Die Implantation von medikamentenfreisetzenden Stents (DES) ist zu einer Standardbehandlung für die Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit geworden (1). Jedes Jahr werden weltweit Millionen von Patienten mit koronaren Stents behandelt. Der Einsatz einer dualen Antiplättchentherapie ist von entscheidender Bedeutung für die Verhinderung einer koronaren Stentthrombose (2). Die aktuellen klinischen Leitlinien empfehlen eine mindestens 6- bis 12-monatige Behandlung nach DES-Implantation, aber eine längere Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (DAPT) könnte von Vorteil sein. Interessanterweise besteht ein leichter, aber signifikanter Unterschied zwischen den europäischen und den amerikanischen Leitlinien, wobei die europäischen 6 bis 12 Monate und die amerikanischen mindestens 12 Monate nach DES empfehlen (3,4). In den jüngsten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird eine 6-monatige DAPT nach der Implantation eines DES der zweiten Generation bei Patienten mit stabiler KHK als sinnvoll erachtet (3). Die Frage der Beendigung der DAPT ist für viele Kliniker ein wichtiges Alltagsproblem. In der täglichen klinischen Praxis muss die Entscheidung über die optimale Dauer der DAPT für einen bestimmten Patienten getroffen werden. Es wurden mehrere randomisierte Studien durchgeführt, in denen verschiedene DAPT-Dauern verglichen wurden, und es wurden bereits mehrere Meta-Analysen veröffentlicht, die die Bedeutung dieses Themas in der Kardiologie belegen (5-9).
In diesem Zusammenhang ist der Bericht der American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease von Bedeutung, in dem drei entscheidende Fragen zur optimalen Dauer der DAPT nach der Implantation von DES der neueren Generation gestellt werden (10). Die erste Frage betrifft die Mindestdauer der DAPT, die nach der DES-Implantation erforderlich ist, die zweite Frage betrifft den klinischen Nutzen einer Verlängerung der DAPT auf 18 bis 48 Monate und die dritte Frage betrifft die klinischen Auswirkungen der DAPT bei stabilen Patienten, die >1 Jahr nach einem Myokardinfarkt leben.
In Bezug auf die nach DES-Implantation erforderliche Mindestdauer der DAPT hat der Bericht gezeigt, dass eine DAPT von 12 Monaten Dauer im Vergleich zu einer Therapie von 3 bis 6 Monaten nicht mit Unterschieden in Bezug auf Tod, schwere Blutungen und Stentthrombosen verbunden war. Es ist jedoch anzumerken, dass nur zwei der Studien, die sich mit dieser Frage befassen, eine sehr kurze Dauer von 3 Monaten mit einer längeren Dauer verglichen haben (11,12). Außerdem hatten die Patienten in diesen beiden Studien ein geringes Risiko für thrombotische Ereignisse. In der ersten, der RESET-Studie, hatten 85 % der eingeschlossenen Patienten eine stabile oder instabile Angina pectoris, in der zweiten, der OPTIMIZE-Studie, hatten nur 32 % der Patienten ein kürzliches ACS mit niedrigem Risiko. Daher besteht nach wie vor Unsicherheit über die Sicherheit einer sehr kurzen DAPT-Dauer (3 Monate) nach DES. Wichtig ist, dass der Kontext, in dem der Stent implantiert wird, von entscheidender Bedeutung ist.
Obwohl die optimale DAPT-Dauer bei Patienten mit ACS umstritten ist, besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass bei Patienten mit einem ACS eine DAPT von mindestens einem Jahr empfohlen werden sollte. Daher erscheint es verfrüht, bei Patienten mit ACS und bei Patienten mit hohem Thromboserisiko eine sehr kurze Dauer der DAPT zu empfehlen. Es stimmt jedoch, dass die Belege, die die Empfehlung zur Dauer der DAPT nach einem ACS stützen, auf einer einzigen randomisierten Studie (der CURE-Studie) beruhen, die durchgeführt wurde, als ACS-Patienten konservativ und entweder mit Ballonangioplastie oder mit Stents aus blankem Metall behandelt wurden (13).
Der zweite kontroverse Punkt in dem Bericht ist der mögliche klinische Nutzen einer Verlängerung der DAPT auf 18 bis 48 Monate. Tatsächlich haben nur vier randomisierte Studien prospektiv eine 12-monatige DAPT mit einer längeren Dauer nach DES-Einsatz verglichen (14-17). In die DAPT-Studie wurde die größte Anzahl von Patienten einbezogen. Die Analyse hat gezeigt, dass eine verlängerte DAPT das Risiko eines Myokardinfarkts und einer Stentthrombose deutlich senkt, aber das Risiko einer größeren Blutung erhöht. Es besteht in der Tat ein schwieriges Gleichgewicht zwischen der Verringerung der thrombotischen Ereignisse und der Zunahme der Blutungen. Die Autoren des vorliegenden Berichts führten eine Risiko-Nutzen-Analyse durch und fanden bei einer längeren DAPT-Dauer keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz von Todesfällen insgesamt, drei weniger Stentthrombosen (95 % CI: 2-5) und sechs weniger Myokardinfarkte (95 % CI: 2-11), aber fünf mehr schwere Blutungen (95 % CI: 3-9) pro 1.000 Patienten pro Jahr. Daher ist es nicht verwunderlich, dass man sich bemüht hat, Faktoren zu ermitteln, die vorhersagen, ob der erwartete Nutzen einer verlängerten DAPT die befürchtete Zunahme von Blutungen überwiegt. Kürzlich haben Yeh et al. ein klinisches Entscheidungsinstrument entwickelt, um solche Patienten zu identifizieren (18). Anhand der großen DAPT-Studie wurde eine Vorhersageregel abgeleitet, die die Patienten nach ihrem Ischämie- und Blutungsrisiko stratifiziert. Die Validierung erfolgte sowohl intern als auch extern. Da die DAPT-Studie Patienten ohne thrombotische oder blutende Ereignisse im ersten Jahr nach dem Stenting randomisiert hat, gilt der abgeleitete DAPT-Score nur für diese Patienten mit relativ geringem Risiko. Außerdem räumten die Autoren ein, dass ihre Vorhersageregel zur Bewertung der Risiken für die Fortsetzung der DAPT nur eine bescheidene Genauigkeit aufweist. Dennoch ist es interessant festzustellen, dass unter den verschiedenen Variablen des DAPT-Scores das Alter ein wichtiger Faktor ist, und dass insbesondere ein Alter >75 Jahre von einem Koeffizienten von -2 betroffen ist. Mit anderen Worten, je älter der Patient ist, desto vorsichtiger muss man sein, wenn man die DAPT verlängern möchte. Es scheint, dass eine verlängerte DAPT bei Patienten mit geringem Blutungsrisiko, die die DAPT im ersten Jahr nach dem Stenting vertragen haben, möglich ist.
Die dritte Frage bezieht sich auf die klinische Wirkung der DAPT bei stabilen Patienten, mehr als 1 Jahr nach einem akuten Myokardinfarkt. Die Autoren der Übersichtsarbeit kommen zu dem Schluss, dass die Anwendung von DAPT mehr als 1 Jahr nach einem Myokardinfarkt das zusammengesetzte Risiko eines kardiovaskulären Todes, eines Myokardinfarkts oder eines Schlaganfalls verringert, aber das Risiko schwerer Blutungen erhöht. Auch hier ist die Gleichgewichtslage schwierig, aber in der DAPT-Studie war der Nutzen einer verlängerten DAPT bei Patienten mit Herzinfarkt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung besonders ausgeprägt (19). Dies spiegelt sich auch im DAPT-Score wider, bei dem der Myokardinfarkt bei der Präsentation zum Zeitpunkt der PCI und ein früherer Myokardinfarkt berücksichtigt werden. Aber auch in dieser Situation ist der Einsatz einer verlängerten DAPT wegen des erhöhten Blutungsrisikos mit Vorsicht zu genießen.
Es ist zu beachten, dass die verschiedenen Studien, die in dem Bericht von Bittl et al. analysiert wurden, Patienten mit Implantation von überwiegend DES der neueren Generation eingeschlossen haben. Der Grund für eine verlängerte DAPT ist nur teilweise die Verhinderung von Stentthrombosen, die bei Stents der neuesten Generation bemerkenswert selten sind, sondern auch die Verhinderung von ischämischen Ereignissen, die nicht mit der Indexläsion in Zusammenhang stehen (17). DES der neueren Generation sind mit einem Stentthromboserisiko assoziiert, das etwa halb so hoch ist wie das der ersten Generation, wie Bittl et al. berichten (10).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Entscheidung, die DAPT fortzusetzen oder abzubrechen, immer noch schwierig ist. Sie hängt von den Blutungs- und Ischämierisiken ab, die sich im Laufe der Zeit ebenfalls verändern. Die Dauer der DAPT ist nicht immer zum Zeitpunkt der Stentimplantation zu empfehlen. Die Regel einer einjährigen DAPT-Behandlung nach Stentimplantation gilt nicht mehr für jeden Patienten. Bei Patienten, die wegen einer stabilen Koronarerkrankung mit DES der neuen Generation behandelt werden, ist eine DAPT von 6 Monaten (und vielleicht 3) eine Option. Andererseits kann bei Patienten mit geringem Blutungsrisiko nach einem Jahr ohne kardiovaskuläres Ereignis nach DES eine Verlängerung der DAPT über 12 Monate hinaus zur Verhinderung eines Myokardinfarkts optimal sein. Es besteht jedoch noch Raum für bessere Strategien zur Risikostratifizierung.