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Eine neue klinische Leitlinie der American Gastroenterological Association bietet aktuelle Empfehlungen für frühe Behandlungsentscheidungen bei akuter Pankreatitis.
Zur Förderung einheitlicher Praktiken und einer qualitativ hochwertigen Versorgung konzentriert sich die neue Leitlinie auf klinische Entscheidungen, die innerhalb der ersten 48 bis 72 Stunden nach der Krankenhausaufnahme bei akuter Pankreatitis getroffen werden und die “den Krankheitsverlauf und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verändern können.” Sie enthält Empfehlungen zur zielgerichteten Flüssigkeitsreanimation, zur frühzeitigen oralen Ernährung, zur enteralen gegenüber der parenteralen Ernährung, zum routinemäßigen prophylaktischen Einsatz von Antibiotika und zur routinemäßigen endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP).
Die akute Pankreatitis ist nach Angaben des Leitlinienkomitees die häufigste gastrointestinale Ursache für eine stationäre Behandlung. In den USA werden jährlich mehr als 275.000 Patienten ins Krankenhaus eingeliefert, was Kosten von mehr als 2,6 Milliarden Dollar verursacht, und es gibt Hinweise darauf, dass die Inzidenz zunimmt.
Die Leitlinie gibt vier “starke” Empfehlungen auf der Grundlage von mäßig guter Evidenz ab, darunter:
- Orale Ernährung sollte je nach Verträglichkeit innerhalb von 24 Stunden verabreicht werden, anstatt der Praxis “nichts durch den Mund” oder “nil per os” (NPO) zu folgen;
- Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, oral zu ernähren, sollte eher auf enterale als auf parenterale Ernährung zurückgegriffen werden;
- Die Cholezystektomie sollte bei Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis bei der Erstaufnahme und nicht erst nach der Entlassung durchgeführt werden; und
- Eine kurze Alkoholintervention sollte bei Patienten mit akuter alkoholinduzierter Pankreatitis während der Aufnahme durchgeführt werden.
“Ich vermute, dass die Empfehlungen, die die meiste Aufmerksamkeit erhalten werden, diejenigen sind, die sich mit der Ernährung befassen, insbesondere die Empfehlung, frühzeitig mit der Einnahme von PO zu beginnen”, sagte der Mitverfasser der Leitlinie, Seth D. Crockett, MD, MPH, Assistenzprofessor für Gastroenterologie und Hepatologie an der Universität von North Carolina, gegenüber Healio Gastroenterology and Liver Disease. “Dies steht im Widerspruch zu dem, was viele von uns im Medizinstudium und in der Facharztausbildung über die Strategie ‘NPO und Darmruhe’ für Patienten mit . Ein weiterer Punkt, der für Diskussionen sorgen könnte, ist die Empfehlung, bei Patienten mit Gallensteinpankreatitis eine Cholezystektomie während der Indexeinweisung durchzuführen, im Gegensatz zu einer späteren ambulanten Operation. Es gibt gute Belege dafür, dass dies die Ergebnisse verbessert und ebenso sicher für die Patienten ist, aber es wird oft nicht gemacht.”
Weitere “bedingte” Empfehlungen auf der Grundlage von Belegen geringerer Qualität umfassen:
- Eine zielgerichtete Therapie für das Flüssigkeitsmanagement sollte eingesetzt werden; während der Ausschuss keine Empfehlung aussprach, ob normale Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat verwendet werden sollte, riet er von der Verwendung von Hydroxyethylstärke (HES)-Flüssigkeiten ab;
- Prophylaktische Antibiotika sollten bei Patienten mit vorhergesagter schwerer oder nekrotisierender akuter Pankreatitis nicht eingesetzt werden;
- Eine dringende ERCP sollte bei Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis ohne begleitende Cholangitis nicht durchgeführt werden; und
- Eine enterale Sondenernährung sollte entweder über den nasogastralen oder den nasoenteralen Weg erfolgen, wenn dies bei Patienten mit voraussichtlicher schwerer oder nekrotisierender akuter Pankreatitis erforderlich ist.
Die Empfehlung zur nasogastralen gegenüber der nasoduodenalen oder nasojejunalen Sonde “mag einige Leute überraschen”, sagte Crockett. “Einige halten es für ein Dogma, dass enterale Ernährungssonden über die Ampulle hinausreichen müssen, aber es gibt kaum Belege dafür, dass dies tatsächlich wichtige Patientenergebnisse beeinflusst.”
Das Leitlinienkomitee kam zu dem Schluss, dass “die derzeitige Evidenz den Nutzen einer zielgerichteten Flüssigkeitsreanimation, einer frühen oralen Ernährung und einer enteralen statt einer parenteralen Ernährung bei allen Patienten mit . Unsere Evidenzprofile unterstützen auch den Nutzen einer Cholezystektomie bei Patienten mit biliärer Pankreatitis und einer kurzen Alkoholintervention bei Patienten mit alkoholinduzierter Pankreatitis. Im Gegensatz dazu sprechen die derzeitigen Erkenntnisse nicht für einen Nutzen des routinemäßigen Einsatzes prophylaktischer Antibiotika bei vorhergesagter schwerer oder routinemäßiger ERCP bei Patienten ohne begleitende Cholangitis.
Der Ausschuss stellte fest, dass Forschungslücken bestehen, die weitere Untersuchungen erfordern, darunter die optimale Flüssigkeitstherapie bei akuter Pankreatitis, der quantifizierte Nutzen und Schaden einer zielgerichteten Therapie im Vergleich zu anderen Ansätzen, der Nutzen von Ringer. Zu den Forschungslücken, die noch geschlossen werden müssen, gehören die optimale Flüssigkeitstherapie bei akuter Pankreatitis im Vergleich zu anderen Ansätzen, der Nutzen von Ringer-Laktat-Lösung im Vergleich zu normaler Kochsalzlösung, die Risikostratifizierung, die Antibiotikaprophylaxe bei Patientenuntergruppen, der Zeitpunkt der ERCP bei bestimmten Patienten und die Auswirkungen der Alkohol- und Tabakentwöhnung.
Der Leitlinie ist ein technischer Bericht beigefügt, in dem die Belege für die Empfehlungen des Leitlinienausschusses dargelegt werden. – von Adam Leitenberger
Enthüllungen: Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Angaben gemacht.
Anmerkung der Redaktion: Dieser Artikel wurde am 16. Februar mit zusätzlichen Informationen von einem Mitautor der Leitlinie aktualisiert.
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