DISKUSSION
Diese Studie stellt eine umfassende Bewertung von Diabetes-Screening-Leitlinien und -Praktiken in einer großen, ambulanten Kohorte dar. Die ADA-Kriterien identifizierten mehr Patienten, die für ein Screening in Frage kommen, als die beiden USPSTF-Standards, wobei die neuen USPSTF-Kriterien von 2008 ein Screening für eine deutlich geringere Anzahl von Patienten empfehlen als die USPSTF- oder ADA-Kriterien von vor 2008. Vor allem aber führte die Anwendung der beiden aktuellen Leitlinien in der klinischen Praxis dazu, dass die Abnahme der Zahl der Patienten, die nach den neuen USPSTF-Kriterien von 2008 für ein Screening in Frage kommen, im Vergleich zu den ADA-Kriterien zu einer deutlichen Verringerung der Zahl der Diabetesfälle führte. Auf der Grundlage der US-Volkszählungsdaten aus den Jahren 2005 bis 2007, der Prävalenz von nicht diagnostiziertem Diabetes und der Leistung der USPSTF-Richtlinie von 2008 in der aktuellen Studie würde die landesweite Anwendung der neuen USPSTF-Richtlinie allein zu 3.650.390 weniger Diabetesdiagnosen bei Erwachsenen im Alter von 20 Jahren und älter während des dreijährigen Studienzeitraums im Vergleich zu den ADA-Richtlinien führen.1,24 Dieses Ergebnis ist besorgniserregend, da viele Hausärzte die USPSTF-Empfehlungen als Standardversorgung ansehen und daher in ihrer Praxis möglicherweise viele Diabetesfälle übersehen. Tatsächlich bezeichnet sich die USPSTF selbst als “Goldstandard für klinische Präventionsdienste “25
Trotz einer deutlich besseren Leistung in der klinischen Praxis bei der Diabetes-Fallfindung im Vergleich zu den USPSTF-Empfehlungen von 2008 haben die ADA-Kriterien es auch versäumt, ein Screening für eine Untergruppe von etwa 3000 Patienten zu empfehlen, die mindestens eines der beiden USPSTF-Kriterien erfüllten. Bei den von der ADA-Leitlinie übersehenen Patienten handelte es sich um nicht fettleibige Patienten unter 45 Jahren mit Bluthochdruck (vor 2008 und 2008 USPSTF) oder Hyperlipidämie (nur vor 2008). Bei Patienten unter 45 Jahren, die die ADA-Kriterien für ein Screening erfüllten, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie getestet wurden, deutlich geringer als bei Patienten über 45 Jahren. Diese jüngeren Hochrisikopatienten haben aufgrund ihres jüngeren Alters im Durchschnitt eine längere glykämische Exposition während ihres Lebens und sollten daher bei künftigen Screening-Bemühungen im Mittelpunkt stehen.
Ein potenzielles Argument zugunsten der neuen USPSTF-Richtlinien von 2008 könnte die höhere Zahl der Fälle pro untersuchter Person sein, da bei 7,7 % der nach den USPSTF-Standards von 2008 untersuchten Patienten eine neue Diabetesdiagnose gestellt wurde, während nur bei 5,0 % der nach den ADA-Kriterien untersuchten Patienten ein Diabetes diagnostiziert wurde. Die Zahl von 7,7 % basiert jedoch auf einer viel geringeren Anzahl von in Frage kommenden Patienten (12.054 gegenüber 30.790), so dass die Zahl der gefundenen Fälle im Vergleich zu den ADA-Kriterien deutlich geringer ist. Außerdem ist die Rate von 5,0 % hoch, wenn man sie mit anderen anerkannten (und kostspieligeren) Screening-Tests vergleicht, wie z. B. der Mammographie, bei der weniger als eine neue Diagnose pro 100 untersuchte Patienten gestellt werden kann.26
Bei der Bewertung der einzelnen Risikofaktoren wurde festgestellt, dass bestimmte ADA-Hochrisikofaktoren eine besonders hohe Fallfindungsrate aufweisen; insbesondere wurde bei 15,8 % der Patienten mit Prädiabetes und bei 12,6 % der Patienten mit PCOS während des Studienzeitraums Diabetes diagnostiziert. Patienten mit diesen weniger häufigen, aber risikoreichen Faktoren sollten in der klinischen Praxis gezielt untersucht werden. Patienten mit mehreren Hochrisikofaktoren stellen ebenfalls eine Screening-Priorität dar, da der Umfang des Screenings nichtlinear ansteigt, insbesondere bei 4 oder mehr Hochrisikofaktoren.
Die meisten unserer Patienten, die nach allen Kriterien für ein Screening in Frage kamen, wurden mit mindestens einer Glukose-Screening-Messung getestet, obwohl 15 % der Patienten, die alle Screening-Richtlinien erfüllten, nicht getestet wurden. Die aktuelle Studie zeigte auch, dass die Screening-Praktiken in den verschiedenen Fachbereichen der Primärversorgung oder je nach Versicherungsstatus ungleich waren. Von den Patienten, die die Screening-Kriterien erfüllten, ließen diejenigen, die am häufigsten von einem Gynäkologen behandelt wurden, mit geringerer Wahrscheinlichkeit einen Diabetes-Screening-Test durchführen. Dies ist insofern erwähnenswert, als nicht schwangere Frauen aller Altersgruppen die Primärversorgung durch Gynäkologen in Anspruch nehmen und Zugang zu denselben Präventionsdiensten haben sollten wie Patienten in anderen Primärversorgungspraxen. Außerdem handelte es sich bei dieser Datenbank größtenteils um eine versicherte Population (99,5 %), da die WCHQ-Kriterien, die mehrere Arztbesuche vorschreiben, strikt eingehalten wurden, was die Häufigkeit der in dieser Studie festgestellten Vorsorgeuntersuchungen mit ziemlicher Sicherheit erhöht hat, verglichen mit dem, was bei einer größeren unversicherten Population zu erwarten wäre. Doch selbst bei der geringen Zahl der untersuchten nicht versicherten Patienten wurde ein besorgniserregender Trend bei der Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen festgestellt. Nicht versicherte Patienten, die alle Screening-Kriterien erfüllten, wurden signifikant seltener untersucht, selbst bei den Patienten, die eine Klinik aufsuchten. Nicht versicherte Patienten, die nicht in die Klinik kommen, wurden in dieser Studie nicht erfasst, sind aber mit ziemlicher Sicherheit schlechter dran und stellen eine gefährdete Bevölkerungsgruppe dar, die im Bereich der Diabetes-Vorsorgeuntersuchungen gezielt angesprochen werden sollte.27
Die Stärken der aktuellen Studie sind die große Populationsgröße und die Verwendung und Verfügbarkeit standardisierter Kriterien zur Ermittlung einer genauen, umfassenden und reproduzierbaren Population. Da jede retrospektive Studie ihre eigenen Grenzen hat, haben wir bei jeder Gelegenheit die strengste Definition für die Einschlusskriterien oder die Definition der Risikofaktoren gewählt. So haben wir z. B. strenge WCHQ-Kriterien für die Definition unserer Stichprobe verwendet, obwohl wahrscheinlich viele Patienten, die nur einmal (oder gar nicht) in unseren Kliniken gesehen wurden, immer noch “Klinikpatienten” waren und aufgrund ihrer seltenen Besuche weitaus seltener untersucht werden würden. Wir konnten jedoch nicht zwischen Patienten unterscheiden, die nur einmal in eine in Frage kommende Klinik kamen und dann eine andere Klinik aufsuchten und möglicherweise untersucht wurden, so dass wir uns entschieden, diese Patienten nicht zu berücksichtigen. Ebenso verwendeten wir konservative Kriterien und stellten fest, dass ein Patient nur dann einen Risikofaktor aufwies, wenn der Risikofaktor zwei oder mehr Mal in seiner Krankenakte oder in Labortestergebnissen nach vordefinierten, standardisierten Kriterien auftauchte (eAnhang 2). Daher waren wir recht zuversichtlich, dass der Risikofaktor vorhanden war und dass der Arzt über diese besondere Komorbidität Bescheid wissen sollte. Unsere Datenbank erlaubte es uns jedoch nicht, ADA-Hochrisikofaktoren für die Familienanamnese, körperliche Inaktivität und andere mit Insulinresistenz assoziierte Bedingungen zu erstellen; daher konnten wir nicht alle ADA-Risikofaktoren einbeziehen, was dazu geführt haben könnte, dass mehr Patienten für ein ADA-Screening in Frage gekommen wären.
Wir haben alle Glukosewerte in unserer Datenbank als Screening-Datenpunkte einbezogen, obwohl einige Glukosewerte aus anderen Gründen als dem Screening gemessen wurden, z. B. solche, die zufällig als Teil eines grundlegenden chemischen Panels gemessen wurden. Darüber hinaus gibt es in unserer Datenbank keine obligatorische Eingabe für den Nüchternstatus, so dass jeder nicht gekennzeichnete FPG-Test standardmäßig als RG-Test eingestuft wurde. Diese Faktoren haben sicherlich zu einer Untererfassung der wahren FPG-Werte geführt und erklären zusammen die scheinbar hohe Inzidenz von RG-Werten. Unser Ziel war es jedoch, sicherzustellen, dass alle möglichen Screening-Versuche erfasst wurden. Obwohl es sich bei den Screening-Statistiken in diesem Bericht um ein Best-Case-Szenario handelt (trotz der 15 % nicht gescreenten Patienten), bieten wir einen klaren Ausgangspunkt für die Analyse der Screening-Praktiken. Da wir jedoch den FPG-Status nicht immer mit absoluter Sicherheit bestimmen und keine Symptome einer Hyperglykämie in Verbindung mit einem erhöhten RG-Wert feststellen konnten, wie es für die Diagnose von Diabetes erforderlich ist,9 wurde der primäre Endpunkt unserer Studie, die Diagnose von Diabetes, ausschließlich anhand von validierten Diagnosecode-Kriterien14 und nicht anhand von Glukose-Labordaten bestimmt.
Diese Studie ist eine umfassende Überprüfung von Diabetes-Screening-Richtlinien und -Praktiken in einer US-Subpopulation, einschließlich der Bewertung der Fähigkeit zur Fallfindung und der Leistungsmerkmale der beiden aktuellen nationalen Screening-Richtlinien. Das wichtigste Ergebnis dieser Analyse ist, dass die neuen USPSTF-Kriterien von 2008 eine große Anzahl von Patienten, die nach den aktuellen ADA-Kriterien für ein Screening in Frage kämen, nicht einbeziehen, was zu einer gleichzeitigen Verringerung der Entdeckung neuer Diabetesfälle führt. Fast ebenso besorgniserregend ist jedoch die Feststellung, dass unsere beiden aktuellen nationalen Screening-Leitlinien (ADA und USPSTF 2008) Screening für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen empfehlen. Wir sind der Meinung, dass diese Ergebnisse zusammengenommen ein starkes Argument für eine stärkere Standardisierung der Screening-Empfehlungen sind, die auch die Entdeckung von Diabetesfällen maximieren. Angesichts der Epidemie nicht diagnostizierter Diabetiker in den Vereinigten Staaten müssen wir die Screening-Maßnahmen verbessern, insbesondere angesichts der kostengünstigen, risikoarmen und leicht durchzuführenden Screening-Tests, die zur Verfügung stehen.
Es ist klar, dass Leitlinien evidenzbasiert sein sollten. In der Tat wächst die Besorgnis, dass die Integrität von Leitlinien im Allgemeinen in Frage gestellt werden könnte, vor allem, weil jede Gruppe oder Organisation, unabhängig von ihrer Voreingenommenheit, eine Leitlinie herausgeben und sie als Standard der Versorgung darstellen kann.28 Das Ziel einer Praxisleitlinie ist es jedoch, Ärzten zu helfen, medizinische Entscheidungen auf einer täglichen Basis zu treffen. In den meisten Fällen ist die ideale Evidenz nicht verfügbar oder zumindest umstritten.29 Die USPSTF-Leitlinien haben sich in der Vergangenheit ausschließlich auf vorhandene Evidenz gestützt, was dazu führte, dass viele ihrer klinischen Leitlinien mit einem “I-Statement” für unzureichende Evidenz versehen wurden.25 Im Fall von Diabetes mellitus hat die USPSTF eingeräumt, dass die ideale klinische Studie, bei der ein im Screening erkannter Diabetes randomisiert behandelt wird, unethisch wäre und daher wahrscheinlich nicht durchgeführt werden kann.30 Wenn die Kriterien für die USPSTF-Leitlinien also weiterhin an ihre derzeitige Definition von Evidenz gebunden sind, wird die USPSTF möglicherweise nie in der Lage sein, ein umfassendes Screening für eine Krankheit zu empfehlen, die eine nationale Epidemie darstellt.
Glücklicherweise hat die USPSTF vor kurzem eine Erklärung abgegeben, in der sie sich mit der Frustration der Ärzte über ihre Leitlinien befasst, insbesondere mit dem “I-Statement”, das so viele ihrer Leitlinien, einschließlich Diabetes mellitus, plagt.31 In dieser Erklärung beschreiben sie ein neu angenommenes Modell für die Abgabe von Empfehlungen, wenn es an Evidenz fehlt. Dieses Modell dürfte die Leitlinien sicherlich verbessern, obwohl unklar ist, ob diese Änderungen weit genug gehen, um den Ärzten, die sich auf sie verlassen, umfassende nationale Empfehlungen zu geben. Bis überarbeitete USPSTF-Empfehlungen für das Diabetes-Screening vorliegen, plädieren wir dafür, die evidenzbasierten und von Expertenmeinungen geprägten ADA-Kriterien zu befolgen, da diese in der klinischen Praxis mehr Diabetesfälle finden, wie unsere Studie gezeigt hat. Wir müssen auch darauf achten, dass Patienten mit mehreren Hochrisikofaktoren und einzelnen Risikofaktoren mit hohem diagnostischem Vorhersagewert, wie z. B. PCOS, untersucht werden. Außerdem müssen wir sicherstellen, dass die Screening-Praktiken für alle Altersgruppen und Fachrichtungen der Primärversorgung sowie für nicht versicherte Patienten robust sind.