Das letzte Kapitel (zumindest vorläufig) in der großen Succinylcholin-Kontroverse ist geschrieben und wird hier berichtet. Eine “Warnung” über die mögliche Reaktion auf Succinylcholin wird die Kontraindikationserklärung ersetzen, die die Kontroverse ausgelöst hat. Die jüngste ausführliche Diskussion über die elektive Verwendung von Succinylcholin in der pädiatrischen Bevölkerung war Gegenstand einer Debatte und eines Leitartikels in der Frühjahrsausgabe 1994 des APSF-Newsletters.(1,2) Die Herbstausgabe 1994 dieser Publikation enthielt eine Chronologie der Ereignisse, die zur Überarbeitung der Succinylcholin-Packungsbeilage und der anschließenden Überprüfung dieser Überarbeitung führten. (3) In der gleichen Ausgabe erschien ein Leitartikel, der sich mit dem Prozess der Arzneimittelaufklärung befasste. (4)
Burroughs Wellcome (der Hersteller von Anectine) hat sich entschieden, den Empfehlungen des Anesthetic and Life Support Drug Advisory Committee (ALSAC) zu folgen. Dieses Komitee empfahl, die zuvor abgegebene Erklärung zur Kontraindikation von Succinylcholin bei Kindern und Jugendlichen aufzuheben und durch eine Warnung zu ersetzen. Im November 1994 wurde die Packungsbeilage von Burroughs Wellcome für Succinylcholin der Marke Anectine überarbeitet und enthält nun einen Warnhinweis im “Kasten”. Dieser Warnhinweis befindet sich am Anfang der Packungsbeilage (siehe Kasten WARNUNG unten).
Mit der Ersetzung dieses Warnhinweises wurden mehrere vom ALSAC-Ausschuss empfohlene Ziele erreicht. Die Kontraindikation wurde zu einer (starken) Warnung herabgestuft. Die am stärksten gefährdete Bevölkerungsgruppe wurde genauer definiert, z. B. Kinder unter acht Jahren, insbesondere Männer. Vor allem wurde Aufklärungsmaterial über die Notwendigkeit einer sofortigen Erkennung und angemessenen Behandlung bei Auftreten einer hyperkaliämischen Reaktion bereitgestellt. Die Packungsbeilage geht auch im Abschnitt “Vorsichtsmaßnahmen” und im Abschnitt “Dosierung und Verabreichung” auf diese Fragen ein.
Diese neu überarbeitete Packungsbeilage ist seit November 1994 in Kraft. Bevor diese Ausgabe des APSF-Newsletters die Leser erreicht, sollten Anästhesisten “Dear Doctor”-Briefe und die neue Packungsbeilage von Burroughs Wellcome erhalten haben. Es ist wahrscheinlich, daß andere Hersteller diesem Beispiel folgen werden.
Es wird zweifellos Anästhesisten und Anästhesieschwestern geben, die die überarbeitete Warnung und den Beipackzettel für “zu stark” halten. Es wird auch Ärzte und Anästhesisten geben, die der Meinung sind, dass er “nicht deutlich genug” ist. Allen Interessierten sei versichert, dass dieses Dokument das Ergebnis eines langen und mühsamen Prozesses ist, der durch die besten Bemühungen der Anästhesiegemeinschaft, der FDA, des ALSAC-Ausschusses und der Hersteller von Succinylcholin zustande kam. Der Prozess war lehrreich für alle Anästhesisten.
Dr. Morell von der Bowman-Gray School of Medicine in Winston-Salem NC ist Mitglied des APSF Newsletter Editorial Board.
1. Morell RC, Berman JM (Pro); Woelfel SK (Contra). In My Opinion: a debate: is succinylcholine safe for children. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(l):1,3-5.
2. Eichhorn JH. Editorial: Haben wir zu viel Angst vor Komplikationen? Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994,9(l):2-3.
3. Morell RC. FDA Group Urges Sux Label Wording Reduced to ‘Warning’. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3): 25,27-28.
4. Miller ED. Editorial: Sux-Debatte zeigt Prozess der Arzneimittelaufklärung. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3)26.
5. Packungsbeilage. Anectine (Succinylcholinchlorid) Injection, USP. Burroughs Wellcome Company, November 1994.
WARNUNG: Risiko eines Herzstillstandes durch hyperkaliämische Rhabdomyolyse
Es gibt seltene Berichte über akute Rhabdomyolyse mit Hyperkaliämie, gefolgt von ventrikulären Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand und Tod nach der Verabreichung von Succinylcholin an scheinbar gesunde Kinder, bei denen sich später herausstellte, dass sie eine nicht diagnostizierte Skelettmuskelmyopathie hatten, am häufigsten die Duchenne-Muskeldystrophie.
Dieses Syndrom äußert sich häufig in Form von spitzen T-Wellen und plötzlichem Herzstillstand innerhalb von Minuten nach der Verabreichung des Arzneimittels bei gesund erscheinenden Kindern (in der Regel, aber nicht ausschließlich, bei Männern und am häufigsten im Alter von 8 Jahren oder jünger). Es gibt auch Berichte über Jugendliche.
Wenn also ein gesund erscheinender Säugling oder ein Kind kurz nach der Verabreichung von Succinylcholin einen Herzstillstand erleidet, der nicht auf eine unzureichende Beatmung, Sauerstoffzufuhr oder eine Überdosierung des Anästhetikums zurückzuführen ist, sollte eine sofortige Behandlung der Hyperkaliämie eingeleitet werden. Dazu gehören die intravenöse Verabreichung von Kalzium, Bikarbonat und Glukose mit Insulin sowie die Hyperventilation. Aufgrund des abrupten Auftretens dieses Syndroms sind routinemäßige Wiederbelebungsmaßnahmen wahrscheinlich erfolglos. Außergewöhnliche und langwierige Wiederbelebungsmaßnahmen haben jedoch in einigen berichteten Fällen zu einer erfolgreichen Wiederbelebung geführt. Darüber hinaus sollte bei Anzeichen einer malignen Hyperthermie gleichzeitig eine geeignete Behandlung eingeleitet werden.
Da es möglicherweise keine Anzeichen oder Symptome gibt, die den Arzt darauf aufmerksam machen, welche Patienten gefährdet sind, wird empfohlen, Succinylcholin bei Kindern nur bei einer Notfallintubation oder in Fällen zu verwenden, in denen eine sofortige Sicherung der Atemwege erforderlich ist, z. B., Laryngospasmus, schwierige Atemwege, voller Magen, oder für die intramuskuläre Anwendung, wenn eine geeignete Vene nicht zugänglich ist (siehe VORSICHTSMASSNAHMEN: PÄDIATRISCHE ANWENDUNG und DOSIERUNG UND ANWENDUNG).’