Diskussion

Die Ätiologie der IBM ist unbekannt, und es wird weiterhin diskutiert, ob es sich bei der IBM in erster Linie um eine T-Zell-vermittelte entzündliche Myopathie oder um eine myodegenerative Störung handelt. Zur Pathogenese gehören wahrscheinlich die Invasion von CD8+-Lymphozyten in das Endomysium, basophil gerandete Vakuolen im Sarkoplasma der Muskelfasern und zytoplasmatische/intranukleäre Einschlüsse, die Amyloid-beta-Proteine enthalten. Die Wechselwirkung zwischen diesen verschiedenen pathologischen Veränderungen ist nach wie vor unbekannt.3 Bei diesem Patienten ist es wahrscheinlich, dass eine Form der chronischen Infektion der auslösende Faktor für IBM ist. Mehrere Viren, darunter Coxsackieviren, Influenza, Paramyxoviren, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus und HIV, wurden indirekt mit IBM in Verbindung gebracht.4 Sensible Studien konnten jedoch keinen definitiven Zusammenhang zwischen IBM und diesen Viren nachweisen.

IBM ist durch eine chronisch fortschreitende Muskelentzündung gekennzeichnet und sollte bei allen Patienten mit ungeklärter fortschreitender Muskelschwäche vermutet werden. Die Schwäche tritt anfänglich am häufigsten in den proximalen unteren Extremitäten auf, die sich langsam auf die distalen und oberen Extremitäten ausdehnen.5 Obwohl dies untypisch ist, wurde auch von IBM-Patienten berichtet, die anfänglich eine beidseitige Schwäche der distalen und oberen Extremitäten aufwiesen. Eine Schwäche der distalen Extremitäten tritt bei 50 % der Patienten auf. Bei Patienten mit Schwäche der distalen Extremitäten geben etwa 35 % an, dass die Schwäche der distalen Extremitäten genauso stark oder stärker ausgeprägt ist als die Schwäche der proximalen Extremitäten.6 Die Augen- und Gesichtsmuskeln bleiben häufig verschont, obwohl auch Fälle von leichter Gesichtsschwäche berichtet wurden.7 Muskelatrophie ist häufig und schreitet in der Regel parallel zur Schwäche fort.8 Myalgie und Dysphagie treten ebenfalls bei etwa 40 % der Patienten auf.9,10 Bei Patienten mit beidseitiger symmetrischer Schwäche der oberen oder unteren Extremitäten gehören entzündliche Myopathien und IBM zu den Differentialdiagnosen. In diesem Fall stellte sich der Patient zunächst mit einer Schwäche sowohl der proximalen als auch der distalen Extremitäten vor. Die Ätiologie seiner Schwäche ist wahrscheinlich multifaktoriell, da die chronische Nichtbenutzung seiner Extremitäten als Folge seiner entzündlichen Erkrankung im Jahr 2006 weiter zu seiner Extremitätenschwäche beigetragen haben könnte, was die Diagnose der IBM schwer fassbar macht.

Die Diagnose der IBM wird typischerweise auf der Grundlage von Muskelschwäche, normalen oder leicht erhöhten Muskelenzymen, myopathischen Merkmalen bei Elektromyopathie und charakteristischen Befunden bei der Muskelbiopsie gestellt. Es gibt keinen diagnostischen Labortest für IBM, obwohl eine normale oder leicht erhöhte Serumkreatinkinase auf einen myopathischen Prozess hindeuten kann. Die Serum-Kreatinkinase ist bei 89 % der IBM-Patienten erhöht.3 Bei IBM-Patienten mit erhöhter Serum-Kreatinkinase ist diese in der Regel um das <10-fache der normalen Referenzwerte erhöht, wodurch sie sich von Patienten mit häufigeren Myopathien wie Polymyositis unterscheiden. Bei erwachsenen Männern liegt diese Erhöhung normalerweise im Bereich von ∼200 – 2.000ng/ml. In diesem Fall wurde die anfängliche Kreatinkinase des Patienten mit 221ng/ml gemessen.

Elektromyographie ist zwar nicht diagnostisch für IBM, aber in Verdachtsfällen oft hilfreich. Das EMG kann auch bei der Identifizierung von Biopsiestellen mit hoher Ausbeute und bei der Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie hilfreich sein. Zu den EMG-Befunden bei IBM gehören eine diffus erhöhte Insertionsaktivität, spontane Fibrillationen und positive scharfe Wellen (Denervierungspotenziale) sowie komplexe repetitive Entladungen, die für alle entzündlichen myopathischen Erkrankungen typisch sind. Typisch sind polyphasische motorische Einheitspotenziale mit niedriger Amplitude und kurzer Dauer; allerdings können bei IBM auch neuropathische Befunde wie Potenziale mit großer Amplitude und langer Dauer auftreten, was die Diagnose oft erschwert. In etwa 35-50 % der Fälle lassen sich bei Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen Befunde einer peripheren Neuropathie feststellen. In der Tat sind gemischte Befunde mit Merkmalen sowohl einer myopathischen als auch einer neurogenen Erkrankung bei IBM üblich.4,5

Muskelbiopsie ist für die endgültige Diagnose von IBM notwendig, insbesondere im Hinblick auf eine mögliche Langzeitbehandlung der Patienten. In der Lichtmikroskopie ähnelt das endomysiale chronische Entzündungsinfiltrat der Polymyositis. Eine fibröse Atrophie kleiner Gruppen, die eine neurogene Atrophie und eine Faserhypertrophie imitiert, ist ebenfalls häufig. Das wichtigste diagnostische Merkmal der IBM sind die schlitzförmigen Vakuolen im Sarkoplasma, die von hämatoxyphilen Granula umgeben sind, den so genannten gerandeten Vakuolen. Manchmal enthalten diese Vakuolen eosinophile Einschlüsse. Umrandete Vakuolen wurden auch bei seltenen Myopathien wie der X-chromosomalen Myopathie mit übermäßiger Autophagie und der distalen Myopathie mit umrandeten Vakuolen festgestellt, aber bei beiden Erkrankungen fehlt das chronische Entzündungsinfiltrat. Die Einschlüsse bei IBM sind kongophil, und einige der mit ihnen assoziierten Materialien zeigen Immunreaktivität für Beta-Amyloid-Protein, Ubiquitin und phosphoryliertes Tau. Kongophile Amyloideinschlüsse sind in der Regel in Schnitten zu sehen, die mit Kongorot oder Thioflavin S gefärbt wurden. Eine Ubiquitin-Färbung ist ebenfalls nützlich, um Muskelfasereinschlüsse zu zeigen.

Zu den Differenzialdiagnosen für IBM gehören Polymyositis, Dermatomyositis, medikamenteninduzierte Myopathien, Muskeldystrophie im Erwachsenenalter und denervierende Erkrankungen wie die amyotrophe Lateralsklerose. Die Abgrenzung der IBM von den vorgenannten Diagnosen ist wichtig, da die Behandlung und die Prognose bei den verschiedenen Erkrankungen, die Muskelschwäche verursachen, unterschiedlich sind. Die wichtigsten pathologischen Merkmale der Erkrankungen, die zur Differenzialdiagnose von IBM gehören, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Die Prognose für IBM ist relativ schlecht, viele Patienten benötigen Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, sind an den Rollstuhl gefesselt und werden nach etwa 15 Jahren bettlägerig.14 IBM ist relativ resistent gegen die Standard-Glukokortikoidtherapie. Eine Prednison-Behandlung in einer Dosierung, die bei anderen entzündlichen Myopathien wirksam ist, ist bei IBM im Allgemeinen unwirksam6. In einer retrospektiven Übersichtsarbeit schien Prednison jedoch bei 40 % der IBM-Patienten einen bescheidenen klinischen Nutzen zu haben.6 Eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat und Azathioprin hat ebenfalls nur einen geringen Nutzen gezeigt.7 Angesichts der begrenzten Behandlungsmöglichkeiten besteht Einigkeit darüber, dass Patienten mit IBM 2-3 Monate lang mit Prednison 1mg/kg/Tag behandelt werden sollten, wobei eine zusätzliche Behandlung mit Methotrexat 7,5mg/Woche oder Azathioprin 1,5-2,5mg/kg/Tag in Betracht gezogen werden sollte, wenn der Patient nicht auf die Therapie anspricht. Dieser Patient sprach nach 2 Monaten gut auf eine Prednisontherapie in der empfohlenen Dosis von 1mg/kg/Tag an. Darüber hinaus berichtete er über einen großen Nutzen der physikalischen Therapie. Er wird weiterhin regelmäßige Nachuntersuchungen durchführen, um seine Muskelkraft und das Ansprechen auf die Therapie zu beurteilen.