Die Rolle der US-Regierung in der Gesundheitspolitik und in Gesundheitsprogrammen hat ihre Wurzeln in der Verfassung. Diese Rolle wird von Lawrence A. Gostin verdeutlicht:
Der Aufbau der Verfassung offenbart die klare Absicht, der Regierung auf jeder Ebene die Macht zu übertragen, die Gesundheit und Sicherheit der Gemeinschaft zu schützen. Schon in den ersten Sätzen der Verfassung wird dem Kongress die alleinige Gesetzgebungsbefugnis übertragen, und die erste aufgezählte Gesetzgebungsbefugnis besteht darin, für die gemeinsame Verteidigung und das allgemeine Wohl der Vereinigten Staaten zu sorgen. Die Aufgabe des Gesetzgebers besteht darin, Gesetze zu erlassen, die notwendig sind, um die Bevölkerung vor Schaden zu bewahren und die Gesundheit zu fördern (z. B. Reinheit von Lebensmitteln und Arzneimitteln, Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz und eine gesunde Umwelt) (Gostin 2000, S. 2838).
Die Befugnisse, die der Bundesregierung zur Regulierung des zwischenstaatlichen Handels, zur Besteuerung und zu Ausgaben eingeräumt wurden, waren die wichtigsten Befugnisse zum Schutz und zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung. Erst durch die von Präsident Franklin Roosevelt in den 1930er Jahren verfolgte Politik, einschließlich der Sozialversicherung, wurde die Wohlfahrtsklausel genutzt, um die Rolle des Bundes bei inländischen Sozialprogrammen zu erweitern. Das 1965 eingeführte Medicare-Programm zur Finanzierung von Krankenhäusern und ärztlichen Leistungen für ältere und behinderte Menschen sowie das Medicare-Programm – ein gemeinsames Programm von Bund und Ländern zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung für bestimmte Gruppen von Armen – stützten sich auf die im ursprünglichen Social Security Act von 1935 eingeräumten Befugnisse, was eine grundlegende Veränderung der Rolle der Bundesregierung bedeutete.
Während das Ministerium für Gesundheit und Soziales die federführende Bundesbehörde für Gesundheit ist, hat die Regierung der Vereinigten Staaten Gesundheitsfunktionen in mehr als vierzig verschiedenen Ministerien und Behörden, darunter die Ministerien für Landwirtschaft, Veteranenangelegenheiten, Handel, Verteidigung, Bildung, Energie, Gesundheit und Soziales, Wohnen und Stadtentwicklung, Inneres, Justiz, Staat, Verkehr und Finanzministerium sowie so unabhängige Behörden wie die Kommission für Verbraucherproduktsicherheit, die Umweltschutzbehörde, die Atomaufsichtsbehörde, die Nationale Wissenschaftsstiftung und die United States International Development Corporation, zu der auch die U.S. Agentur für internationale Entwicklung. (Eine ausführliche Beschreibung der verschiedenen Bundesministerien, -behörden und -kommissionen, die Gesundheitsaufgaben auf Bundesebene wahrnehmen, findet sich in: G.T. Kurian, ed. . A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)
Die Politik, die sich auf die öffentliche Gesundheit auswirkt, beginnt mit der Legislative, die aus den beiden Häusern des Kongresses (Senat und Repräsentantenhaus) besteht. Sowohl der Senat als auch das Repräsentantenhaus haben Einfluss darauf, ob und wie politische Maßnahmen, die sich auf Gesundheits- und Umweltprogramme auswirken, Gesetz werden. Der Kongress bestimmt oft, welche Bundesbehörde oder -agentur diese Maßnahmen umsetzen wird. Der Kongress spielt auch eine wichtige Rolle bei der Finanzierung der Aufgaben der Bundesregierung im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Eine Bundesbehörde kann kein Geld ausgeben, wenn es nicht vom Kongress bewilligt wurde.
Die Bundesstaaten spielen eine zentrale Rolle bei der Förderung und dem Schutz der Gesundheit der Bevölkerung. Die Bundesstaaten haben so genannte vorbehaltene Befugnisse, die es ihnen erlauben, alle der Regierung innewohnenden Befugnisse auszuüben, die weder der Bundesregierung gewährt noch den Bundesstaaten durch die Verfassung verboten sind. Entscheidend für die Rolle der Staaten im Bereich der öffentlichen Gesundheit sind die polizeilichen Befugnisse, die Gostin wie folgt definiert:
Die dem Staat (und durch Delegation auch den lokalen Behörden) innewohnende Befugnis, Gesetze zu erlassen und Vorschriften zu erlassen, um die Gesundheit, die Sicherheit, die Moral und das allgemeine Wohlergehen der Bevölkerung zu schützen, zu erhalten und zu fördern. Um diese gemeinschaftlichen Vorteile zu erreichen, behält der Staat die Befugnis, innerhalb der bundes- und landesverfassungsrechtlichen Grenzen die persönlichen Interessen an Freiheit, Autonomie und Privatsphäre sowie die wirtschaftlichen Interessen an Freiheit oder Vertrag als Nutzung des Eigentums einzuschränken (Gostin 2000, S. 2980).
Die den Staaten zugewiesene Rolle hat die Beziehung zwischen der Bundesregierung und den Staaten bei inländischen Sozialprogrammen, einschließlich des öffentlichen Gesundheitswesens, zu einem entscheidenden Faktor für die Erreichung innenpolitischer Ziele gemacht. Diese Rollen haben sich weiterentwickelt, insbesondere seit der Ausweitung der Rolle des Bundes während Roosevelts New Deal in den 1930er Jahren. Der Begriff Föderalismus, der diese Beziehung beschreibt, geht auf das lateinische Wort für Bund zurück. Das verwandte Wort “compact” (Vertrag) wurde von dem Philosophen John Locke fast einhundert Jahre vor der Ratifizierung der US-Verfassung verwendet, um die Bildung einer politischen Gesellschaft durch Personen zu beschreiben, die sich gegenseitig zustimmen. In den Vereinigten Staaten ist der Oberste Gerichtshof die letzte Instanz, die über die Rolle der Bundesregierung und der Bundesstaaten entscheidet. Viele Gerichte, darunter auch das Gericht des Jahres 2000, haben die Rechte der Bundesstaaten gegenüber der Vorherrschaft des Bundes nachdrücklich verteidigt. Andere Gerichte (z.B. der Warren Court) haben eine stärkere Rolle des Bundes definiert (z.B. Bürgerrechte, reproduktive Rechte der Frauen).
Die staatlichen Gesundheitsbehörden und die lokalen Gesundheitsämter sind zunehmend im Rahmen von kategorischen Zuschussprogrammen des Bundes für öffentliche Gesundheit, Umweltgesundheit und medizinische Versorgung strukturiert. Die zahlreichen Ministerien und Behörden auf Bundesebene, die Programme für die öffentliche Gesundheit finanzieren, spiegeln sich häufig in der Organisation der Programme auf staatlicher und lokaler Ebene wider.
DIE SECHS KERNFUNKTIONEN
Die Rolle der US-Regierung beim Schutz und bei der Förderung der Gesundheit der Bevölkerung ist breit gefächert und komplex, lässt sich aber anhand von sechs allgemeinen Funktionen beschreiben: (1) Politikgestaltung, (2) Finanzierung,(3) Schutz der öffentlichen Gesundheit (z. B. Festlegung von Normen und Vorschriften), (4) Sammlung und Verbreitung von Informationen, (5) Aufbau von Kapazitäten für die Gesundheit der Bevölkerung, einschließlich Forschung und Ausbildung, und (6) direkte Verwaltung der Gesundheitsdienste. Die Interaktion der drei Zweige der Bundesregierung untereinander und mit den Regierungen der Bundesstaaten ist für die Erfüllung der einzelnen Aufgaben von entscheidender Bedeutung. Dieser Artikel konzentriert sich jedoch auf die Exekutive der Bundesregierung. An der Politikgestaltung sind der Kongress, der Präsident, die Kabinettssekretäre und ihre wichtigsten Mitarbeiter beteiligt. Die Judikative kann eine Schlüsselrolle spielen (z. B. Abtreibung, Bürgerrechte, Umwelt und Gesundheit, Rolle der Bundesstaaten). Die Finanzierung hängt in erster Linie von der Genehmigung und Bewilligung von Mitteln durch den Kongress ab. Nach der Bewilligung dieser Mittel erfolgt die Kontrolle durch das Office of Management and Budget im Weißen Haus, wobei die tatsächliche Verteilung der Mittel durch die Abteilungen und Agenturen (z. B. Health Care Financing Administration) erfolgt. Alle anderen Aktivitäten werden in erster Linie von den Ministerien und Behörden durchgeführt, wobei die Aufsicht durch das Weiße Haus und den Kongress erfolgt.
Alle sechs Grundfunktionen müssen auf Bundesebene effektiv ausgeführt werden, um eine wirksame Gesundheitsfunktion des Bundes zu gewährleisten. Wenn sie koordiniert arbeiten, schaffen diese unabhängigen Funktionen eine Synergie, die einen bevölkerungsbezogenen Ansatz für die Gesundheit unterstützt. Die derzeitigen Prioritäten und die Organisation der Bundesgesundheitsprogramme lassen jedoch eine gewisse Verwirrung über den Gesundheitsauftrag des Bundes und die Organisation zu dessen Erfüllung erkennen. Was die Ausgaben anbelangt, so haben die Finanzierung der medizinischen Versorgung von Einzelpersonen und die biomedizinische Forschung höchste Priorität. Die Prioritäten des öffentlichen Gesundheitswesens spiegeln sich in den auf mehrere Krankheiten ausgerichteten, kategorischen öffentlichen Gesundheitsprogrammen wider, die eher behandlungs- als präventionsorientiert sind.
Eine alternative Priorität für Maßnahmen des Bundes im Gesundheitsbereich wäre es, die Definition des Auftrags des öffentlichen Gesundheitswesens von 1988 durch das Institute of Medicine’s Committee for the Study of the Future of Public Health als Ziel zu setzen:
Das Komitee definiert den Auftrag des öffentlichen Gesundheitswesens als die Erfüllung des gesellschaftlichen Interesses an der Sicherstellung von Bedingungen, unter denen Menschen gesund sein können. Sein Ziel ist es, organisierte gemeinschaftliche Anstrengungen zu unternehmen, um das öffentliche Interesse an der Gesundheit durch die Anwendung wissenschaftlicher und technischer Kenntnisse zur Verhütung von Krankheiten und zur Förderung der Gesundheit zu erfüllen. Die Aufgabe des öffentlichen Gesundheitswesens wird sowohl von privaten Organisationen und Einzelpersonen als auch von staatlichen Stellen wahrgenommen. Die staatliche Gesundheitsbehörde hat jedoch eine einzigartige Funktion: Sie muss dafür sorgen, dass die wesentlichen Elemente vorhanden sind und dass der Auftrag angemessen erfüllt wird (IOM 1988, S. 5).
Diesem Auftrag der öffentlichen Gesundheit und dem Aufbau von Kapazitäten für die Gesundheit der Bevölkerung oder der Sammlung und Verbreitung von Informationen über die Gesundheit der Bevölkerung, insbesondere auf staatlicher und lokaler Ebene, wurde bisher nur wenig Bedeutung beigemessen.
Politikgestaltung. Die Gestaltung der Gesundheitspolitik ist eine wichtige Aufgabe der Bundesregierung. Sie umfasst die Schaffung und Nutzung einer evidenzbasierten Grundlage auf der Grundlage gesellschaftlicher Werte, damit die Entscheidungsträger Gesetze, Vorschriften und Programme so gestalten können, dass die Ziele der nationalen Führung erreicht werden. Dies beinhaltet eine Interaktion zwischen Exekutive und Legislative, die von einer Vielzahl von Interessengruppen im nichtstaatlichen Sektor beeinflusst und oft durch Maßnahmen der Judikative abgemildert wird.
Die Politik spiegelt sich in der Gesetzgebung wider, die bestimmte Programme genehmigt, sowie in der Bereitstellung von Mitteln durch den Kongress für bestimmte Zwecke, die keine spezielle Gesetzgebung erfordern (z. B., Healthy People 2010 ).
Die Justiz kann die Bundespolitik und ihre Aufgaben im Bereich der öffentlichen Gesundheit beeinflussen, indem sie die Rechtsgrundlage für Initiativen im Bereich der öffentlichen Gesundheit durch Entscheidungen von Bundesgerichten, einschließlich des Obersten Gerichtshofs der USA, ändert. Während der Kongress die Gesetze erlassen muss, die die Bundespolitik im Bereich der öffentlichen Gesundheit festlegen, und die Mittel für die Umsetzung dieser Gesetze bereitstellen muss, kann die Judikative die öffentliche Politik in den Vereinigten Staaten beeinflussen, indem sie die Politik in Bezug auf die Verfassung und die Bundesgesetze auslegt. So hat der Oberste Gerichtshof unter Chief Justice Earl Warren Entscheidungen von grundlegender Bedeutung in zwei Bereichen getroffen, die in direktem Zusammenhang mit der Gesundheit der Bevölkerung stehen: Bürgerrechte und reproduktive Rechte. In jüngerer Zeit hat das Rehnquist-Gericht die Auslegung der Handelsklausel durch den Kongress eingeschränkt.
Abhängig von der Priorität, die der Präsident Gesundheitsfragen einräumt, werden viele Vorschläge zur Gesundheits- und Umweltpolitik im Weißen Haus, einschließlich des Office of Management and Budget (OMB), sowie von Kabinettsabteilungen, unabhängigen Agenturen (z. B. EPA) und Kommissionen (z. B. Consumer Product Safety Commission) entwickelt. Innerhalb der Exekutive kommt die gesundheitspolitische Leitung vom Executive Office of the President, insbesondere vom Office of Management and Budget, dem Council on Environmental Quality und dem Domestic Policy Council (geleitet von einem Sonderassistenten des Präsidenten).
Das U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) spielt eine wichtige Rolle bei der Initiierung, Gestaltung und schließlich bei der Umsetzung und Überwachung der Auswirkungen der vom Kongress verabschiedeten und vom Präsidenten unterzeichneten Gesetze. Es tut dies in Abstimmung mit dem Executive Office of the President, insbesondere dem Office of Management and Budget (OMB), dem Kongress, den Regierungen der Bundesstaaten, den regulierten Branchen, den Leistungserbringern, den Leistungsempfängern und anderen Interessengruppen. Das Amt des Gesundheitsministers (Secretary of Health and Human Services) hat die weitreichendsten Zuständigkeiten für die öffentlichen Gesundheitsprogramme auf Bundesebene, aber diese Rolle ist aufgrund der breiten Streuung der Bundesprogramme für öffentliche Gesundheit und medizinische Versorgung begrenzt. Die Organisation und Verwaltung des USDHHS wurde 1994 grundlegend geändert, als die Sozialversicherungsanstalt (von 1953 bis 1994 das Kernstück der Behörde) vom Kongress aus dem USDHHS ausgegliedert und als unabhängige Behörde eingerichtet wurde. 1995 übernahm der Sekretär die direkte Zuständigkeit für die acht Behörden des U.S. Public Health Service (PHS), indem er sie als operative Abteilungen bezeichnete, die dem Sekretär unterstellt sind. Der stellvertretende Sekretär für Gesundheit wurde somit zu einem Stabsoffizier und nicht mehr zu einem Linienmanager. Ein weiterer Faktor, der sich auf die Rolle des Ministers auswirkte, war das Inkrafttreten der Wohlfahrtsreform im Jahr 1996, mit der die seit über sechzig Jahren bestehenden bundesstaatlichen Wohlfahrtsprogramme abgeschafft und die politischen und programmatischen Entscheidungen auf die Bundesstaaten übertragen wurden – mit finanzieller Unterstützung durch den Bund, aber wenig politischen Vorgaben. Durch die abnehmende Bedeutung der Wohlfahrtspolitik stieg die relative Bedeutung der Gesundheitspolitik und der Programmfunktion des Ministers.
Der Minister delegiert die Verantwortung an die Komponenten des USDHHS. Das Center for Medicine and Medical Services (CMMS), die Administration on Aging (AOA), die Agency for Children and Families (ACF) und die operativen Abteilungen des U.S. Public Health Service (d.h. die National Institutes of Health , die Centers for Disease Control and Prevention , die Agency for Toxic Substances and Disease Registry , die Health Resources and Services Administration {HRDA], die Substance Abuse and Mental Health Services Administration , der Indian Health Service , und die Agency for Healthcare Research and Quality ). Die Rolle des Ministers als oberster Gesundheitsbeamter des Landes geht über die Verwaltung von Bundesprogrammen hinaus, denn der Minister ist der wichtigste Gesundheitsberater des Präsidenten.
Finanzierung. Die Bundesregierung spielt eine sehr große Rolle bei der Finanzierung des Gesundheitswesens. Im Rahmen von Medicare finanziert die Bundesregierung direkt die Gesundheitsversorgung älterer Menschen, aber Medicare deckt nur etwa 50 Prozent der Kosten für die Gesundheitsversorgung älterer Menschen (z. B. deckt es keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab). Die Bundesregierung subventioniert auch die Medicaid-Programme der Bundesstaaten in hohem Maße, indem sie 50 bis 80 Prozent der Mittel bereitstellt. Bundesbedienstete und Angehörige von Militärangehörigen erhalten einen Zuschuss zu ihrer Krankenversicherung.
Medicare, Medicaid und die staatlichen Kinderkrankenversicherungsprogramme (SCHIP) werden von den Centers for Medicare and Medicaid Service (CMMS) verwaltet. Durch diese Programme bietet CMMS direkt oder indirekt über 74 Millionen Amerikanern eine Krankenversicherung. Für die Durchführung dieser Programme verfügt CMMS über einen relativ kleinen Mitarbeiterstab, der die Politik mit Hilfe von Verordnungen umsetzt und die Leistung der Versicherungsgesellschaften überwacht, die Medicare Teil A (Krankenhausversicherung) und Teil B (Krankenversicherung) verwalten und die Anbieter für erbrachte Leistungen bezahlen. Diese werden als “Finanzvermittler” (Teil A) und “Träger” (Teil B) bezeichnet. Das CMMS beaufsichtigt auch die staatlichen Stellen, die Medicaid und SCHIP verwalten. Der CMMS ist auch für die Bekämpfung von Betrug und Missbrauch im Rahmen der Medicare- und Medicaid-Programme zuständig. Zu den weiteren Aufgaben des CMMS gehören die Festlegung nationaler Richtlinien für die Bezahlung von Gesundheitsdienstleistern, die Durchführung von Forschungsarbeiten über die Wirksamkeit von Gesundheitsdiensten und die Durchsetzung von Richtlinien zur Qualität von Gesundheitsdiensten. Die Regulierung klinischer Laboratorien, die Tests an Patienten durchführen, die von Medicare bezahlt werden, fällt ebenfalls in die Zuständigkeit des CMMS mit Beratung durch das CDC.
Schutz der öffentlichen Gesundheit. Der Schutz der öffentlichen Gesundheit ist die klassischste der öffentlichen Gesundheitsfunktionen, die von den Bundes- und Landesregierungen wahrgenommen werden. Regierungen auf allen Ebenen nutzen ihre Kapazitäten zur Überwachung des Gesundheitszustands und von Krankheiten, um Gesundheitsrisiken zu bewerten und ihre Befugnisse zur Festlegung von Standards und zur Regulierung zu nutzen, um die Öffentlichkeit vor diesen Risiken zu schützen.
Auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse, die durch Risikobewertungen verfügbar sind, umfasst die Festlegung von Standards und die Regulierung auf Bundesebene vier große Bereiche: (1) Anbieterzertifizierung (z.B. für klinische Labors durch den Clinical Laboratory Improvement Act und die Zertifizierung von Anbietern wie Krankenhäusern, die die Standards der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations erfüllen und somit für Medicare-Zahlungen in Frage kommen); (2) Käufer- und Versicherungszertifizierung (z.B. durch die Zusammenarbeit mit den Bundesstaaten zur Festlegung von Kriterien für die finanzielle Lebensfähigkeit von Gesundheitsplänen und Krankenversicherungsunternehmen, die es ihnen ermöglichen, auf dem Markt zu operieren); (3) Standardsetzung (z.B., für altersgerechte klinische Präventionsdienste, Impfpläne, sauberes Wasser, Luftqualität und Sicherheit am Arbeitsplatz sowie Qualitätsstandards für die Gesundheitsversorgung, die von der HCFA für Anbieter von Gesundheitsleistungen festgelegt werden, um Medicare-Mittel zu erhalten); und (4) Vorschriften (z. B., für die Sicherheit und Qualität von Lebensmitteln, die Sicherheit und Wirksamkeit von verschreibungspflichtigen Medikamenten, biologischen Präparaten wie Blutprodukten und Impfstoffen, medizinischen Geräten und Kosmetika, die Sicherheit im Straßenverkehr, die Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz, die Kontrolle der Luft- und Wasserverschmutzung, Pestizide, Strahlung, giftige Abfälle und Konsumgüter)
Finanzierungsagenturen wie die HCFA (die Medicare und Medicaid verwaltet) setzen ebenfalls Vorschriften um, um die Einhaltung der Absichten des Kongresses in Bezug auf die Verwaltung der Programme zu gewährleisten. Zu den Arten von Regulierungsmaßnahmen gehören Befehls- und Kontrollvorschriften, Leistungsstandards und Leitfäden. Ein Beispiel für die Regulierungsbefugnis der Bundesregierung ist die Befugnis, Gesundheitsdienstleistern und/oder Käufern/Versicherern eine Bescheinigung auszustellen, wie 1966, als Krankenhäusern bescheinigt werden musste, dass sie den Civil Rights Act von 1964 einhielten (z. B. dass sie die Rassentrennung ausschlossen), um Medicare-Zahlungen zu erhalten. Mehr als 3.000 Krankenhäuser mussten vor der Einführung von Medicare am 1. Juli 1966 die Rassentrennung aufheben, um Medicare-Zahlungen zu erhalten.
Die Grundlage für die Festlegung von Standards bei der Regulierung bleibt wissenschaftlich fundiert; die Forschungsbasis wird weitgehend von den DHHS-Behörden geschaffen. Diese Regelungen werden von USDHHS und OMB überprüft, bevor sie endgültig werden.
Die wichtigsten Bundesregulierungsbehörden sind die Food and Drug Administration (Arzneimittel, Biologika, medizinische Geräte, Kosmetika), das Landwirtschaftsministerium (Fleisch, Geflügel und Eier), das Energieministerium (strahlenbezogenes Umweltmanagement, zivile Entsorgung radioaktiver Abfälle), das Arbeitsministerium (Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz), das Verkehrsministerium (Auto- und Straßensicherheit), das Finanzministerium (Alkohol, Tabak und Schusswaffen) sowie die Centers for Disease Control and Prevention und HCFA (klinische Labors, Gesundheitsdienstleister), die Environmental Protection Agency (Luft- und Wasserverschmutzung), die Consumer Product Safety Commission und die Nuclear Power Regulatory Commission.
Informationssammlung und -verbreitung. Die Bundesregierung ist für die Sammlung und Verbreitung von Informationen über die öffentliche Gesundheit und die Systeme der Gesundheitsversorgung zuständig. Dieser Teil der Bewertungsfunktion ist für die Praxis der öffentlichen Gesundheit und die Risikobewertung von entscheidender Bedeutung. Die US-Volkszählung ist für die grundlegendste Datenerhebung auf Bundesebene zuständig. Das Nationale Zentrum für Gesundheitsstatistiken (NCHS) im US-Gesundheitsministerium (HHS) ist die wichtigste Stelle für die Erhebung und Meldung von Gesundheitsdaten. Die Datenerhebung für Zwecke des öffentlichen Gesundheitswesens liegt in der gemeinsamen Verantwortung mit den staatlichen und lokalen Behörden. Die Sammlung und Verbreitung von Informationen umfasst mindestens sechs Funktionen: (1) Berichtspflichten für durch Bundeszuschüsse finanzierte Programme; (2) Katastrophenüberwachung; (3) nationale Vital- und Gesundheitsstatistiken; (4) Bevölkerungsumfragen (z. B. Health Information Survey, National Health and Nutrition Examination Survey); (5) Informationen über Kosten, Bereitstellung und Inanspruchnahme des Gesundheitswesens; und (6) Forschungsergebnisse. Die Bundesregierung präsentiert Informationen über die Gesundheit der Nation in ihrer jährlichen Veröffentlichung Health, United States. Sie veröffentlicht auch viele andere Berichte. Besonders wichtige Erhebungen, die vom NCHS durchgeführt werden, sind der Health Interview Survey und der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) führt die National Medical Care Expenditure Survey durch, während die Health Care Financing Administration (HCFA) die Medicare Beneficiary Survey durchführt und auch Informationen über die nationalen Gesundheitsausgaben sammelt und verbreitet.
In Zukunft wird die Entwicklung der nationalen Gesundheitsinformationsinfrastruktur entscheidend sein, um die Fähigkeit zur Zusammenarbeit zwischen den Bundes-, Landes- und Kommunalbehörden zu verbessern. Die Zunahme der kategorischen öffentlichen Gesundheitsprogramme (es gibt mehr als 200) auf Bundesebene hat die Koordination und Zusammenarbeit auf allen Regierungsebenen komplexer und schwieriger gemacht.
Kapazitätsaufbau für die Gesundheit der Bevölkerung. Der Aufbau von Kapazitäten für die Gesundheit der Bevölkerung muss sicherstellen, dass die Bundesbehörden in der Lage sind, ihre Aufgaben zur Förderung und zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung wirksam zu erfüllen. Es muss auch sichergestellt werden, dass andere Regierungsebenen, die für die Gesundheit mitverantwortlich sind, über die personellen, finanziellen und organisatorischen Ressourcen verfügen, um ihre Aufgaben zu erfüllen, unabhängig davon, ob sie von der Bundesregierung übertragen wurden oder ob sie die Hauptverantwortung tragen.
Die wichtigsten Investitionen des Bundes in den Aufbau von Kapazitäten haben die biomedizinische Forschung, die Entwicklung von Humanressourcen und die Entwicklung von Einrichtungen (z. B. Krankenhäuser) für die persönliche Gesundheitsversorgung unterstützt.Dies spiegelt die Gesundheitspolitik des Bundes wider, die die Finanzierung des Gesundheitswesens und der biomedizinischen Forschung unterstützt.
Die Forschungs- und Ausbildungsfunktion wird von der Unterstützung der biomedizinischen Forschung (Grundlagenforschung und klinische Forschung) durch die National Institutes of Health dominiert. Die National Institutes of Health (NIH) mit Sitz in Bethesda, Maryland, umfassen siebenundzwanzig separate Institute und Zentren, darunter das National Institute of Environmental Health Sciences in North Carolina. Die NIH haben im Jahr 2001 fast 20 Milliarden Dollar eingenommen. Die Aufgabe der NIH besteht darin, die Arbeit in ihren eigenen Labors sowie in Universitäten, Krankenhäusern, privaten Forschungseinrichtungen und der Privatindustrie zu finanzieren, um neue Erkenntnisse zu gewinnen, die die Qualität der medizinischen Versorgung und das Verständnis von Krankheitsprozessen verbessern können. Die NIH sind zwar Teil der PHS, konzentrieren sich aber in erster Linie auf die biomedizinische und klinische Grundlagenforschung und legen nur wenig Wert auf die Gesundheit der Bevölkerung (z. B. auf Gesundheitsfaktoren) oder die Prävention. Die NIH unterstützen auch die Forschungsausbildung, allerdings in bescheidenerem Umfang als in der Vergangenheit.
Die größte Unterstützung für die Ausbildung in den Gesundheitsberufen besteht in der Finanzierung der medizinischen Fortbildung (GME) durch Medicare. Die GME-Finanzierung umfasst direkte Gehaltszahlungen für Assistenzärzte, die in Krankenhäusern ausgebildet werden, die Medicare-Patienten versorgen (so genannte direkte Zahlungen für die medizinische Ausbildung), sowie Zahlungen an Lehrkrankenhäuser für die höheren Kosten der Behandlung von Medicare-Patienten in Lehrkrankenhäusern (indirekte Zahlungen für die medizinische Ausbildung). Die GME-Zahlungen übersteigen die von der Health Resources and Services Administration oder anderen operativen Abteilungen des USDHHS bereitgestellten Mittel für die Ausbildung in den Gesundheitsberufen um ein Vielfaches.
Die Forschung im Gesundheitswesen wird nur in sehr bescheidenem Umfang und weit unter dem Bedarf gefördert. Forschung und Ausbildung im Bereich der öffentlichen Gesundheit ist eine dritte Kategorie, die vom USDHHS nur in begrenztem Umfang unterstützt wird, insbesondere durch das CDC und die HRSA.
Es gab nie eine systematische oder angemessene Bundesinvestition in die Infrastruktur des öffentlichen Gesundheitswesens (z. B. Laboratorien für öffentliche Gesundheit), in breit angelegte Informationssysteme für die Überwachung von Krankheiten oder Umweltrisiken, die Gesundheit der Bevölkerung, die Wasserqualität, die Lebensmittelsicherheit) sowie in die Ausbildung der Bevölkerung und der Arbeitskräfte. Verglichen mit den Milliarden, die Medicare zur Unterstützung der medizinischen Ausbildung ausgibt, gibt die Bundesregierung jährlich weniger als 5 Millionen Dollar für die Ausbildung im Bereich der öffentlichen Gesundheit aus.
Die Zusammenarbeit zwischen den Behörden (Abteilungen innerhalb der Bundesregierung) zur Förderung der Bevölkerungsgesundheit erfordert den Aufbau von Managementkapazitäten, insbesondere von Informationssystemen, die den Bedürfnissen der verschiedenen zusammenarbeitenden Behörden entsprechen und über die begrenzten Datensysteme hinausgehen, die in erster Linie zur Sicherstellung der Programmverantwortung dienen. Dies wird oft dadurch erschwert, dass der Kongress manchmal erhöhte Anforderungen an die Behörden stellt (z.B. FDA, HCFA), aber ihre Budgets für die administrative Unterstützung, die zur Erfüllung ihrer erweiterten Aufgaben erforderlich ist, kürzt.
Die Beziehungen zwischen Bund und Ländern sind ein besonders wichtiger Bereich für den Aufbau von Kapazitäten. Die Bundesregierung bedient sich für einen Großteil ihrer Aufgaben bereits Vermittler, darunter auch staatliche und lokale Behörden.
Direktes Management von Gesundheitsdiensten. Das Verteidigungsministerium, einschließlich Heer, Marine und Luftwaffe, der indische Gesundheitsdienst des US-Gesundheitsministeriums und das Ministerium für Veteranenangelegenheiten sind für die direkte Verwaltung der öffentlichen Gesundheit und der medizinischen Dienste zuständig. Der U.S. Public Health Service stellt auch beauftragte Offiziere für die medizinische Versorgung von Gefangenen in Bundesgefängnissen und von Mitgliedern der Küstenwache. Die medizinische Versorgung von Seeleuten durch ein System von Krankenhäusern und Kliniken des öffentlichen Gesundheitsdienstes wurde unter der Reagan-Regierung abgeschafft.
Jo Ivey Boufford
Philip R. Lee
Brian Puskas
Anne M. Porzig
(siehe auch: Environmental Protection Agency; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Nongovernmental Organizations, United States; Police Powers; Policy for Public Health; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )
Bibliographie
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