von Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]
Patienten werden manchmal über einen längeren Zeitraum auf Dysplasie, Leukoplakie, keratotische Läsionen und früheres offenes Karzinom untersucht. Bei jeder Art von Gewebeveränderung sollte der Betroffene genau beobachtet werden, und es muss immer eine Ätiologie bestimmt werden. Manchmal wird die Entfernung einer Reibungskomponente vorgeschlagen; in anderen Fällen kann die Läsion ein bedrohlicheres Aussehen haben, das den Arzt darauf aufmerksam macht, dass Krebs ganz oben auf der Differentialliste stehen könnte. Bei sehr verdächtigen Läsionen wird natürlich sofort eine Biopsie durchgeführt.
Patienten erzählen dem Arzt manchmal, dass sie zuvor biopsiert wurden, und der Bericht vermerkt “Hinweise auf Dysplasie”. Manchmal wird eine Dysplasie diagnostiziert, aber die Läsion wird im Laufe der Zeit zu einem Karzinom, selbst nach der anfänglichen Entfernung der Läsion. Auch der umgekehrte Fall kann eintreten, bei dem der Körper physisch reagiert und das Gewebe wieder gesund wird.
Abbildung 1: Dieses Bild zeigt eine moderate Dysplasie mit zunehmender zytologischer Atypie und Reifungsstörung in der unteren Hälfte des Epithels. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. John Wright, aus: Allgemeine und orale Pathologie für den Dentalhygieniker. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Warum entwickelt eine Person ein Karzinom, während eine andere Person eine milde epitheliale Dysplasie entwickelt? Vielleicht ist der Körper in der Lage, das Fortschreiten zu stoppen oder den Zustand des Fortschreitens umzukehren. Dies sind Fragen, die die Forscher weiterhin untersuchen.
Die Reibungskeratose fällt jedoch nicht in dieselbe Kategorie wie die Dysplasie. Wenn die Reibungskomponente entfernt wird, bildet sich die Läsion zurück. Ein Beispiel für eine häufige Läsion, die eine Reibungskomponente hat, ist das Kauen an der Wange oder die Morsicatio buccarum. Aber auch chronische Reibung oder chemische Angriffe auf das Gewebe können im Laufe der Zeit dysplastische Veränderungen hervorrufen.
Der Körper besitzt die wundersame Fähigkeit, Schäden zu reparieren, die durch unsere Umwelt und unseren Lebensstil verursacht werden. Wir entdecken zum Beispiel die Rolle, die unsere Nahrung bei der Verringerung des Krebsrisikos und sogar bei der Veränderung unserer Anfälligkeit für genetische Faktoren spielt. Unsere geistige, körperliche und spirituelle Verfassung spielt eine große Rolle bei den einzelnen Krankheitszuständen und auch bei der Genesung. Forscher entdecken jetzt, dass die Lebensmittel, die wir unserem Körper zuführen, große Heilkräfte haben und viele bekannte Krankheiten verhindern und die Gesundheit insgesamt fördern können. Auch die Belastung durch Umwelteinflüsse hat nachweislich tiefgreifende Auswirkungen auf unseren Körper.
Die Faktoren, die es einem Oralpathologen ermöglichen, eine Gewebeprobe als dysplastisch zu diagnostizieren (siehe Abbildung 1), sind die folgenden (Wright J, 2008):
- Eine Zunahme des Zellkern/Zytoplasma-Verhältnisses
- Rundliche Rötungen, die oft als “sägezahnförmig” beschrieben werden
- Erkennbare Reifung
- Eine offensichtliche Mitose mit atypischen Befunden, sowie Mitose in oberen Schichten des Epithels
- Sichtbare pleomorphe Veränderungen in der Zellgröße sowie der Form einzelner Zellen
- Dunkel, Färbende Zellen sind sichtbar -nukleärer Hyperchromatismus
- Nukleoli sind vergrößert und erscheinen dunkel gefärbt
- Zelluläre Adhäsion ist verloren
- Abnormale Keratinisierungsmuster treten auf
Alle Merkmale variieren bei einzelnen Gewebeproben, und der Grad, in dem die Dysplasie klassifiziert wird, kann bei Pathologen, die dieselbe Gewebeprobe betrachten, unterschiedlich sein. Im Allgemeinen gibt es drei Klassifizierungen: leichte Dysplasie, mittelschwere Dysplasie und schwere Dysplasie.
Wird das Gewebe nicht chirurgisch behandelt oder mit einem Laser abgetragen, entsteht wahrscheinlich ein Carcinoma in situ oder ein offenes Plattenepithelkarzinom. Jeder Lebensstil, der dazu beiträgt, wie z. B. Alkohol- oder Tabakkonsum, kann zum Fortschreiten der Dysplasie führen und sollte eingestellt werden. Mit fortschreitender Progression kommt es zu einer Invasion der transformierten Zellen in das Gewebe unterhalb der Basalmembran, und die Bezeichnung invasives Karzinom ist offensichtlich.
Die Bedeutung der oralen Untersuchung, einschließlich der extraoralen und intraoralen, kann nicht genug betont werden. Trotz der neuesten Techniken mit Licht, Spülungen und verschiedenen Tests ist der Goldstandard bei jedem unerklärlichen Befund, wenn eine Ätiologie nicht gefunden werden kann, die Biopsie zur mikroskopischen Bestätigung. Einige Läsionen können nicht gesehen werden – insbesondere solche in den hintersten Regionen und den Tonsillen/Tonsillenkrypten – und die Palpation zusammen mit einer sorgfältigen visuellen Untersuchung ist ein Schlüsselfaktor.
Das Dilemma tritt auf, wenn ein verdächtiger Bereich keine bekannte Ursache hat und die Entscheidung darauf beruht, ob zu diesem Zeitpunkt eine Biopsie durchgeführt werden soll, ob der Bereich beobachtet werden soll oder ob eines der verfügbaren Hilfsmittel für weitere Informationen verwendet werden soll. Alle Hilfsmittel, die verwendet werden können, sind genau das – Hilfsmittel. Nichts ersetzt eine gründliche intraorale und extraorale Untersuchung, wenn sie korrekt durchgeführt wird. Mit allen verfügbaren Informationen muss der Arzt gemeinsam mit dem Patienten entscheiden, was zu diesem Zeitpunkt die optimale Wahl ist. Die Wahl wäre, mit einer Überweisung fortzufahren, eine Biopsie durchzuführen oder die Läsion zu überwachen.
In einem kürzlich erschienenen Leitartikel von Dr. Mark Lingen, dem Chefredakteur von Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology und Endodontology, wird die Notwendigkeit einer zahnärztlichen Ausbildung in der Früherkennung von Plattenepithelkarzinomen im Kopf- und Halsbereich betont. Mit einer jährlichen Inzidenz von mehr als 500.000 Fällen weltweit ist es die sechsthäufigste bösartige Erkrankung. Dr. Lingen lobte die Bemühungen der American Academy of Oral Medicine und der Academy of Oral and Maxillofacial Pathology, die sich weiterhin um die Ausbildung von Zahnmedizinstudenten in der Kopf-Hals-Untersuchung bemühen. Er lobte die Bemühungen der American Dental Association’s Commission on Dental Accreditation, die vorschreibt, dass Zahnmedizinstudenten die Mundkrebsuntersuchung während der Ausbildung und als Eignungsprüfung bei Abschluss des Studiums beherrschen müssen. Er stellte auch einige gute Fragen darüber, wie diese Bemühungen durchgeführt werden und wie die Studenten langfristig bewertet werden sollen.
Der Leitartikel spricht die Frage an, wie die Schulen sicherstellen werden, dass ihre eigenen Fakultäten die zahnärztliche Prüfung ebenfalls beherrschen, um die Studenten zu unterrichten. Dr. Lingen zitiert mehrere Forschungsstudien der letzten Jahre, die darauf hindeuten, dass sich Studenten und Zahnärzte mit der zahnärztlichen Untersuchung zur Erkennung von Kopf- und Halstumoren nicht wohl fühlen und dass sie sich nicht ausreichend vorbereitet fühlen. Er betont auch die Notwendigkeit, die Kenntnisse in Pathologie und zahnärztlicher Untersuchung in all den Jahren, die ein Zahnmedizinstudent in der Schule verbringt, zu vertiefen.
Im Laufe der Jahre habe ich mit Tausenden von Patienten korrespondiert, die mich über die International Oral Lichen Planus Support Group (gegründet 1997) kontaktiert haben. Ich habe öfter als mir lieb ist gehört, dass “die Zahnarztpraxis meinen Lichen planus nie untersucht und mir nur sagt, ich solle lernen, damit zu leben – es sei nur Lichen planus.”
Wir hören so oft von Patienten, die langfristige orale Läsionen haben – Lichen planus, ulzerative Krankheitszustände und sogar langfristige nicht diagnostizierte Läsionen – und irgendwann wurde das Gewebe zu Dysplasie oder schließlich zu Mundkrebs. Jede Läsion braucht eine Diagnose, und lang anhaltende Krankheitszustände müssen in regelmäßigen Abständen sorgfältig überwacht werden. Langfristige Entzündungen sind überall im Körper schädlich. Auch frühere Dysplasien und Krebserkrankungen sollten wegen eines möglichen Rückfalls sorgfältig überwacht werden. Das Konzept der “Feldkarzinogenese” bedeutet, dass aus neuen Herden und Zelltransformationen, die mit der früheren Läsion zusammenhängen, weitere Malignität entstehen kann.
Wir haben von Familienmitgliedern gehört, die uns sagten, dass die Person, die mit uns korrespondiert hat, gestorben ist, aber sie kontaktieren uns, um sich für den Versuch zu bedanken, zu helfen, obwohl es zu spät war.
Oft ist es die Person, die sich einer Operation mit Bestrahlung unterzieht, die mir eine E-Mail schickt, um mich über ihre Fortschritte zu informieren.
Emotionale Unterstützung ist zeitaufwendig, wird aber dringend benötigt und gerne gegeben. Vielbeschäftigte Praxen stehen meist unter Zeitdruck, aber das Beantworten von Fragen, das Nachfassen bei Patienten und das Anbieten von Anteilnahme ist Teil des Heilungsprozesses. Es ist wirklich traurig, dass so viel Wert auf kosmetische Eingriffe gelegt wird, aber so wenig Zeit für eine gute orale Untersuchung in der Praxis bleibt. Ich bin der Meinung, dass Hygieniker die Munduntersuchung bei jedem Patienten und bei jedem Besuch zu einem Schwerpunkt ihrer Praxis machen müssen.
Wenn Sie kein Vertrauen in Ihre eigenen Fähigkeiten bei der Munduntersuchung haben, suchen Sie nach einem CE-Kurs in Ihrer Region, um Ihre Kenntnisse aufzufrischen. Niemand ist so bewandert, dass er nicht noch ein wenig Auffrischung und Weiterbildung gebrauchen könnte, um sich zu einem besseren Gesundheitsdienstleister zu machen.
Das Leben ist ein ständiger Bildungsprozess, ganz gleich, mit welchem Aspekt wir uns befassen. Es liegt in der Natur der Sache, dass Bildung nie vergeudete Zeit ist.
Als Ausbilderin bin ich der festen Überzeugung, dass Fortbildung in Schlüsselbereichen wie der oralen Pathologie und der oralen Medizin notwendig ist – nicht nur in den zahnmedizinischen Fakultäten, sondern auch in den Praxen. Wir sind primäre Gesundheitsdienstleister, die allein durch eine gute intraorale und extraorale Untersuchung so viel über einen Menschen aussagen können. Angesichts der alternden Bevölkerung, der Zunahme von Mundkrebs bei den unter 40-Jährigen und der Tatsache, dass sogar Kinder orale Erkrankungen entwickeln, die früher nicht üblich waren, müssen wir uns auf das konzentrieren, was wirklich wichtig ist. Bringen Sie Ihre Kenntnisse auf den neuesten Stand und geben Sie Ihr Fachwissen weiter, um anderen zu helfen!
Hören Sie Ihren Patienten zu und stellen Sie immer gute Fragen!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, ist außerordentliche Professorin in der Abteilung für Parodontologie am Baylor College of Dentistry und am Texas A & M Health Science Center in Dallas. Dr. Burkhart ist Gründerin und Mitveranstalterin der International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) und Mitautorin von General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Ihre Website für Seminare ist www.nancywburkhart.com.
Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Bewertung des Mundkrebsbewusstseins von Zahnmedizinstudenten in South Carolina. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.
Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. From: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.
Lingen M. Assuring Dental Student Head and Neck Cancer Screening Competence. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.
Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.
Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Verfügbar unter: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.
Vergangene RDH-Ausgaben