Orbitalzellulitis

8 Monate altes Kind mit kürzlich aufgetretener Infektion der oberen Atemwege und orbitaler Zellulitis. Die Infektion ist mit intravenösen Antibiotika abgeklungen.

ICD-9

Die orbitale Zellulitis ist eine Infektion der Weichteile der Augenhöhle hinter der Augenhöhlenscheidewand, einem dünnen Gewebe, das das Augenlid von der Augenhöhle trennt. Eine isolierte Infektion vor der Augenhöhlenscheidewand wird als preseptale Cellulitis bezeichnet. Bei der orbitalen Zellulitis handelt es sich meist um eine akute Ausbreitung der Infektion in die Augenhöhle, entweder durch Ausdehnung von periorbitalen Strukturen (am häufigsten die benachbarten Siebbein- oder Stirnhöhlen (90 %), Haut, Dakryozystitis, Zahninfektion, intrakranielle Infektion), exogene Ursachen (Trauma, Fremdkörper, postoperativ), intraorbitale Infektion (Endopthalmitis, Dakryoadenitis) oder durch Ausbreitung über das Blut (Bakteriämie mit septischen Embolien).

Erkrankung

Orbitazellulitis (ICD-9 #376.01)

Etiologie

Orbitazellulitis tritt am häufigsten auf, wenn sich eine bakterielle Infektion von den Nasennebenhöhlen in die Orbita ausbreitet. Bei Kindern unter 10 Jahren betrifft die Nasennebenhöhlenentzündung am häufigsten die Siebbeinhöhle, die sich durch die dünne Lamina papyracea der medialen Orbitawand in die Orbita ausbreitet. Sie kann auch auftreten, wenn eine Hautinfektion der Augenlider, eine Infektion in einem angrenzenden Bereich oder eine Infektion im Blutkreislauf in die Augenhöhle eindringt. Die Entwässerung der Augenlider und der Nasennebenhöhlen erfolgt größtenteils über das orbitale Venensystem, genauer gesagt über die obere und untere Orbitalvene, die in den Sinus cavernosus münden. Dieses Venensystem hat keine Klappen, und aus diesem Grund kann sich eine Infektion bei preseptaler und orbitaler Zellulitis in den Sinus cavernosus ausbreiten und eine sehkraftbedrohende Komplikation wie eine Schwellkörperthrombose verursachen.

Risikofaktoren

Risikofaktoren sind u. a. eine kürzlich aufgetretene Erkrankung der oberen Atemwege, eine akute oder chronische bakterielle Sinusitis, ein Trauma, eine okuläre oder periokuläre Infektion oder eine systemische Infektion.

Allgemeine Pathologie

Die orbitale Zellulitis kann durch eine Ausbreitung von periorbitalen Strukturen (Nasennebenhöhlen, Gesicht und Augenlider, Tränensack, Zahnstrukturen) verursacht werden. Die Ursache kann auch exogen (Trauma, Fremdkörper, Operation), endogen (Bakteriämie mit septischer Embolie) oder intraorbital (Endophthalmitis, Dakryoadenitis) sein. Das Orbitalgewebe ist von akuten und chronischen Entzündungszellen infiltriert, und die infektiösen Organismen können in den Gewebeschnitten nachgewiesen werden. Die Erreger lassen sich am besten durch eine mikrobiologische Kultur identifizieren. Zu den häufigsten Infektionserregern gehören grampositive Streptokokken- und Staphylokokkenarten. In einem wegweisenden Artikel von Harris et al. wurde festgestellt, dass bei Kindern unter 9 Jahren die Infektionen typischerweise von einem einzigen aeroben Organismus ausgehen; bei Kindern über 9 Jahren und bei Erwachsenen können die Infektionen polymikrobiell sein und sowohl aerobe als auch anaerobe Bakterien enthalten.

Die häufigsten Erreger der orbitalen Zellulitis sind grampositive Streptokokken- und Staphylokokkenarten. Streptokokken-Infektionen werden in der Kultur durch die Bildung von Paaren oder Ketten identifiziert. Streptococcus pyogenes (Streptokokken der Gruppe A) benötigt Blutagar zum Wachsen und zeigt auf Blutagar eine deutliche (Beta-)Hämolyse. Streptokokken wie Streptococcus pneumonia erzeugen eine grüne (Alpha-) Hämolyse oder eine teilweise Reduzierung des Hämoglobins der roten Blutkörperchen. Staphylokokkenarten erscheinen auf Gram-Färbung als Clusteranordnung. Staphylococcus aureus bildet auf reichhaltigem Medium eine große gelbe Kolonie, im Gegensatz zu Staphylococcus epidermidis, der weiße Kolonien bildet. Gramnegative Stäbchen können sowohl bei traumatisch bedingter orbitaler Zellulitis als auch bei Neugeborenen und immunsupprimierten Patienten auftreten. Anaerobe Bakterien wie Peptococcus, Peptostreptococcus und Bacteroides können an Infektionen beteiligt sein, die sich aus einer Sinusitis bei Erwachsenen und älteren Kindern ergeben. Pilzinfektionen mit Mucor oder Aspergillus müssen bei immungeschwächten oder diabetischen Patienten in Betracht gezogen werden; immunkompetente Patienten können in seltenen Fällen auch Pilzinfektionen haben.

Pathophysiologie

Die orbitale Zellulitis tritt am häufigsten im Zusammenhang mit einer Infektion der oberen Atemwege oder der Nasennebenhöhlen auf. Die oberen Atemwege des Menschen sind normalerweise mit Strep pneumoniae kolonisiert, und die Infektion kann über verschiedene Mechanismen erfolgen. Auch Strep-pyogenes-Infektionen treten in erster Linie im Respirationstrakt auf. Die komplexe Zelloberfläche dieses grampositiven Organismus bestimmt seine Virulenz und seine Fähigkeit, in das umliegende Gewebe einzudringen und eine Entzündung auszulösen. Staphylococcus aureus-Infektionen treten häufig in der Haut auf und breiten sich von der Haut aus auf die Augenhöhle aus. Staphylokokken-Organismen produzieren auch Toxine, die ihre Virulenz fördern und zu der bei diesen Infektionen auftretenden Entzündungsreaktion führen. Die von all diesen Erregern ausgelöste Entzündungsreaktion spielt eine wichtige Rolle bei der Gewebezerstörung in der Orbita.

Primärprävention

Die Identifizierung der Patienten und die wirksame Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege oder der Nasennebenhöhlen, bevor sie sich zu einer orbitalen Zellulitis entwickeln, ist ein wichtiger Aspekt bei der Verhinderung des Fortschreitens der preseptalen Zellulitis zu einer orbitalen Zellulitis. Ebenso wichtig für die Vorbeugung der orbitalen Zellulitis ist die rasche und angemessene Behandlung von preseptalen Hautinfektionen sowie von Infektionen der Zähne, des Mittelohrs oder des Gesichts, bevor sie sich in die Orbita ausbreiten.

Diagnose

Die Diagnose der orbitalen Cellulitis basiert auf der klinischen Untersuchung. Das Vorhandensein der folgenden Anzeichen deutet auf eine orbitale Beteiligung hin: Proptosis, Chemosis, Schmerzen bei Augenbewegungen, Ophthalmoplegie, Beteiligung des Sehnervs sowie Fieber, Leukozytose (75 % der Fälle) und Lethargie. Weitere Anzeichen und Symptome sind Rhinorrhoe, Kopfschmerzen, Druckempfindlichkeit und Augenlidödeme. Der Augeninnendruck kann erhöht sein, wenn eine verstärkte venöse Stauung vorliegt. Neben dem klinischen Verdacht kann die bildgebende Diagnostik mittels Computertomographie (CT) helfen, zwischen einer preseptalen und einer orbitalen Zellulitis zu unterscheiden und gleichzeitig nach Komplikationen der orbitalen Zellulitis zu suchen (siehe unten).

Anamnese

Das Vorhandensein eines schmerzhaften roten Auges mit Lidödem bei einem Kind mit einer kürzlich aufgetretenen Infektion der oberen Atemwege ist die typische Darstellung einer orbitalen Zellulitis. Die Anamnese sollte auch das Vorhandensein von Kopfschmerzen, orbitalen Schmerzen, Doppeltsehen, das Fortschreiten der Symptome, aktuelle Symptome der oberen Atemwege (z.B. Nasenausfluss oder Verstopfung), Schmerzen über den Nasennebenhöhlen, Fieber, Lethargie, kürzliche periokulare Traumata oder Verletzungen, Kontakte in der Familie oder im Gesundheitswesen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA), Infektionen oder Operationen der Nasennebenhöhlen, der Ohren, der Zähne oder des Gesichts, kürzliche Augenoperationen, einschlägige Erkrankungen, derzeit eingenommene Medikamente sowie das Vorhandensein von Diabetes mellitus und der Immunstatus des Patienten. Spezifische Fragen zu Veränderungen des Sehvermögens, des mentalen Status, Schmerzen bei Nackenbewegungen oder Übelkeit und Erbrechen sollten ebenfalls gestellt werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte umfassen:

• Bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA). Eine verminderte Sehschärfe kann auf eine Beteiligung des Sehnervs hinweisen oder sekundär zu einer schweren Expositionskeratopathie oder einem Netzhautvenenverschluss sein.
• Bestimmung des Farbensehens, um das Vorhandensein einer Beteiligung des Sehnervs zu beurteilen.
• Proptosemessung mittels Hertel-Exophthalmometrie.
• Beurteilung des Gesichtsfeldes durch Konfrontation.
• Beurteilung der Pupillenfunktion mit besonderem Augenmerk auf das Vorhandensein eines relativen afferenten Pupillendefekts (RAPD).
• Augenbeweglichkeit und Vorhandensein von Schmerzen bei Augenbewegungen. Außerdem kann bei einer Schwellkörperbeteiligung eine Beteiligung der Hirnnerven III, IV und V1/V2 vorliegen.
• Bei der Untersuchung der Augenhöhle sollte die Richtung der Verschiebung des Augapfels dokumentiert werden (z. B. verschiebt ein superiorer subperiostaler Abszess den Augapfel nach unten), der Widerstand gegen die Retropulsion bei der Palpation, die einseitige oder beidseitige Beteiligung (eine beidseitige Beteiligung ist praktisch die Diagnose einer Schwellkörperthrombose).
• Messung des intraokularen Drucks (IOD). Eine verstärkte venöse Stauung kann zu einem erhöhten Augeninnendruck führen.
• Biomikroskopie des vorderen Augenabschnitts, wenn möglich, um bei schwerer Proptose nach Anzeichen einer Keratopathie zu suchen.
• Dilatierte Fundusuntersuchung zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer Optikusneuropathie oder eines Netzhautgefäßverschlusses.

Anzeichen

Wenn eine preseptale Infektion in die Orbita fortschreitet, nehmen die Entzündungszeichen typischerweise zu, mit zunehmender Rötung und Schwellung des Augenlids und einer sekundären Ptosis. Wenn sich die Infektion verschlimmert, entwickelt sich eine Proptose und die extraokulare Motilität wird beeinträchtigt. Wenn der Sehnerv betroffen ist, wird ein Verlust der Sehschärfe festgestellt und ein afferenter Pupillendefekt kann sich bemerkbar machen. Der Augeninnendruck steigt häufig an, und die Augenhöhle wird resistent gegen Retropulsion. Die Haut kann sich warm anfühlen und bei Berührung oder Augenbewegungen können Schmerzen ausgelöst werden. Eine Untersuchung von Nase und Mund ist ebenfalls angebracht, um nach schwarzem Schorf Ausschau zu halten, der auf eine Pilzinfektion hindeuten würde. Eitriger Nasenausfluss mit hyperämischer Nasenschleimhaut kann vorhanden sein.

Symptome

Systemische Symptome einschließlich Fieber und Lethargie können vorhanden sein oder auch nicht. Eine Veränderung des Aussehens der Augenlider mit Rötung und Schwellung ist häufig ein präsentes Symptom. Schmerzen, insbesondere bei Augenbewegungen, sind häufig zu beobachten. Auch Doppeltsehen kann auftreten.

Diagnostische Verfahren

Die Computertomographie (CT) der Orbita ist das bildgebende Verfahren der Wahl bei Patienten mit orbitaler Zellulitis. In den meisten Fällen ist die CT leicht verfügbar und gibt dem Arzt Aufschluss über das Vorhandensein einer Sinusitis, eines subperiostalen Abszesses, einer orbitalen Fettstrandung oder einer intrakraniellen Beteiligung. In Fällen einer leichten bis mittelschweren orbitalen Zellulitis ohne Beteiligung des Sehnervs sollte der Patient jedoch zunächst medizinisch behandelt werden. Bei Kindern und bei schlechtem Ansprechen auf intravenöse Antibiotika sowie bei Fortschreiten der orbitalen Symptome ist eine Bildgebung angezeigt, um das Vorhandensein von Komplikationen wie einem subperiostalen Abszess oder einer intrakraniellen Beteiligung zu bestätigen. Obwohl eine Magnetresonanztomographie (MRT) bei Kindern sicherer ist, da kein Risiko einer Strahlenbelastung besteht, ist aufgrund der langen Aufnahmezeit und der Notwendigkeit einer längeren Sedierung die CT die Bildgebungsmethode der Wahl. Besteht jedoch der Verdacht auf eine kavernöse Sinusthrombose, kann eine MRT-Untersuchung eine sinnvolle Ergänzung zu einer CT-Untersuchung sein.

Laboruntersuchung

Eine Einweisung ins Krankenhaus ist in allen Fällen einer orbitalen Zellulitis angezeigt. Ein komplettes Blutbild mit Differentialblutbild, Blutkulturen sowie Nasen- und Rachenabstriche sollten angeordnet werden.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose umfasst:

• diopathische Entzündung/spezifische Entzündung (z.z. B. orbitaler Pseudotumor, Granulomatose mit Polyangiitis, Sarkoidose)

• Neoplasie (z. B. Lymphangiom, Hämangiom, Leukämie, Rhabdomyosarkom, Lymphom, Retinoblastom, metastasiertes Karzinom)

• Trauma (z.z. B. retrobulbäre Blutung, orbitales Emphysem)

• Systemische Erkrankungen (z. B. Sichelzellkrankheit mit knöchernen Infarkten und subperiostalen Hämatomen)

• Endokrine Erkrankungen (z. B. Schilddrüsen-Ophthalmopathie)

Allgemeine Behandlung

Die Behandlung einer orbitalen Zellulitis erfordert die Einweisung in ein Krankenhaus und die Verabreichung von intravenösen Breitbandantibiotika, die gegen die häufigsten Erreger wirken. Es sollten Blutkulturen und Nasen-/Rachenabstriche durchgeführt werden, und die Antibiotika sollten je nach Ergebnis angepasst werden. Bei Säuglingen mit orbitaler Zellulitis wird in der Regel ein Cephalosporin der 3. Generation wie Cefotaxim, Ceftriaxon oder Ceftazidim zusammen mit einem Penicillinase-resistenten Penicillin eingesetzt. Bei älteren Kindern kann Clindamycin eine weitere Option sein, da die Sinusitis am häufigsten mit aeroben und anaeroben Organismen in Verbindung gebracht wird. Auch Metronidazol wird zunehmend bei Kindern eingesetzt. Besteht die Gefahr einer MRSA-Infektion, kann auch Vancomycin eingesetzt werden. Wie bereits erwähnt, sollte das Antibiotikaregime bei Bedarf auf der Grundlage der Ergebnisse der Kulturen angepasst werden. Der Patient sollte im Krankenhaus engmaschig überwacht werden, um ein Fortschreiten der orbitalen Symptome und die Entwicklung von Komplikationen wie Schwellkörperthrombose oder intrakranielle Ausdehnung, die tödlich sein können, zu verhindern. Sobald eine Besserung nach 48 Stunden intravenöser Antibiotika dokumentiert ist, kann ein Wechsel zu oralen Antibiotika in Betracht gezogen werden.

Medizinische Nachsorge

Ein multidisziplinärer Ansatz ist in der Regel für Patienten mit orbitaler Zellulitis unter der Obhut von Kinderärzten, HNO-Chirurgen, Augenärzten und Spezialisten für Infektionskrankheiten gerechtfertigt.

Chirurgie

Die Prävalenz von subperiostalen oder orbitalen Abszessen als Komplikation einer orbitalen Zellulitis liegt bei etwa 10%. Der Arzt sollte das Vorhandensein eines solchen Abszesses vermuten, wenn sich die orbitalen Symptome verschlimmern und/oder trotz der Verabreichung geeigneter intravenöser Antibiotika über einen Zeitraum von mindestens 24-48 Stunden eine systemische Gefährdung besteht. In diesen Fällen sollte eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie zur Untersuchung der Orbita, der Nasennebenhöhlen und/oder des Gehirns angeordnet werden. Liegt eine begleitende Sinusitis vor, sollte ein HNO-Arzt hinzugezogen werden. Liegt ein orbitaler Abszess vor, sollte dieser drainiert werden. Die Behandlung eines subperiostalen Abszesses ist nach wie vor umstritten, da es Fälle gibt, in denen sich der Abszess nur durch die Gabe von intravenösen Antibiotika auflösen lässt. Als allgemeine Empfehlung (wie ursprünglich von Garcia und Harris beschrieben) ist eine ausschließliche Beobachtung mit intravenösen Antibiotika (d. h. keine Drainage des subperiostalen Abszesses) angezeigt, wenn:

• Das Kind ist jünger als 9 Jahre
• Keine intrakranielle Beteiligung
• Der mediale Wandabszess ist mittelgroß oder kleiner
• Kein Sehverlust oder afferenter Pupillendefekt
• Keine Beteiligung der Stirnhöhle
• Kein Zahnabszess

Wenn es Hinweise auf eine intrakranielle Ausbreitung der Infektion gibt, Anzeichen einer Beeinträchtigung des Sehnervs, klinische Verschlechterung trotz 48 Stunden intravenöser Antibiotika, Verdacht auf anaerobe Infektion (z. B.z. B. Vorhandensein von Gas im Abszess im CT) oder Wiederauftreten eines subperiostalen Abszesses nach vorheriger Drainage, ist eine Operation fast immer angezeigt. Zum Zeitpunkt der Operation können Kulturen und Empfindlichkeitstests von Proben entnommen werden, um eine maßgeschneiderte Therapie zu ermöglichen.

Komplikationen

Die Komplikationen der orbitalen Zellulitis sind bedrohlich und umfassen schwere Expositionskeratopathie mit sekundärer ulzerativer Keratitis, neutrophische Keratitis, Sekundärglaukom, septische Uveitis oder Retinitis, exsudative Netzhautablösung, entzündliche oder infektiöse Neuritis, Optikusneuropathie, Panophthalmitis, Hirnnervenlähmungen, Sehnervenödem, subperiostaler Abszess, orbitaler Abszess, Zentralarterienverschluss, Netzhautvenenverschluss, Erblindung, orbitales Apexsyndrom, Schwellkörperthrombose, Meningitis, subduraler oder Hirnabszess und Tod.

Prognose

Bei rechtzeitiger Erkennung und aggressiver medizinischer und/oder chirurgischer Behandlung ist die Prognose ausgezeichnet.

Zusätzliche Ressourcen

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