DISKUSSION

Solitäres KA, der häufigste Subtyp des KA, ist ein schnell wachsender Tumor, der in 6 bis 8 Wochen einen Durchmesser von 10 bis 25 mm erreicht2,3. Er entwickelt sich zu einem festen, kuppelförmigen, fleischfarbenen Tumor mit einem zentralen, mit Keratin gefüllten Krater. Nach einer schnellen Proliferation bildet sich ein reifer KA innerhalb von 4 bis 6 Wochen zurück und hinterlässt eine atrophische und hypopigmentierte Narbe4,5. Dieser Prozess von der Proliferation bis zur Regression dauert in der Regel 4 bis 9 Monate, aber es gibt auch einige hartnäckige Fälle, die über 1 Jahr andauern1.

KA wird als Tumor betrachtet, der vom follikulären Infundibulum ausgeht6. Dies erklärt, warum er häufig in den haartragenden Bereichen wie Gesicht, Hals und Händen auftritt1. Keratinanalysen von KA zeigen jedoch die Merkmale sowohl einer follikulären Differenzierung als auch von SCC7. Darüber hinaus weisen KA in der Regel ein histopathologisches Muster auf, das häufig dem eines typischen SCC ähnelt, und es gibt kein Kriterium, um KA mit ausreichender Sensitivität und Spezifität von SCC zu unterscheiden7. Darüber hinaus wurden in einigen wenigen Fällen lokale Zerstörungen nach schnellem Wachstum und Metastasen in anderen Organen beobachtet, die sich jedoch in der Regel spontan zurückbilden. Darüber hinaus minimiert die Behandlung die Narbenbildung, was zu besseren kosmetischen Ergebnissen beiträgt. Daher wird die Behandlung in den meisten Fällen empfohlen.

Die vollständige chirurgische Exzision ist die Behandlung der Wahl, aber die vollständige Exzision kann bei Tumoren an kosmetisch wichtigen Stellen zu zerstörerisch und kosmetisch oder funktionell inakzeptabel sein. Es gibt viele andere Behandlungsmöglichkeiten für KA mit unterschiedlichen Ergebnissen, wie z. B. Kryotherapie, Strahlentherapie, intraläsionale Injektion von Chemotherapeutika oder Interferon alpha und topisches 5-Fluorouracil8 mit unterschiedlicher Erfolgsrate.

Diese Behandlungsmöglichkeiten haben einige Einschränkungen. Chirurgische Eingriffe (Laser-, Elektro- und Kryochirurgie) können ebenfalls zu erheblichen Defekten mit funktioneller oder kosmetischer Morbidität führen und erlauben möglicherweise keine histopathologische Bestätigung der klinischen Diagnose. Die Strahlentherapie ist eine wirksame Behandlung von KA9, aber sie ist für jüngere Patienten ungeeignet und wegen der Notwendigkeit mehrfacher Krankenhausbesuche unangenehm. Die intraläsionale Injektion eines Chemotherapeutikums hat sich ebenfalls als therapeutisch erfolgreich erwiesen10. Die intraläsionale Methotrexat-Therapie kann jedoch unerwünschte Wirkungen wie Panzytopenie haben, weshalb ein vollständiges Blutbild zur Überwachung einer möglichen Zytopenie in Betracht gezogen werden sollte. Außerdem erfordert die intraläsionale 5-Fluorouracil-Therapie eine Anästhesie zur lokalen Schmerzkontrolle, wobei die Injektionen im Abstand von einer Woche durchgeführt werden10.

In jüngster Zeit gibt es einige Berichte über eine erfolgreiche Behandlung mit topischem Imiquimod (Tabelle 1)11-17, einem weit verbreiteten topischen Immunmodulator aus der Gruppe der Toll-like-Rezeptor-7- und -8-Agonisten. Für die Behandlung war eine vier- bis elfwöchige Anwendung erforderlich, und manchmal traten unerwünschte Ereignisse auf, die von der durch die immunologische Reaktion hervorgerufenen Entzündung abhingen, wie Brennen, Erythem und Erosionen. Trotz dieser Unannehmlichkeiten kann KA mit topischem Imiquimod behandelt werden, da es weniger invasiv ist, in Bezug auf das funktionelle oder kosmetische Ergebnis nicht unterlegen ist und in jüngster Zeit Fälle von erfolgreicher Behandlung mit topischem Imiquimod aufgetreten sind.

Wir analysierten 18 Fälle von KA, die mit topischem Imiquimod behandelt wurden (früher berichtete Fälle und unsere). Die Daten wurden mit einem Mann-Whitney-Test unter Verwendung des Statistikpakets SPSS Version 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) statistisch ausgewertet. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den früher berichteten Fällen und unseren, außer bei der Dauer bis zum Erreichen einer vollständigen Remission (p=0,005). Die Mediane der Dauer bis zur vollständigen Remission betrugen 6 Wochen in 14 zuvor berichteten Fällen (Spanne von 4 bis 11 Wochen) und 10 Wochen in unseren 4 Fällen (Spanne von 9 bis 11 Wochen).

Eine häufige Anwendung von Imiquimod bei der Erstbehandlung führte Berichten zufolge zu einer schnellen Rückbildung von KA15. Die Analyse der zuvor gemeldeten Fälle ergab jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Dauer bis zur Remission zwischen Fällen, die einmal täglich (Median: 6,5 Wochen; Bereich von 5 bis 8 Wochen) und weniger als einmal täglich (Median: 6 Wochen; Bereich von 4 bis 11 Wochen; p=0,755) angewendet wurden. Auch die Dauer bis zur vollständigen Remission stand nicht im Zusammenhang mit dem Alter, der Größe und der Dauer der KA.

Die längere Dauer bis zur vollständigen Remission in unseren Fällen könnte auf die fehlende histopathologische Bestätigung der Remission zurückzuführen sein und nicht auf die Häufigkeit der Anwendung der Einleitungstherapie. Die für eine klinische Komplettremission erforderliche Zeitspanne kann länger sein als die der histopathologischen Remission, da die durch Imiquimod ausgelöste Entzündung es den Ärzten erschweren kann, die klinische Heilung zu beurteilen. Reife KA bilden sich innerhalb von 6 Wochen zurück, und topisches Imiquimod kann die Rückbildung von KAs fördern13. In früheren Fällen von KA, die mit Imiquimod behandelt wurden (Tabelle 1), dauerte es im Durchschnitt 5 Wochen, bis eine deutliche Besserung eintrat, und 7,4 Wochen, bis eine vollständige Remission eintrat. Daher sollten die Läsionen nach einer 5- bis 8-wöchigen Anwendung für eine Biopsie in Betracht gezogen werden, um die histopathologische Heilung zu beurteilen, wenn Serienbiopsien aus kosmetischen Gründen nicht akzeptabel sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass topisches Imiquimod eine wirksame Option für die nichtoperative Behandlung von KA sein kann. Um die Dauer der Behandlung zu verkürzen, sollte die histopathologische Bestätigung einer vollständigen Remission vorgeschlagen werden. Weitere Studien sind erforderlich, um die effektive Anwendungshäufigkeit und die Dauer der Behandlung zu untersuchen.