Diskussion
Dieser Fallbericht beschreibt das seltene Auftreten einer Lungenmasse mit Wirbelsäulenmetastasen, mit histopathologischen Befunden, die denen eines sarkomatoiden Karzinoms ähneln. Unser Bericht zeigt auch ein gleichzeitiges Auftreten von HIV und sarkomatoiden Karzinomen. Daher besteht in diesem Fall die Möglichkeit, dass das sarkomatoide Karzinom und HIV miteinander in Verbindung stehen, obwohl weitere Studien erforderlich sind, um dies zu bestätigen.
Sarkomatoide Karzinome sind unter den Lungenkarzinomen insofern einzigartig, als sie, obwohl sie als Karzinome gelten, zytologische und gewebearchitektonische Merkmale aufweisen, die normalerweise für Sarkome charakteristisch sind. Im Jahr 1981 wurden sarkomatoide Karzinome, die dem Spindelzellkarzinom entsprachen, als eine Variante des Plattenepithelkarzinoms kategorisiert. Im Jahr 1999 wurden Karzinome mit Spindel- und/oder Riesenzellen unter der Überschrift “Karzinome mit pleomorphen, sarkomatoiden oder sarkomatoiden Elementen” zusammengefasst. Darüber hinaus definierte die Weltgesundheitsorganisation 2004 sarkomatoide Lungenkarzinome als “schlecht differenzierte nicht-kleinzellige Karzinome, die ein histologisches Erscheinungsbild aufweisen, das auf eine mesenchymale Differenzierung hindeutet”.
Im Jahr 2015 hatte die Weltgesundheitsorganisation seit der Klassifikation von 2004 keine Änderungen an den diagnostischen Kriterien oder der Terminologie für diese Tumoren vorgenommen, empfiehlt aber molekulare Tests auf die bekannten genetischen Anomalien mit histologischen Befunden. Es ist schwierig, diese Tumore anhand kleiner Biopsieproben zu diagnostizieren.
Das sarkomatoide Karzinom ist ein Subtyp des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses und wird durch das Vorhandensein eines Sarkoms oder einer sarkomartigen Komponente definiert und umfasst 5 Subtypen: (a) Spindelzellkarzinom, (b) Riesenzellkarzinom (ein Tumor, der fast vollständig aus Riesenzellen besteht), (c) pleomorphes Karzinom, (d) Karzinosarkom (eine Mischung aus nicht-kleinzelligem Lungenkrebs und Sarkom, die heterologe Elemente enthält) und (e) biphasisches Lungenblastom (ein Tumor, der aus embryonalen Epithelelementen und primitivem mesenchymalem Stroma besteht). Sarkomatoide Karzinome treten häufiger bei Männern auf, die Raucher sind, und das Durchschnittsalter der Betroffenen bei der Diagnose liegt bei 65 Jahren, mit Ausnahme des Subtyps des pulmonalen Blastoms, bei dem das Durchschnittsalter bei der Diagnose bei 35 Jahren liegt. Es wurden mehrere Risikofaktoren mit dem sarkomatoiden Lungenkarzinom in Verbindung gebracht, wie z. B. das Rauchen von Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen und die Exposition gegenüber Asbest im Bauwesen und in der elektrischen Isolierung.
Es gibt kein spezifisches klinisches Bild, obwohl die Patienten mit Husten, Dyspnoe, Hämoptyse, Brustschmerzen oder Gewichtsverlust auftreten können. Das sarkomatoide Karzinom ist durch schnelles Wachstum, Invasion, Wiederauftreten der Krankheit und Metastasen gekennzeichnet. Das sarkomatoide Lungenkarzinom tritt entweder als periphere oder zentrale Läsion auf und wächst durch Invasion des Bronchialbaums, des Lungenparenchyms und der angrenzenden anatomischen Strukturen (Mediastinum und Brustwand) in Form von weithin nekrotischen und hämorrhagischen, runden bis knollenförmigen großen Massen. Während die Lichtmikroskopie ausreicht, um die meisten dieser Tumoren zu diagnostizieren, kann die Immunhistochemie in ausgewählten Fällen nützlich sein. Immunhistochemische Untersuchungen können dazu beitragen, den histologischen Typ des nicht-kleinen Lungenkarzinoms zu bestimmen. Im Allgemeinen sind CK5/6 und p63 Marker für Plattenepithelkarzinome, während SP-A und TTF-1 Marker für Adenokarzinome sind. Die Färbung mit CK7- und CK20-Antikörpern kann helfen, zwischen primärem Lungenkarzinom und metastasiertem Lungenkarzinom zu unterscheiden. Darüber hinaus wurde berichtet, dass Pan-Cytokeratin (CAM 5.2 und LP 34) in sarkomatoiden Lungenkarzinomen vorhanden ist.
Eine Studie von Kim et al. zeigte, dass Napsin-A (81 %) und TTF-1 (70 %) in Adenokarzinomen positiv waren, aber nur 2 % hatten TTF-1-positive Plattenepithelkarzinome. Die immunhistochemischen Färbungen p63 (91 %) und CK 5/6 (90 %) sind manchmal (9 %) positiv in Plattenepithelkarzinomen und selten (4 %) positiv in Adenokarzinomen (P<.001). Brandler et al. zeigten, dass die immunhistochemische Färbung von GATA 3 und P40 bei urothelialen Adenokarzinomen positiv war. P40 ist ein empfindlicherer und spezifischerer immunhistochemischer Marker für pulmonale Plattenepithelkarzinome als p63.
Bislang gibt es keine prospektiven Studien zum sarkomatoiden Lungenkarzinom, was in erster Linie auf die geringe Inzidenz dieses Krebses sowie auf die Schwierigkeiten bei der Diagnose zurückzuführen ist. Da der Krebs so aggressiv ist, werden die meisten Patienten erst sehr spät, im fortgeschrittenen Stadium, diagnostiziert. Es gibt nur wenige retrospektive Studien, die das sarkomatoide Karzinom mit dem konventionellen nicht-kleinzelligen Karzinom verglichen und berichteten, dass Patienten mit sarkomatoiden Karzinomen hinsichtlich des medianen Überlebens, der Krankheitsprogression und des Gesamtüberlebens signifikant schlechter abschnitten.
In einer Studie von Ro et al. verkürzten eine Tumorgröße von >5 cm, ein klinisches Stadium von >I, Metastasierung, eine assoziierte genetische Mutation (K-Ras oder p53-Mutation) und Lymphknotenbefall das Überleben der Patienten signifikant. Darüber hinaus war die mediane Überlebenszeit bei sarkomatoiden Karzinomen mit 10 Monaten deutlich kürzer als bei anderen Lungenkarzinomen (20 Monate bei Adenokarzinomen, 12,6 Monate bei großzelligen Karzinomen und 18,5 Monate bei Plattenepithelkarzinomen).
In Fällen, in denen der Tumor lokalisiert ist, ist die Operation eine angemessene Behandlungsmethode. Im Gegensatz dazu werden Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs behandelt, da derzeit keine Daten für die metastasierte Erkrankung vorliegen. Eine Studie von Vieira et al. zeigte, dass sich das progressionsfreie Überleben von Patienten, die eine platinbasierte Chemotherapie erhielten, nicht statistisch signifikant von denen unterschied, die keine erhielten. Auch beim Gesamtüberleben wurde kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt (7 Monate mit Platin gegenüber 5,3 Monaten ohne; P=0,096).
Unser Patient war männlicher Raucher, was ein Risikofaktor für die Entwicklung von sarkomatoiden Karzinomen ist. Außerdem waren die immunhistochemischen Färbungen der Lungenmasse und der Wirbelsäulenmasse positiv für Zytokeratin und CAM 5.2, was ein sarkomatoides Karzinom in der Lunge begünstigt. Da die Krankheit nicht lokalisiert war, kam unser Patient für eine chirurgische Resektion der Lungenmasse nicht in Frage. Andere Lungenkrebsarten wie Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom, großzelliges und kleinzelliges Karzinom sind bei HIV-Patienten bekannt, aber unser Fall zeigt, dass es einen Zusammenhang zwischen HIV und sarkomatoidem Krebs geben könnte.