Diskussion

Obwohl submuköse Myome weniger häufig vorkommen, sind sie eher symptomatisch. Sie können mit Menorrhagie, Unfruchtbarkeit und Dysmenorrhoe verbunden sein. Es gibt mehrere pathophysiologische Erklärungen für die durch Myome verursachte Menorrhagie. Dazu gehören die mechanische Kompression der Venen, die Störung der Uteruskontraktion und die Expression vasoaktiver Wachstumsfaktoren (8-10). Es wird angenommen, dass die Deregulierung vasoaktiver Wachstumsfaktoren auch die Gefäßerweiterung fördert. Wenn die verstopften Venolen zum Zeitpunkt der Menstruation unterbrochen werden, überwältigt die Blutung aus den stark erweiterten Venolen die üblichen hämostatischen Mechanismen (11).

In der vorliegenden Studie konnte die Blutung während der Nachbeobachtungszeit bei 75 % der Patientinnen mit Menorrhagie kontrolliert werden, was die zufriedenstellenden Ergebnisse anderer Chirurgen bestätigt (12-14). Eine Hysterektomie wurde bei 25 % der Patientinnen durchgeführt. Loffer berichtete über die Langzeitergebnisse von Frauen mit hysteroskopischer Myomektomie mit gleichzeitiger Endometriumablation und ohne Endometriumablation (14). Unsere Studie umfasste Patientinnen mit Menorrhagie, die sich alle einer hysteroskopischen Myomektomie ohne Endometriumablation unterzogen. Loffer berichtete über eine Hysterektomierate von 22,1 % bei Frauen, die sich einer hysteroskopischen Myomektomie ohne Endometriumablation unterzogen (14)

Diese Rate korreliert mit der Hysterektomierate in der vorliegenden Studie (25 %). In einer anderen retrospektiven Studie trat bei 27 Frauen, die an Menorrhagie litten, in 62 % der Fälle eine Besserung ein (14). In der vorliegenden Studie stellten wir fest, dass Größe, Lage und Art der Myome keinen Einfluss auf die Besserungsrate bei Patientinnen mit Menorrhagie hatten. In einer retrospektiven Studie von Vercellini et al. wurde die kumulative 3-Jahres-Rezidivrate bei Menorrhagie mit 30 % angegeben (15). In der vorliegenden Studie lag die Rezidivrate nach einem mittleren postoperativen Zeitraum von 23±10 Monaten bei 25%. Vercellini et al. berichteten, dass die Rezidiv- und Besserungsraten nicht signifikant von der Art des Myoms beeinflusst wurden. Unsere retrospektiven Daten unterstützen diesen Bericht. Soweit uns bekannt ist, gibt es keine Daten über das Menstruationsergebnis nach hysteroskopischer Myomektomie in Abhängigkeit von der Lage und Größe des Myoms.

Frauen mit hohlraumverzerrenden Myomen, die sich einer Myomektomie unterziehen, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden. Darüber hinaus wurde in Beobachtungsstudien berichtet, dass das Vorhandensein von intrakavitären Leiomyomen die Schwangerschaftsrate bei Frauen, die sich einer In-vitro-Fertilisation unterziehen, verringert. Daher raten viele IVF-Einrichtungen Frauen mit diesen Läsionen zu einer Myomektomie. Retrospektive Studien und Fallkontrollstudien haben gezeigt, dass die Resektion submuköser Myome die Schwangerschaftsraten bei Patientinnen mit Infertilität um 27-77 % verbessert (14-18). Unsere Daten unterstützen diese Ergebnisse: In der vorliegenden Studie lag die Rate der spontanen Empfängnis nach 23±10 Monaten postoperativ bei 60 %.

Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Schwangerschaftsraten nach hysteroskopischer Myomektomie nicht signifikant von der Lage, Art und Größe der Myome beeinflusst werden. Tarek Shokeir et al. zeigten in ihrer prospektiven randomisierten Studie keinen Unterschied in den Schwangerschaftsraten je nach Lage und Größe des Myoms (18). Auch Bernard et al. berichteten, dass die Schwangerschaftsraten durch die Lage und Größe des Myoms nicht beeinflusst wurden (19). Im Gegensatz dazu berichteten Varasteh et al., dass die hysteroskopische Polypektomie und Myomektomie von Myomen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm die Schwangerschaftsraten verbessert (20). Wir vermuten, dass selbst Myome mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm die Fruchtbarkeit beeinflussen können. Denn es gibt viele verschiedene Mechanismen, durch die Myome die Fertilität beeinträchtigen können. Vercellini et al. haben retrospektiv über Schwangerschaftsraten nach hysteroskopischer Myomektomie berichtet (16). Sie fanden keinen statistischen Unterschied in den Schwangerschaftsraten je nach Myomtyp.

Tarek Shokeir et al. berichteten jedoch, dass die Myomektomie je nach Typ des Myoms mit signifikant höheren Schwangerschaftsraten bei Patientinnen mit Myomen vom Typ 0 und Typ I verbunden war (18). In der vorliegenden Studie waren die Schwangerschaftsraten bei Myomen vom Typ 0 und 1 höher als bei Typ 2, was jedoch statistisch nicht signifikant war. Wir vermuten, dass, obwohl der intrakavitäre Anteil bei Myomen des Typs 0 und 1 größer ist als bei Myomen des Typs 2, der intramurale Anteil ebenfalls die Unfruchtbarkeit beeinflusst. Denn Myome beeinflussen die Fruchtbarkeit nicht nur durch die Deformation der Höhle, sondern auch durch eine erhöhte Uteruskontraktilität, eine Entzündung des Endometriums und eine Beeinträchtigung des endometrialen Blutflusses (5). In der vorliegenden Studie lag der durchschnittliche Zeitraum zwischen Myomektomie und Empfängnis bei 5±1,5 Monaten. Dieser kurze Zeitraum bis zur Empfängnis wurde auch von anderen berichtet (16, 18). Es wird empfohlen, dass die Patientinnen bald nach der Periode schwanger werden.

Nach unserer Studie haben die Myomcharakteristika keinen Einfluss auf die Besserungsraten nach hysteroskopischer Myomektomie bei Patientinnen mit ungeklärter Unfruchtbarkeit oder übermäßigen Gebärmutterblutungen. Große prospektive randomisierte Studien könnten konzipiert werden, um die Beziehung zwischen den Merkmalen submuköser Myome und den postoperativen Ergebnissen zu bewerten. Wir sind jedoch der Meinung, dass bei symptomatischen Patientinnen (Menorrhagie und Unfruchtbarkeit) mit submukösem Myom eine vorausschauende Behandlung ethisch nicht vertretbar ist. Daher wird es schwierig sein, randomisierte, kontrollierte Studien zu konzipieren.