwortlich fühlen. Es ist jedoch auch wichtig zu wissen, dass Schuldgefühle ein depressives Symptom sind.”
Auf diese Weise betrachtet, so Andersen, ist es nicht immer klar, ob die Schuldgefühle spezifisch für die Rauchgewohnheit sind oder Teil einer allgemeineren Konstellation von depressiven Symptomen sind.
“Genauso wie eine depressive Person sich hoffnungslos fühlen kann und eine chronisch schlechte Stimmung, geringe Motivation, Schlaf- oder Appetitprobleme hat, kann sie auch Schuldgefühle als ein Symptom erleben”, so Andersen. “Sie könnten sich schuldig fühlen, wie sie heute Morgen mit ihren Kindern umgegangen sind oder über alle möglichen Dinge in ihrem Leben. Wenn sie depressiv werden, können sie Schuldgefühle haben, und dann kann die Rauchgewohnheit zum Mittelpunkt dieser Schuldgefühle werden.”
Entzündungsprozesse, die bei Lungenkrebs eine Rolle spielen, können auch bei Depressionen bei diesen Patienten eine Rolle spielen, so Andersen.
“Lungenkrebs ist das Produkt eines gestörten Immunsystems, und das geht mit Entzündungen einher. Der Prozess der Entzündung und der entzündlichen Zytokine ist auch bei Depressionen vorhanden. Es kann also gut sein, dass eine gleichzeitige Entzündung die Krankheit vorantreibt, aber auch die Emotionen antreibt.”
Dies wirft die Frage auf, ob die Aufrechterhaltung eines Entzündungszustandes aufgrund einer Depression einen Patienten mit Lungenkrebs möglicherweise einem Risiko für ein schlechteres Ergebnis oder ein Wiederauftreten des Krebses aussetzt. Andersen sagte, die kurze Antwort auf diese Frage sei “ja”, und erläuterte eine randomisierte Studie, die sie 2008 mit Patientinnen mit Brustkrebs durchgeführt hat.
Die Studie untersuchte 227 Frauen, die sich einer chirurgischen Behandlung für regionalen Brustkrebs unterzogen. Die Hälfte der Frauen nahm an einer von einem Psychologen geleiteten Intervention teil, bei der in kleinen Gruppen Strategien zum Stressabbau, zur Verbesserung der Stimmung, zur Änderung des Gesundheitsverhaltens und zur Einhaltung der Krebsbehandlung besprochen wurden. Die andere Hälfte wurde in eine reine Beurteilungsgruppe eingeteilt.
Andersen und Kollegen fanden heraus, dass nach 11 Jahren Nachbeobachtung die Frauen in der Interventionsgruppe ein geringeres Risiko für ein Wiederauftreten von Brustkrebs (HR = 0,55; P = .034) und für die Brustkrebssterblichkeit (HR = 0,44; P = .016) hatten als die Frauen in der reinen Beurteilungsgruppe.
“Ich konnte den Überlebenseffekt in sehen”, sagte Andersen. “Ich kann mir nicht vorstellen, wie groß der Effekt bei … sein würde.”
Andersen sprach die Angst vor einem Rückfall an, die bei Überlebenden von Lungenkrebs häufig auftritt. Sie fügte jedoch hinzu, dass die Angst vor einem Rezidiv, wie auch die Angst vor Schuldgefühlen, Teil einer allgemeineren Angststörung sein kann.
“Wenn man an einer generalisierten Angst leidet, macht man sich Sorgen und hat Angst vor allen möglichen Dingen”, sagte Andersen. “Bei all den Sorgen des Lebens macht sich ein Krebsüberlebender natürlich auch Sorgen über ein Rezidiv, aber wenn es zu einer Schwächung wird, denke ich, dass es sich um eine generalisierte Angststörung handelt.”
Risiko für Opioidmissbrauch
Auch nach einer aktiven Behandlung benötigen Krebsüberlebende möglicherweise Medikamente, um das Überleben zu verlängern und ein Rezidiv zu verhindern. So nehmen beispielsweise viele Brustkrebsüberlebende weiterhin Hormonpräparate ein, so Rajesh Balkrishnan, PhD, Professor für öffentliche Gesundheitswissenschaften an der University of Virginia School of Medicine. Diese Medikamente sind zwar wirksam, können aber schmerzhafte Nebenwirkungen auf den Bewegungsapparat haben. In einigen Fällen kann eine kurze Behandlung mit Opioiden gegen diese Symptome verschrieben werden.
Balkrishnan und Kollegen führten eine Studie über die Verwendung von Opioiden bei Brustkrebsüberlebenden durch.
“In unserer Studie haben wir festgestellt, dass Frauen, die depressiv oder ängstlich waren, diese Medikamente seltener absetzen und eher ihre Opioid-Verordnungen weiter einlösen”, sagte Balkrishnan gegenüber Healio. “
Balkrishnan sagte, dass spezifische Deeskalationsrichtlinien aufgestellt werden müssen, um den Gebrauch von Opioiden zu kontrollieren. Außerdem forderte er eine genauere Untersuchung potenziell unverantwortlicher Verschreibungspraktiken im Zusammenhang mit diesen Medikamenten.
“Es ist überraschend, aber es gibt Gegenden in diesem Land, vor allem in den ländlichen Appalachen, wo Patienten mehrere Meilen fahren müssen, um zu einem Hausarzt zu gelangen, aber sie haben eine ‘Schmerzklinik’ in ihrer Stadt”, sagte er. “
Ein ‘politischer Weckruf’
Der beste Ansatz zur Behandlung von Depressionen oder Angstzuständen bei Krebsüberlebenden hängt im Allgemeinen von den Bedürfnissen und Vorlieben des Patienten ab. Viele Ärzte sind sich jedoch einig, dass eine kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Medikamente oder eine Kombination aus beidem wirksam sein können.
“Die Beratung, insbesondere die CBT, verfügt über eine solide Grundlage und Evidenzbasis für die Behandlung von Depressionen und Angstzuständen”, so Philip. “Die begrenzte Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit von individuellen Beratungsdiensten hat die Innovation im Bereich der unterstützenden Betreuung vorangetrieben, mit der Entwicklung von Online- oder App-basierten Interventionen, selbstgeführten Büchern und gruppenbasierter psychologischer Betreuung, die alle bei der Behandlung von Symptomen von Depression oder Angst wirksam sein können.”
Alfano sagte, dass die American Psychosocial Oncology Society (APOS) ein wachsendes Verzeichnis von Anbietern psychologischer Betreuung erstellt hat, die sich auf die Onkologie spezialisiert haben. Sie sagte, dass diese Anbieter ausgebildet sind, um Menschen zu jedem Zeitpunkt ihrer Krebserkrankung psychologische Betreuung anzubieten.
“Ob das während der onkologischen Behandlung oder zu einem beliebigen Zeitpunkt nach der Behandlung ist, spielt keine Rolle”, sagte Alfano. “Es handelt sich um ein Register von Anbietern, die sich mit psychischen Problemen auskennen, seien es Ängste, Depressionen oder sogar kognitive Störungen.”
Die Kosten für CBT oder andere Behandlungen sind ein erhebliches Hindernis für eine qualitativ hochwertige psychologische Versorgung von Krebsüberlebenden. Alfano sagte, die Kostenfrage sei ein viel größeres Problem, als die onkologische Gemeinschaft und die Öffentlichkeit vielleicht erkennen würden.
“So viele unserer Patienten hatten Schwierigkeiten, ihre Rechnungen für die Krebsbehandlung zu bezahlen; das Letzte, was sie sich leisten können, ist, zusätzlich für die psychische Gesundheit zu zahlen”, sagte Alfano. “Sie haben den Krebs überstanden, aber jetzt leiden sie immer noch, weil wir nicht in der Lage sind, ihnen die psychische Betreuung zu bieten, die sie brauchen. Das ist ekelhaft und unmoralisch.”
Alfano betonte die Notwendigkeit eines “politischen Weckrufs”, um die Versicherungserstattung für psychische Gesundheitsdienste für Krebsüberlebende zu verbessern. Sie wies auch darauf hin, dass die Möglichkeit, dass Fachleute für psychische Gesundheit telemedizinische Dienste über die Staatsgrenzen hinweg anbieten, den Zugang zur Versorgung erheblich verbessern könnte, insbesondere für Patienten in Staaten, in denen es an solchen Anbietern mangelt.
“Nehmen wir an, ein Patient wird in Montana diagnostiziert. In Montana gibt es keine Ärzte für psychische Gesundheit, die ihm helfen können”, sagte Alfano. “Warum kann ein Arzt in Kalifornien den Patienten in Montana nicht per Telemedizin behandeln?”
Alfano sprach über die einzigartige Chance, die sich durch die COVID-19-Pandemie bietet, die einige Staaten dazu veranlasst hat, die Beschränkungen für die Telemedizin über Staatsgrenzen hinweg aufzuheben. Sie sagte, dass Kliniker diese Ausweitung der Telemedizin nicht als vorübergehende Notfallmaßnahme betrachten sollten, sondern als den Beginn einer dauerhaften, positiven Veränderung.
“Wir befinden uns an einem kritischen Punkt, an dem aufgrund von COVID einige dieser Beschränkungen, wie die Zulassung von Telemedizin im Bereich der psychischen Gesundheit und die Erlaubnis für Kliniker, über Staatsgrenzen hinweg zu praktizieren, aufgehoben wurden”, sagte Alfano. “Wir müssen das beibehalten. Warum sollten wir zu dem Zustand zurückkehren wollen, in dem wir den Zugang der Patienten eingeschränkt haben? Warum sollten wir zurückgehen?”
Alfano sagte, dass für Onkologen, Hausärzte oder andere Ärzte, die Krebsüberlebende betreuen, regelmäßige Gespräche mit diesen Patienten über ihre psychischen Symptome der beste Weg sind, diese Symptome unter Kontrolle zu halten.
“Die APOS- und National Comprehensive Cancer Network-Richtlinie fordert Ärzte auf, routinemäßig einen Angst- und Depressionsfragebogen zu verwenden, um Patienten nach ihren Angst- und Depressionssymptomen zu fragen”, sagte sie. “Das Ziel ist es, diese Symptome zu erfassen, damit man weiß, dass sie sich entwickeln, und dann sicherzustellen, dass man dem Patienten eine Überweisung gibt, die machbar ist. Wenn Sie einen Patienten an ein Medikament oder einen Therapeuten verweisen, den er sich nicht leisten kann, haben Sie ihm nicht wirklich geholfen.”
Bewegung ist eine weitere wirksame Maßnahme, die fast jeder Krebsüberlebende in Anspruch nehmen kann, so Alfano.
“Eines der besten ‘Medikamente’, wenn man so will, gegen Müdigkeit, Angst und Depression ist Bewegung”, sagte sie. “Ich sehe es also als einen dreigleisigen Ansatz: Medikamente, Therapie und Bewegung.”
Blackhall sagte, dass Mitgefühl und Empathie für die Überlebenden von Krebserkrankungen wichtig sind. Das bedeutet, dass man verstehen muss, dass die Überlebenden noch Jahre nach der Behandlung mit Symptomen wie Müdigkeit, Depressionen, Angstzuständen usw. zu kämpfen haben.
“Ich glaube, der emotionale Absturz, der mit dem Übergang zur Überlebenszeit einhergeht, kann länger anhalten, wenn die Menschen Schuldgefühle haben”, sagte sie. “Die Menschen versuchen, alles zu tun, was sie früher getan haben, und wenn sie es nicht können, fühlen sie sich schuldig. Dann fühlen sie sich schuldig, weil sie sich schuldig fühlen. Das ist nicht hilfreich.”
Blackhall sagte, dass in einigen Fällen Depressionen und Angstzustände bei Krebsüberlebenden letztlich Türen zu einer Behandlung und einem besseren Leben als zuvor öffnen können.
“Eines der Dinge, die ich in meiner Klinik befriedigend finde, ist, dass es Menschen gibt, die ihr ganzes Leben lang an Depressionen oder schweren, generalisierten Ängsten litten und nicht behandelt wurden, bis sie Krebs bekamen. Dann kamen sie in Kontakt mit Menschen, die bereit waren, sie zu behandeln”, so Blackhall. “Das ist eine lebensverändernde Sache. Ich denke, diese Menschen hatten diese Tendenz, und der Stress der Krebsbehandlung hat sie umgeworfen. Zu sehen, wie es ihnen besser geht, ist unglaublich befriedigend.”
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
- Jensen LF, et al. BMC Cancer. 2012;doi:10.1186/1471-2407-12-254.
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- Philip EJ, et al. Psychooncology. 2013;doi:10.1002/pon.3088.
- Serfaty M, et al. Br J Psychiatry. 2020;doi:10.1192/bjp.2019.207.
- Shoval G, et al. Depress Anxiety. 2019;doi:10.1002/da.22938.
Für weitere Informationen:
Catherine Alfano, PhD, ist zu erreichen unter [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, ist zu erreichen unter [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, ist erreichbar unter [email protected].
Leslie Blackhall, MD, ist erreichbar unter [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, ist zu erreichen unter [email protected].
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