Eltern und Betreuer sind oft sehr besorgt über Fieber bei Kindern und sind oft falsch informiert über die positiven Auswirkungen einer erhöhten Körpertemperatur (1-4). Die wichtigste Überlegung bei der Behandlung eines fiebernden Kindes besteht darin, möglichst die Ursache des Fiebers zu ermitteln. Die Behandlung des Fiebers selbst ist wichtig, um die Symptome zu lindern, wenn sich das Kind unwohl fühlt.
Die Kombination von Paracetamol und Ibuprofen zur Senkung der Temperatur ist eine gängige Praxis, und in einer Studie wurde berichtet, dass 50 % der befragten Kinderärzte diese Kombination empfahlen (5). Da Paracetamol in der Regel in einer Dosis von 10 mg/kg bis 15 mg/kg alle 4 Stunden und Ibuprofen in einer Dosis von 10 mg/kg alle 6 Stunden verabreicht wird, ist ein einfaches Wechselschema nicht ohne weiteres ersichtlich (6). Die Verwirrung von Eltern und Ärzten kann zu versehentlichen Überdosierungen führen (5, 7).
Drei Fallberichte über reversibles Nierenversagen bei dieser Kombination deuten auf eine theoretische Arzneimittelinteraktion hin (8, 9). Nichtsteroidale Antirheumatika hemmen die Prostaglandinsynthese, was die Produktion von Glutathion und die Nierendurchblutung verringert. Oxidative Metaboliten von Acetaminophen werden durch Konjugation mit Glutathion entgiftet. Daher können sich diese Metaboliten bei gleichzeitiger Verabreichung im Nierenmark anreichern und eine tubuläre Nekrose und Nierentoxizität verursachen, obwohl dies nie bewiesen wurde (8). Es wurden mehrere Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit der abwechselnden Verabreichung dieser fiebersenkenden Mittel zu bewerten.
An einer in Indien durchgeführten doppelblinden, multizentrischen Studie (10) nahmen 89 stationäre Patienten im Alter von ein bis drei Jahren mit einer Achseltemperatur von mindestens 38,5ºC teil. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder Paracetamol 10 mg/kg, Nimesulid 1,5 mg/kg oder eine Kombination aus Paracetamol 10 mg/kg und Ibuprofen 10 mg/kg erhalten. Bei jedem Schema wurden die Medikamente dreimal täglich verabreicht. Die Kinder wurden mit einem Schwamm behandelt, wenn die Temperatur über 39,5 ºC länger als 2 Stunden anhielt. Wenn die Temperatur eines Kindes nicht sank, wurde ihm Ibuprofen 10 mg/kg verabreicht. Die Temperaturwerte wurden fünf Tage lang in bestimmten Abständen aufgezeichnet, und es wurden zu keinem Zeitpunkt statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt.
Eine randomisierte Doppelblindstudie (11) wurde an 480 ambulanten israelischen Patienten im Alter von sechs bis 36 Monaten mit einer Rektaltemperatur von mindestens 38,4 ºC durchgeführt. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die abwechselnde Verabreichung von Paracetamol 12,5 mg/kg und Ibuprofen 5 mg/kg alle 4 Stunden zu einer geringeren Anzahl fiebersenkender Mittel, zu weniger Fieberrezidiven an den Tagen 5 und 10 und zu weniger Fehlzeiten in der Kindertagesstätte führte als die Monotherapie mit Ibuprofen 5 mg/kg alle 8 Stunden oder Paracetamol 12,5 mg/kg alle 6 Stunden (P < 0,001). Alle Patienten erhielten nach dem Zufallsprinzip eine Ladedosis von entweder Paracetamol 25 mg/kg oder Ibuprofen 10 mg/kg. Die in allen drei Behandlungsarmen angewandten Schemata und die Verwendung von Ladedosen weichen von der üblichen Praxis ab. Interessanterweise entsprach keiner der Patienten der Definition der Autoren, nach dem dreitägigen Behandlungszeitraum fieberfrei zu sein. Bei einigen Kindern traten leichte, vorübergehende Erhöhungen der Leber- oder Nierenfunktionstests auf, doch gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen, und alle Werte normalisierten sich innerhalb von 14 Tagen. Die Verblindung war durch unterschiedliche Dosierungsintervalle in den einzelnen Studiengruppen beeinträchtigt. Es ist unklar, ob die Eltern über den Zeitpunkt der Verabreichung des Medikaments und der Temperaturmessungen informiert wurden, was die angegebenen Temperaturen verfälscht haben könnte. Aufgrund dieser Einschränkungen sind die Ergebnisse dieser Studie etwas fragwürdig.
Kurz danach wurden in einer im Libanon durchgeführten Doppelblind-Pilotstudie (12) 70 stationäre Patienten im Alter von sechs Monaten bis 14 Jahren mit einer Rektaltemperatur von mindestens 38,8 ºC nach dem Zufallsprinzip entweder einer Einzeldosis Ibuprofen 10 mg/kg und 4 Stunden später einer Einzeldosis Paracetamol 15 mg/kg oder einem Placebo zugewiesen. In der Interventionsgruppe waren 6 Stunden nach Verabreichung des ersten Medikaments mehr Patienten fieberfrei (83,3 % gegenüber 57 %; P = 0,018), und die Zeit bis zum erneuten Auftreten von Fieber war länger (7,4 h gegenüber 5,7 h; P < 0,001). Die berechnete Stichprobengröße wurde aufgrund von Schwierigkeiten bei der Rekrutierung von Patienten nicht erreicht. In dieser Studie wurden keine unerwünschten Wirkungen gemeldet. Diese Studie wies schwerwiegende Mängel auf, da die Wirksamkeit von zwei Dosen eines fiebersenkenden Mittels mit einer einzigen Dosis verglichen wurde.
Eine verblindete, randomisierte Studie (13) aus dem Vereinigten Königreich untersuchte die gleichzeitige Verabreichung von Paracetamol 15 mg/kg, Ibuprofen 5 mg/kg oder beidem bei 123 Kindern im Alter von sechs Monaten bis 10 Jahren, die mit einer Paukentemperatur von mindestens 38 ºC in eine Notaufnahme kamen. Bei den Patienten, die die Kombination erhielten, sank die Temperatur 1 Stunde nach der Verabreichung um 0,35 ºC stärker als bei der Paracetamol-Monotherapie (P = 0,028). Dies war statistisch signifikant, ist aber wahrscheinlich klinisch nicht von Bedeutung. Es gab keinen Unterschied zwischen der Kombination und Ibuprofen allein oder zwischen den einzelnen Medikamentenschemata.
Die Zuverlässigkeit und Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ist durch Designfehler in den bisher durchgeführten Studien eingeschränkt. Dennoch ergaben die Studien durchweg, dass die abwechselnde Einnahme von Paracetamol und Ibuprofen nur geringe oder gar keine Vorteile gegenüber einer Monotherapie bietet. Daher sollte zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Monotherapie als Erstbehandlung angesehen werden. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse (14) kam zu dem Schluss, dass eine Einzeldosis Ibuprofen (5 mg/kg bis 10 mg/kg) einer Einzeldosis Paracetamol (10 mg/kg bis 15 mg/kg) zur Behandlung von Fieber überlegen ist. In dieser Meta-Analyse wurden die Auswirkungen wiederholter Verabreichungen, die in der allgemeinen Praxis am häufigsten verwendet werden, nicht berücksichtigt. Außerdem gibt es mehrere Patientengruppen, für die Ibuprofen nicht geeignet wäre.
Fieberphobie ist weit verbreitet. Nicht weniger als 91 % der Pflegekräfte glauben, dass erhöhte Temperaturen schädliche Auswirkungen haben können, wobei 85 % angaben, sie würden ihre Kinder wecken, um fiebersenkende Mittel zu verabreichen (1). Die Empfehlung, zwei fiebersenkende Mittel zu verabreichen, kann den falschen Eindruck erwecken, dass die Kontrolle des Fiebers von klinischem Nutzen ist oder Fieberkrämpfe verhindern kann (15,16). Daher sollte die Umschulung des Pflegepersonals Priorität haben. In einer Übersichtsarbeit, die unserer eigenen ähnelt, erkannten Hay et al. (17) den Zwiespalt zwischen der aktuellen Evidenz und dem Wunsch von Ärzten und Pflegepersonal, fiebrige Kinder zu behandeln. Sie kamen zu dem Schluss, dass eine kombinierte Behandlung zwar nicht allen Kindern vorenthalten werden sollte, dass aber “den Eltern geraten werden sollte, die minimal notwendige Behandlung anzuwenden”
In den seltenen Fällen, in denen der Patient eine Monotherapie nicht vertragen hat und in denen ein Wechsel zwischen Paracetamol und Ibuprofen angezeigt sein könnte, müssen die Eltern klare Anweisungen für den Wechsel erhalten, und die Patienten sollten genau überwacht werden, um sicherzustellen, dass sie gut hydriert sind. Die abwechselnde Einnahme von fiebersenkenden Mitteln sollte mit Vorsicht erfolgen, insbesondere bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, und die Dauer der Behandlung sollte begrenzt werden, um das Risiko unerwünschter Wirkungen zu minimieren. Für die überwiegende Mehrheit dürfte eine Monotherapie mit Paracetamol oder Ibuprofen ausreichen, um fiebrige pädiatrische Patienten zu beruhigen.