Das Hauptziel der Arbeit des Arztes, in welchem Bereich er auch immer tätig ist, ist letztlich die Wiederherstellung und Erhaltung der Gesundheit. Doch wie Smith schon vor einiger Zeit feststellte, sind Krankheit und Gesundheit “schlüpfrige Begriffe”, die wir bisher nicht klar definieren konnten.1 Die Schwierigkeit, Gesundheit zu definieren, wurde deutlich, als die führenden Persönlichkeiten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1948 gebeten wurden, diese Aufgabe zu übernehmen. Ihre Antwort lautete: “Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen”.2 Nun sollte eine Definition eindeutig das Wesen eines Gegenstands, wie er ist, oder seine Wirkung, d. h. was er bewirkt, definieren. Darüber hinaus sollte sie in den Bereichen Wissenschaft und Medizin angeben, wie der Gegenstand hergestellt wird, und es ermöglichen, ihn zu messen. Die WHO-Definition tat nichts von alledem – sie nahm lediglich eine vage Entität “Gesundheit” und definierte sie in Bezug auf ein anderes, ebenso obskures Konzept, “Wohlbefinden”. Sie wies zwar darauf hin, dass Gesundheit mehr ist als nur die Abwesenheit von Krankheit, aber das war keine wirkliche Definition, sondern nur eine ziemlich vage Beschreibung. Das Wasser blieb so trübe wie eh und je, und die Messung der Gesundheit wurde in keiner Weise erleichtert. Übrigens ist das Oxford English Dictionary in diesem Punkt auch nicht präziser. Es bietet eine Reihe von Bedeutungen an, darunter “Gesundheit des Körpers, der Zustand, in dem die Funktionen ordnungsgemäß erfüllt werden, geistige, moralische oder mentale Gesundheit, Heil, Wohlbefinden, Sicherheit und Befreiung” – alles Teile des Bildes, aber eine wirkliche Definition liegt noch in weiter Ferne.

Nun muss man kein Wittgenstein sein, um die Absurdität der Situation zu erkennen, in der Ärzte Gesundheit als die Hauptwährung ihrer Arbeit betrachten, obwohl sie nicht genau definieren können, was sie mit dem Begriff meinen. Sie flüchten sich vielleicht sogar in die Überzeugung, dass “Gesundheit” unmöglich zu definieren ist.1 Noch bemerkenswerter ist, dass diese außergewöhnliche Tatsache die Ärzteschaft kaum zu kümmern scheint. Ich habe mich während meiner gesamten Laufbahn in keiner Weise darum gekümmert. Schließlich schienen wir mit dem derzeitigen vagen Konzept dessen, was wir unter dem Begriff “Gesundheit” verstehen, recht gut zurechtzukommen. Ist diese Selbstzufriedenheit gerechtfertigt? Im Ruhestand bin ich zu der Überzeugung gelangt, dass dies nicht der Fall ist.

Ich glaube jedoch, dass Gesundheit definiert werden kann, aber dazu muss man die Arbeit des Arztes aus einer ganz anderen Perspektive betrachten. Die konventionelle Sichtweise der meisten Ärzte spiegelt sich seit Generationen in Smiths Interpretation von Sydenhams Philosophie1 über die Krankheit wider, wonach diese eine vom Beobachter unabhängige Existenz in der Natur habe und bereit sei, “entdeckt” zu werden. In diesem Zusammenhang besteht die Aufgabe des Arztes in erster Linie (und vor Beginn des 20. Jahrhunderts fast ausschließlich) in der Erkennung und Behandlung von Krankheiten, die ihm von seinen Patienten vorgestellt werden. Natürlich gab es im 18. und 19. Jahrhundert Pioniere wie Edward Jenner und John Snow, die auf die Bedeutung von Präventivmaßnahmen und die Kontrolle von Umweltfaktoren aufmerksam machten. Der Berufsstand lernte jedoch nur langsam von ihnen, und erst im 20. Jahrhundert konzentrierten sich die Präventionsprogramme auf Krankheiten, Unfälle und eine Vielzahl anderer Umweltfaktoren, die die Gesundheit beeinträchtigen können. Diese Form der Prophylaxe hat sich nur sehr langsam entwickelt und wird auch heute noch eher als ergänzende Zusatzleistung gesehen. Deshalb hat sich die Arbeitsmedizin in den letzten 50 Jahren auch nur sehr langsam etabliert, während das Fachgebiet der Rehabilitation eine noch kürzere Lebensdauer aufweist. Im Gegensatz dazu reicht die klinische Behandlung von Krankheiten und Unfällen Tausende von Jahren zurück. Ich behaupte also, dass unser Versäumnis, Gesundheit zu definieren, möglicherweise einen größeren Einfluss auf die Entwicklung unserer Philosophie der medizinischen Versorgung hatte, als wir in der Vergangenheit vielleicht erkannt haben. Philosophen, die für sich in Anspruch nehmen, nach der “ultimativen Natur der Realität” zu suchen, würden Ärzte zweifellos darauf hinweisen, dass sie genau das nicht tun und dass ihre Patienten den Preis dafür zahlen.

Ein weiterer Nebeneffekt der gegenwärtigen Auffassung von Gesundheit ist, dass versucht wurde, medizinische Störungen als Krankheiten und “Nicht-Krankheiten” zu klassifizieren, obwohl nicht erklärt wird, wie man letztere identifizieren kann, ohne die ersteren zu definieren.1,3 Es ist die Unklarheit darüber, was genau wir unter Gesundheit verstehen, die uns in solche Sackgassen führt.

Angenommen, der Ausgangspunkt unseres Denkens wäre nicht das konventionelle Modell, sondern die Tatsache, dass Männer und Frauen Tag für Tag in einer fremden Umgebung leben, die einer Vielzahl von feindlichen Kräften ausgesetzt ist, die sie ständig bedrohen und manchmal auch schädigen. Ihre Reaktion darauf war eine darwinistische Evolution, die es ihnen mit Hilfe besserer Hygiene, sanitärer Einrichtungen, Ernährung, Gesundheitserziehung und medizinischer Versorgung in den meisten Fällen ermöglicht, sich diesen Kräften anzupassen und die meiste Zeit normal in der Gemeinschaft zu funktionieren – zumindest in den fortgeschrittenen westlichen Gesellschaften. Wir haben also eine einfache Definition von “Gesundheit” als die Fähigkeit, diese Anpassung vorzunehmen, während “Krankheit” als das Versagen definiert werden kann, sich den Umweltkräften anzupassen und in der Gesellschaft normal zu funktionieren. Dieser Ansatz ermöglicht auch die Messung von Gesundheit und Krankheit durch die Einschätzung der alltäglichen Funktion. Zu den wichtigsten gehören Unfälle, Infektionen, andere körperliche Erkrankungen, psychische Faktoren, Bewegungsmangel, Armut, soziale Benachteiligung, unzureichende Ernährung, Übergewicht, schlechte oder ungeeignete Wohnverhältnisse (einschließlich schlechter Heizung) und mangelnde sanitäre Einrichtungen. Hinzu kommen schlechte Arbeitsbedingungen, unangemessenes Sozialverhalten (z. B. Rauchen und Drogenmissbrauch), Alterung, Wetterbedingungen, Auslandsreisen, unzureichende medizinische Versorgung (entweder durch unzureichende Versorgung oder niedrige Standards) und die gefährlichsten Sport- und Freizeitaktivitäten. Diese Umwelteinflüsse sind hauptsächlich von außen, können aber gelegentlich auch von innen kommen, z. B. in Form von angeborenen oder Autoimmunkrankheiten.

Aus dieser Perspektive lässt sich Gesundheit definieren, während Krankheit und Alterung als Formen der Fehlanpassung an die Umwelt betrachtet werden, die die Kehrseiten derselben Medaille sind – “Funktion” oder besser gesagt “Dysfunktion”. Obwohl es sich um grundsätzlich ähnliche Prozesse handelt, unterscheiden sie sich natürlich in vielerlei Hinsicht voneinander. Krankheiten sind selten angeboren, oft akut, manchmal chronisch und können in ihrem Verlauf in einer Minderheit der Fälle zum Tod führen. Das Altern ist teils genetisch, teils umweltbedingt, fortschreitend und führt bei älteren Menschen häufig zum Tod. Es besteht auch eine eindeutige Wechselbeziehung zwischen den beiden ungünstigen Prozessen – Krankheiten treten im Alter viel häufiger auf, und bestimmte Krankheiten wie Progerie und schwerer instabiler Diabetes führen zu einer vorzeitigen Alterung. Krankheit umfasst im Übrigen Unfälle, Krankheiten und Syndrome, die weniger eindeutig sind, wie Stress, Ängste, Persönlichkeitsstörungen, Jetlag und Kater.

Gesundheit und Krankheit lassen sich also definieren, aber wie sehr profitieren wir von diesem klareren Verständnis des Themas? Wäre dies unsere Philosophie der medizinischen Versorgung im 19. und 20. Jahrhundert gewesen, so wäre der Kontrolle von Umweltfaktoren vermutlich schon viel früher mehr Aufmerksamkeit gewidmet worden, als dies tatsächlich der Fall war.

Ich würde auch behaupten, dass die Planung der Gesundheitsversorgung heute dadurch erleichtert werden könnte, dass die Ärzteschaft den Kontext von Krankheiten viel stärker berücksichtigt als heute, und es gibt viele Fälle, in denen dies wichtig ist. Zum Beispiel tun die Ärzte im Vereinigten Königreich weit weniger, als sie sollten, um das Blutbad auf den Straßen zu verhindern. Natürlich hat der Berufsstand mit mächtigen Lobbys zu kämpfen, aber wo ist die Logik eines Tempolimits von 70 mph und der Zulassung von Autos auf der Straße, die doppelt so schnell fahren können? Eine beträchtliche Minderheit der Öffentlichkeit steht diesem hohen Verlust an Menschenleben allzu oft gleichgültig gegenüber, wie ihre Feindseligkeit gegenüber der Einführung von Kameras am Straßenrand beweist, die ihre überhöhte Geschwindigkeit aufdecken und Leben retten. Der Berufsstand sollte daher die Regierung viel stärker unter Druck setzen, um mehr Maßnahmen in diesem Bereich zu ergreifen.

Darüber hinaus sollten wir ein Verbot jeglicher Zigarettenwerbung anstreben und das Rauchen an Orten, die von anderen Menschen (zumeist Nichtrauchern) genutzt werden, verbieten, wie es gerade in Norwegen und Irland geschehen ist. Erforderlich ist auch eine bessere Aufklärung der Kinder in den Schulen über die Gefahren des Rauchens, der Drogen und des ungeschützten Geschlechtsverkehrs im Alter von etwa 12 Jahren (oder in manchen Gegenden vielleicht sogar früher). Die Niederländer haben uns auf diesem Gebiet den Weg gewiesen.

Ich habe den Eindruck, dass unsere Standards in der klinischen Versorgung im Vereinigten Königreich zwar größtenteils hoch sind, wir aber in einigen Bereichen der präventiven Versorgung hinter anderen Ländern zurückbleiben. Auch in die Forschung wird nicht immer so viel investiert, wie sie es verdient, insbesondere in die Erforschung der für Krankheiten verantwortlichen Umweltfaktoren. Vor kurzem wurde berichtet, dass wir eine der höchsten Asthma-Raten der Welt haben, was zweifellos zur Entwicklung von mehr und besseren Antiasthmamitteln führen wird. Das ist natürlich von entscheidender Bedeutung, aber wird damit auch eine verstärkte Erforschung der Gründe für die Häufigkeit von Asthma bei uns einhergehen? Irgendwie bezweifle ich, dass dieses Thema die Aufmerksamkeit und Priorität erhält, die es verdient.

Wenn also die menschliche Gesundheit als ein Anpassungsprozess zu sehen ist, der sich mit Hilfe der medizinischen Versorgung langsam von Generation zu Generation verbessert, wie kann sie dann am besten entwickelt werden? Sicherlich dadurch, dass man die Menschen besser in die Lage versetzt, sich an diese feindseligen Umweltkräfte anzupassen, die ihrerseits viel besser kontrolliert werden müssen, um ihre schädlichen Auswirkungen auf den Menschen zu verringern. Oder, anders ausgedrückt, durch höchste Standards in der klinischen Versorgung in Verbindung mit einer besseren Gesundheitserziehung und Umweltkontrolle. Nirgendwo wird dies deutlicher als in der Altenpflege und insbesondere in der präventiven Pflege in diesem Bereich. Ältere Menschen leiden unter einer Vielzahl von medizinischen und paramedizinischen Störungen, die die Gesundheit beeinträchtigen und manchmal den Alterungsprozess verschlimmern. Viele Ärzte bezweifeln jedoch den Wert der präventiven Pflege im Alter von 75 Jahren, da es keine eindeutigen Beweise dafür gibt, dass sie die Gesundheit wesentlich verbessert. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass diese älteren Menschen, wenn ihre Probleme früher und gründlich behandelt werden, länger aktiv und unabhängig bleiben und weniger Zeit in Heimen verbringen können.4 Ich behaupte, dass diese Menschen mit durchschnittlich mindestens drei oder vier medizinischen und paramedizinischen Problemen, die ihre Gesundheit beeinträchtigen, in einer Umgebung leben, die ihnen mit zunehmendem Alter immer fremder wird. Die neue Definition von Gesundheit ermutigt die Ärzte, die Bedeutung der Umweltanpassung in dieser Altersgruppe für die Förderung einer optimalen Funktion anzuerkennen.

Auch die Entwicklung von Gesundheitsdiensten in Ländern der Dritten Welt, in denen die Umweltkräfte viel feindlicher sind, würde durch diesen breit angelegten Ansatz gefördert werden. Wer dies bezweifelt, braucht sich nur die katastrophale AIDS-Epidemie in Afrika anzusehen. Sicherlich hätte die WHO viel mehr Geld in Gesundheitserziehung, kostenlose Kondome und die Förderung besserer Hygiene unter Prostituierten investieren sollen, sobald die Natur des Problems erkannt wurde.

Vielleicht sollte klargestellt werden, dass ich nicht beabsichtige, zu implizieren, dass die Menschen ein risikofreies Leben führen sollten, da das Risiko das eigentliche Salz des Lebens ist, sondern vielmehr, dass sie vor Umweltgefahren geschützt werden sollten, denen sie Tag für Tag bei der Ausübung ihres Lebens ausgesetzt sind.

Dieser andere Blickwinkel auf die Gesundheit definiert ihr Wesen und legt nahe, dass der Schwerpunkt stärker als bisher auf den Kontext der Krankheit gelegt werden muss, während gleichzeitig die höchsten Standards der klinischen Versorgung aufrechterhalten werden. Je mehr wir jedoch das Erstere entwickeln, desto weniger Zeit, Energie und Geld müssen letztlich für das Letztere aufgewendet werden.

Wenn diese Hypothese nichts weiter bewirkt, als die Diskussion über das Thema Gesundheit anzuregen, werde ich mich freuen.