Einführung

Der Tränenkanal befindet sich am inneren Augenwinkel, und sein nicht verhorntes Epithel ähnelt dem Bindehautepithel. Er enthält Haarfollikel, Talgdrüsen, Schweißdrüsen und andere Gewebe, die auch in der Haut vorhanden sind, sowie akzessorische Tränendrüsen.1 Daher kann sich jeder Tumor, der in der Haut, der Bindehaut und der Tränendrüse entstehen kann, potenziell am Tränensack entwickeln. Es ist nach wie vor umstritten, ob Tumoren, die am Tränensack entstehen, als Lidtumoren oder als Bindehauttumoren klassifiziert werden sollten, aber diese Läsionen werden im Allgemeinen nach dem Ursprungsgewebe klassifiziert, wenn eine histopathologische Untersuchung durchgeführt wird.

Bindehauttumoren sind relativ selten.2 Insbesondere Bindehauttumoren, die am Tränensack entstehen, sind selten und machen im Allgemeinen nur 4-5 % aller Bindehauttumoren aus.3-5 In den bisherigen Berichten machen nävoide und papillomatöse Tumoren die Mehrheit dieser Läsionen aus.2-6 Zu den als Lidtumoren klassifizierten Tumoren des Tränenkanals gehören dagegen sowohl gutartige Neubildungen wie Talgdrüsenhyperplasie, zystischer Tumor und Nävus als auch bösartige Neubildungen wie Talgdrüsenkarzinome. Dementsprechend ist eine sorgfältige Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren, die an dieser Stelle entstehen, sehr wichtig.5-7 Laut unserer früheren Studie waren 102 von 118 Lidtumoren (86,4 %) gutartig und nur 16 Tumoren (13,6 %) waren bösartig.8 Außerdem wurden nur vier Tumoren (3,4 %) am inneren Augenwinkel gefunden, die alle gutartig waren, darunter zwei Nävi und zwei epidermale Zysten. Diese Berichte deuten darauf hin, dass von den Talgdrüsen ausgehende Tumoren sehr selten sind.

Hier berichten wir über einen Patienten, der sich einer kurativen Resektion einer Talgdrüsenhyperplasie am Tränensack unterzog, die mit einer papillomatösen Komponente verbunden war, in der humane Papillomaviren (HPV) nachgewiesen wurden.

Der institutionelle Prüfungsausschuss des Shizuoka-Krankenhauses der Juntendo-Universität hat unsere Fallstudie vollständig genehmigt. Die Genehmigungsnummer war RIN-568. Die Autoren haben auch eine schriftliche Einverständniserklärung der Patientin eingeholt, um an der Fallstudie gemäß den “Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects” (Ethische Richtlinien für medizinische und gesundheitliche Forschung am Menschen) des Ministeriums für Bildung, Kultur, Sport, Wissenschaft und Technologie und des Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Soziales teilzunehmen.14 Die Grundsätze der Deklaration von Helsinki wurden befolgt, und die schriftliche Einwilligung des Patienten wurde vor dem Eingriff eingeholt.

Falldarstellung

Ein 75-jähriger Mann suchte einen örtlichen Augenarzt auf, weil er Beschwerden und ein Fremdkörpergefühl aufgrund einer Masse am inneren Canthus seines linken Auges hatte. Er hatte die Masse vor etwa 10 Jahren zum ersten Mal bemerkt, und sie hatte sich in letzter Zeit vergrößert. Er wurde zur eingehenden Untersuchung und Behandlung an die Abteilung für Augenheilkunde des Juntendo University Shizuoka Hospital überwiesen. In der Anamnese wurden Bluthochdruck und Prostatahyperplasie angegeben, während die Familiengeschichte keine Rolle spielte. Bei der ersten Untersuchung betrug die korrigierte Sehschärfe auf beiden Augen 1,2 nach der Snellen-Tafel. Es gab keine signifikanten Anomalien der Augenstellung oder der Augenbewegungen. Bei der Spaltlampenmikroskopie wurde ein Tumor an der Tränenrinne des linken Auges festgestellt. Die Masse war ~2×2,5 mm groß. Ihre Basis hatte eine glatte Oberfläche und war weißlich mit erweiterten Kapillaren (Abbildung 1A). Diese Befunde deuteten auf eine vergrößerte Tränenrinne hin. Der apikale Teil des Tumors zeigte jedoch eine leichte Hyperämie und hatte ein papillomähnliches Aussehen. Nach Invertierung des vorstehenden Teils des Tumors, der aus der Lidspalte zu wachsen schien, mit einem Wattestäbchen wurde in der Nähe des Zentrums der Läsion eine “nabelartige Struktur” festgestellt (Abbildung 1B). Außerdem wurde in beiden Augen ein früher Katarakt festgestellt, aber es gab keine signifikanten Veränderungen am Augenhintergrund, und der Augeninnendruck war normal.

Abbildung 1 Klinisches Erscheinungsbild des Tumors der Tränenrinne beim ersten Besuch. Anmerkungen: (A) Außenseite des Tumors. Die Oberfläche erschien glatt und war weißlich mit erweiterten Kapillaren. Darüber hinaus hatte der apikale Teil des Tumors ein papillomartiges Aussehen mit leichter Hyperämie (*). (B) Rückseite des Tumors. Die “nabelartige Struktur” wurde in der Nähe des Zentrums der Läsion auf der Rückseite beobachtet (Pfeil).

Auf Grund dieser Befunde wurde ein gutartiger Tumor des inneren Canthus vermutet, wie z. B. eine Talgdrüsenhyperplasie. Um die Symptome der Patientin zu lindern, wurde 2 Wochen nach dem ersten Besuch eine vollständige Resektion dieser Läsion durchgeführt. Der Eingriff erfolgte unter topischer Instillation von 0,4%iger Oxybuprocainhydrochlorid-Augenlösung (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japan) und lokaler Anästhesie durch Injektion von 1%igem Lidocain (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokio, Japan) in die bulbäre Bindehaut entlang des Umfangs der Läsion. Der Tumor entstand aus dem Bindehautgewebe am Tränensack, betraf aber weder das Augenlid noch das Punctum. Die vollständige Resektion des Tumors, einschließlich einer Region, die die Talgdrüsen des Tränenkanals zu enthalten schien, führte nicht nur zur Entfernung der weißlichen Talgdrüsen, sondern auch des Tränenkanals selbst. Der Defekt wurde mit einer einzigen Naht durch das bulbäre Bindehautepithel mit einem 8-0 Polysorb™-Faden (Covidien, NY, USA) verschlossen. Es gab keine Verwachsungen zwischen dem Tumor und dem umgebenden Gewebe. Die Symptome des Patienten, darunter ein Fremdkörpergefühl und Augenbeschwerden, klangen nach der Operation allmählich ab.

Histopathologischer Befund

Der resezierte Tumor wurde nach Färbung mit H&E histopathologisch untersucht (Abbildung 2). An der Basis des Tumors wurde eine Talgdrüsenhyperplasie mit Adipozyten und eine mäßige Infiltration von Entzündungszellen festgestellt. Der apikale Teil des Tumors ähnelte einem Bindehautpapillom, und es wurde eine papilläre Proliferation des Epithels festgestellt, obwohl die Oberfläche glatt war. Das Tumorparenchym bestand aus einer gestielten Masse aus stark vaskulärem faserigem Bindegewebe, und die Grenze zwischen der Läsion und dem Epithel war deutlich.

Abbildung 2 Histopathologische Befunde bei Färbung mit H&E. Anmerkungen: (A) Erscheinungsbild der Papillom- und Talgdrüsenhyperplasie-Regionen. Der apikale Teil des Tumors ähnelte einem Bindehautpapillom, und es wurde eine papilläre Proliferation des Epithels festgestellt (*). An der Basis des Tumors wurde eine Talgdrüsenhyperplasie beobachtet. Balken=1 mm. (B) Hochvergrößerungsbild der Talgdrüsenhyperplasie-Region. Die Talgdrüsenhyperplasie wurde unter Beteiligung von Adipozyten mit mäßiger Infiltration von Entzündungszellen beobachtet (☆). Balken=400 µm.

Analyse von HPV in der papillomatösen Komponente

Um eine mögliche HPV-Infektion zu untersuchen, haben wir das Genotypisierungsverfahren eingesetzt, das den gleichzeitigen Nachweis von 16 genitalen HPV-Typen mit hohem und niedrigem Risiko durch Multiplex-PCR in einem einzigen Reaktionsröhrchen ermöglicht, das von GeneticLab Co., Ltd. (Sapporo, Japan) analysiert wird. Der apikale Teil des Tumors mit papillomartigen Merkmalen wurde einer In-situ-Hybridisierung mit einer HPV-DNA-Sonde unterzogen.9 Der Test war auf die HPV-Typen -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 und -66 ausgerichtet, von denen nur HPV-51 nachgewiesen wurde (Abbildung 3).

Abbildung 3 Ergebnis der In-situ-Hybridisierung für HPV-Positivität. Anmerkungen: HPV-51 wurde im apikalen Teil (Dreieck) nachgewiesen. IS: Aminolevulinat-Deltasynthase 1 wurde für die Multiplex-PCR amplifiziert. ES für die Multiplex-PCR: DNA-Fragmente aus Brevundimonas diminuta, die in das Plasmid pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) kloniert wurden, wurden zusammen mit externen plasmidspezifischen Primern zu den PCR-Mischungen hinzugefügt. HPV-35 war vernachlässigbar (*). Abkürzungen: ES, externer positiver Standard; HPV, humanes Papillomavirus; IS, interner positiver Standard.

Klinischer Verlauf

Es gab kein Wiederauftreten des Tumors bis zu 2.5 Jahre postoperativ (Abbildung 4).

Abbildung 4 Klinisches Erscheinungsbild nach Resektion des Tumors. Hinweise: Bis zu 3 Jahre postoperativ ist kein Rezidiv des Tumors aufgetreten.

Die Patientin hat ihr schriftliches Einverständnis zur Veröffentlichung von Falldetails und Bildern gegeben.

Diskussion

Die Rolle des Tränenkanals ist nicht vollständig geklärt. Da sie reichlich Talgdrüsen und Haarfollikel enthält, wurde sowohl eine sekretorische Funktion als auch die Entfernung von Fremdkörpern aus dem Auge als mögliche Rolle vorgeschlagen. Beim Menschen liegt die semilunare Falte der bulbären Bindehaut näher am Augapfel als der Carunculus lacrimalis. Es wurde vermutet, dass die semilunare Falte das rudimentäre menschliche Organ ist, das der Nickhaut entspricht. Die meisten Primaten haben eine Semilunarfalte, während viele andere Tierarten eine Nickhaut am inneren Canthus des Auges haben. Die Nickhaut wird manchmal auch als drittes Augenlid bezeichnet und ist angeblich für den Schutz der Oberfläche des Augapfels und die Ausscheidung von Fremdkörpern zuständig. Unter den Säugetieren haben Nagetiere und Fleischfresser eine Hardersche Drüse, eine Talgdrüse, die sich in der Augenhöhle hinter der Nickhaut befindet, aber diese Drüse gibt es nur bei einigen Primaten.10 Die Hardersche Drüse ist die einzige Drüse, die Lipide über Exozytose absondert. Ihre Funktionen sind vermutlich von Säugetier zu Säugetier unterschiedlich, z. B. schützt sie die Augenoberfläche bei Wassersäugetieren oder fungiert als Talgdrüse oder Lockstoffdrüse bei Nagetieren und Hasentieren.11 Einige Autoren haben aufgrund anatomischer und histologischer Überlegungen die Vermutung geäußert, dass der Carunculus lacrimalis beim Menschen ein Überbleibsel der Harderschen Drüse ist.

Der Carunculus lacrimalis soll sowohl Merkmale der Schleimhaut als auch der Haut aufweisen und Talgdrüsen sowie akzessorische Tränendrüsen enthalten. Wie auch bei anderen Tumoren ist es sehr wichtig, zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren des Tränenkanals zu unterscheiden, da sie sich in ihrer Prognose unterscheiden. Das Adenokarzinom ist der häufigste bösartige Tumor des Tränenkanals. Makroskopisch hat das Adenokarzinom eine unregelmäßige Oberfläche und ein fleckiges Aussehen mit einer gelben bis gelblich-weißen Farbe. Der Tumor des vorliegenden Patienten wies die folgenden makroskopischen Merkmale auf: 1) Ursprung aus dem Tränensack, 2) glatte weißliche Oberfläche mit einem Streifenmuster und 3) eine “nabelartige Struktur”, bei der es sich wahrscheinlich um einen Talgdrüsenausführungsgang handelte.6,12 Diese Befunde waren alle Merkmale einer Talgdrüsenhyperplasie. Insbesondere die sorgfältige Untersuchung der Rückseite des Tumors führte zur Entdeckung der nabelartigen Struktur, was dazu beitrug, die Möglichkeit einer bösartigen Erkrankung auszuschließen, die solche Strukturen stören würde, und die Diagnose einer Talgdrüsenhyperplasie nahelegte. Tatsächlich ergab die anschließende histopathologische Untersuchung eine Hyperplasie der Talgdrüsen mit Adipozyten und einer Infiltration von Entzündungszellen, was die Diagnose einer Talgdrüsenhyperplasie bestätigte. Ein Adenokarzinom hätte im Gegensatz zum vorliegenden Befund eine Kernvergrößerung, voluminöse Fettvakuolen und eine Dedifferenzierung gezeigt.

Es ist auch wichtig, die Merkmale eines Tumors zu beurteilen, wenn er bei der Operation mit einer Zange gefasst wird. Handelt es sich bei der Läsion um ein Adenokarzinom, so ist sie hämorrhagisch, und bei kleinkörnigen Tumoren wird häufig ein Prolaps beobachtet. Im Gegensatz dazu war der vorliegende Tumor fest und ließ sich auch mit einer zahnlosen Pinzette leicht fassen. Solche Befunde sind charakteristisch für gutartige Tumoren, insbesondere für Talgdrüsenhyperplasien. Kurz gesagt, alle Befunde im vorliegenden Fall stimmten mit einem gutartigen Tumor überein, einschließlich des präoperativen makroskopischen Erscheinungsbildes, der histopathologischen Merkmale und der operativen Befunde.

Nävus ist nach Luthra et al.6 der häufigste Tumor des Tränensacks, gefolgt von Papillom und Talgdrüsenhyperplasie. Bei der vorliegenden Patientin mit Talgdrüsenhyperplasie hatte der apikale Teil des Tumors das makroskopische Aussehen eines Papilloms, und HPV-51 wurde durch In-situ-Hybridisierung nachgewiesen. Es ist allgemein bekannt, dass konjunktivale Papillome mit HPV-6, -11, -16 und -18 in Verbindung gebracht werden.11 Galor et al13 wiesen jedoch kürzlich HPV-51 in 2 von 27 konjunktivalen Papillomen nach, was darauf hindeutet, dass dieser Subtyp ebenfalls solche Papillome verursacht. Ausgehend von diesen Berichten scheint es, dass die papillomatöse Komponente der Läsion unseres Patienten durch eine HPV-51-Infektion verursacht worden sein könnte, aber die Beteiligung von HPV-51 an der Entwicklung einer Talgdrüsenhyperplasie ist unklar. Es gibt keine früheren Berichte über eine Talgdrüsenhyperplasie in Kombination mit einem Papillom, und dies ist der erste Fallbericht. Der Zusammenhang zwischen den beiden Läsionen und ihre gegenseitige Beeinflussung ist unbekannt. Das Plattenepithelpapillom ist ein gutartiger Plattenepitheltumor, der von Epithelien in der unteren Fornix, dem Limbus, dem Karunkel und der Lidspalte ausgeht. Das Papillom ist einer der häufigsten gutartigen Tumore im Bereich der Karunkel, und es besteht ein enger Zusammenhang mit HPV. Die Talgdrüsenhyperplasie hingegen ist durch hyperplastische Läppchen mit einem einzigen, von normalen Zellen umgebenen Ausführungsgang gekennzeichnet. Gelegentlich wurde eine familiäre Vorbelastung berichtet,7 aber kein Bericht mit HPV-Infektionen. Da der Ursprung dieser beiden Tumoren im Allgemeinen unterschiedlich war, schien es sich im vorliegenden Fall um einen Zufall zu handeln.

Es ist auch unklar, ob sich die Talgdrüsenhyperplasie oder das Papillom zuerst entwickelt hat. Am anderen Auge wurden keine Anomalien festgestellt, und keiner der beiden Tumore wurde an anderer Stelle entdeckt. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren ist bisher kein Rezidiv aufgetreten, aber wir planen, den Patienten langfristig weiter zu beobachten. Obwohl der Tränensack nach der Resektion des Tumors fehlt, hat der Patient keine Anomalien wie übermäßigen Tränenfluss oder trockene Augen entwickelt, und das Ergebnis ist zufriedenstellend.

Schlussfolgerung

Dies ist möglicherweise der erste Bericht über das Zusammentreffen von Talgdrüsenhyperplasie und Papillom. HPV-51 wurde im apikalen Teil durch In-situ-Hybridisierung nachgewiesen, obwohl der Zusammenhang zwischen diesen beiden Läsionen unklar war.

Bekanntgabe

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte bei dieser Arbeit.

		Shields JA. Caruncular tumors. In: Shields JA, Shields CL, editors. Augenlid-, Bindehaut- und Orbita-Tumoren: Atlas und Lehrbuch. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:396-403.
		Toshida H, Nakayasu K, Okisaka S, Kanai A. Incidence of tumors and tumor-like lesions in the conjunctiva and cornea. J Jpn Ophthalmol Soc. 1995;99:186-189.
		Shields CL, Shields JA, White D, Augsburger JJ. Arten und Häufigkeit von Läsionen der Karunkel. Am J Ophthalmol. 1986;102:771-778.
		Santos A, Gómez-Leal A. Lesions of the lacrimal caruncle. Clinicopathologic features. Ophthalmology. 1994;101:943-949.
		Font RL, Croxatto JO, Rao NA. Tumor der Bindehaut und Karunkel. In: Silverberg SG, editor. Atlas of Tumor Pathology. Serie 4. Tumore der Bindehaut und des Karunkels. Washington, DC: AFIP, ARP; 2006:1-40.
		Luthra CL, Doxanas MT, Green WR. Läsionen der Karunkel: eine klinisch-histopathologische Studie. Surv Ophthalmol. 1978;23:183-195.
		Levy J, Ilsar M, Deckel Y, Maly A, Pe’er J. Lesions of the caruncle: a description of 42 cases and a review of the literature. Eye (Lond). 2009;23:1004-1018.
		Toshida H, Mamada N, Fujimaki T, et al. Incidence of benign and malignant eyelid tumors in Japan. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1.
		Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S, et al. Genotyping of human papillomaviruses by a novel one-step typing method with multiplex PCR and clinical applications. J Clin Microbiol. 2008;46:1161-1168.
		Sakai T. The mammalian Harderian gland: morphology, biochemistry, function and phylogeny. Arch Histol Jap. 1981;44:299-333.
		Shields CL, Shields JA. Tumore der Bindehaut und der Hornhaut. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
		Allaire GS, Corriveau C, Laflamme P, Roy D. Sebaceous carcinoma and hyperplasia of the caruncle. Ein klinisch-pathologischer Bericht. Can J Ophthalmol. 1994;29:288-290.
		Galor A, Garg N, Nanji A, et al. Human papilloma virus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. Ophthalmology. 2015;122:2210-2215.
		Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects. . Ministerium für Bildung, Kultur, Sport, Wissenschaft und Technologie; Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt; Japan. Available from: http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n1500_01.pdf. Accessed January 4, 2018.