DISKUSSION
Verkehrsunfälle sind die häufigste Ursache für stumpfe Herzverletzungen, gefolgt von heftigen Stürzen, zwischenmenschlichen Aggressionen und verschiedenen Risikosportarten. Ein direkter Schlag auf den Brustkorb kann in Verbindung mit der direkten Energieübertragung beim Aufprall eine plötzliche, starke Verzögerung und Kompression des Herzens zwischen Brustbein und Wirbelsäule verursachen. Das klinische Bild einer Herzkontusion ist sehr unterschiedlich und reicht vom Fehlen von Symptomen bis hin zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und Herzversagen. Kardiogener Schock und Tod sind seltene Erscheinungsformen.
Elektrokardiographische Anomalien treten häufig bei Myokardkontusionen auf. Ein normales Elektrokardiogramm allein schließt die Diagnose jedoch nicht aus. Eine Verletzung des linken Ventrikels kann ST-Segmentveränderungen sowie T- oder Q-Wellen-Anomalien hervorrufen. Eine Schädigung des rechten Ventrikels kann zu einem Rechtsschenkelblock führen, obwohl ein solcher Block in der Regel vorübergehend ist. Es wurden auch verschiedene Grade eines atrioventrikulären Blocks beschrieben, die jedoch weniger häufig auftreten. Herzrhythmusstörungen treten in der Regel als Folge abnormaler Perfusionsmuster auf, während Überleitungsanomalien durch geschädigte Myozyten oder vagal-sympathische Reflexe entstehen können. Bei unserem Patienten kann das Vorhandensein einer ST-Strecken-Hebung in den seitlichen Ableitungen, eines Rechtsschenkelblocks und eines vollständigen atrioventrikulären Blocks auf eine größere und schwerere Myokardkontusion mit einem höheren Risiko für Myokardnekrose, Aneurismenbildung, Ruptur und tödliche Vorhof- oder Kammerarrhythmien hinweisen.
Die Kreatinkinase (CK)-Konzentration ist bei einem Herztrauma unspezifisch erhöht. Obwohl bekannt ist, dass die CK-Myoglobinfraktion bei polytraumatisierten Patienten eine höhere Spezifität aufweist, wurde über viele falsch positive Ergebnisse berichtet. Kardiale Troponine im Serum sind hochspezifisch für Myokardverletzungen; wir haben jedoch in diesem Fall keine Troponinwerte erhalten, da sie zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht verfügbar waren.
Die Echokardiographie liefert einen Überblick über die ventrikuläre Funktion und den Durchmesser, assoziierte Klappenläsionen, intrakardiale Shunts oder Thrombosen sowie Perikardergüsse oder Tamponaden. Klappenläsionen treten in weniger als 1 % der Fälle mit stumpfem Thoraxtrauma auf und betreffen vor allem die Aorten- und Mitralklappen. Autopsieserien haben in weniger als 2 % der Fälle Läsionen der Koronararterien (z. B. Riss, Thrombose oder Dissektion) ergeben. Typische ischämische Läsionen, die sich als subendokardiale bis transmurale Schädigung präsentieren und das Verteilungsgebiet einer Koronararterie betreffen, sind jedoch, insbesondere wenn sie mit einer erhöhten Troponinkonzentration und echokardiographischen Daten einer ventrikulären Dysfunktion kombiniert werden, ein klarer Indikator für einen Myokardinfarkt und sollten zu einer Notfall-Koronarangiographie führen. In unserem Fall wurde aufgrund des hämorrhagischen Schocks des Patienten und des Fehlens eines Herzkatheterlabors in unserem Krankenhaus zu diesem Zeitpunkt keine Angiographie durchgeführt.
Schwere Herzverletzungen mit Myokardnekrose heilen durch Narbenbildung, ähnlich der bei Myokardinfarkten beobachteten kardialen Narbenbildung. Wie bei unserem Patienten kann die Vernarbung des Herzens zur Bildung eines ventrikulären Aneurysmas und in einigen Fällen zu chronischer Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen führen. Diese Patienten sollten sorgfältig untersucht werden, um die notwendige Behandlung festzulegen und langfristige Komplikationen zu vermeiden. Eine frühzeitige Diagnose durch kontinuierliche elektrokardiografische Überwachung, serielle Elektrokardiogramme, Serumbestimmung von Herzmarkern, Echokardiografie und Angiografie ermöglicht dem Arzt eine bessere Beurteilung des Patienten und verbessert so das Überleben.