Falldarstellung

Ein zuvor gesunder 12-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von intermittierender Migräne wurde mit akutem Auftreten eines veränderten mentalen Status und Schwellungen im Gesicht aufgenommen. Der Patient hatte bereits zwei Tage vor der Einlieferung Symptome wie Kopfschmerzen, Magenverstimmung, zunehmende Müdigkeit und Fiebergefühl. Am Tag der Einlieferung war der Patient kaum ansprechbar und wies eine deutliche Schwellung der linken Gesichtshälfte, gelblichen Ausfluss aus dem linken Auge und eine Vorwölbung an der Stirn auf. Eine kontrastfreie CT-Untersuchung des Kopfes, die in einer externen Gesundheitseinrichtung durchgeführt wurde, zeigte eine beidseitige orbitale Zellulitis, eine Pansinusitis und eine mögliche venöse Sinusthrombose, so dass er in ein Kinderkrankenhaus verlegt wurde.

Bei der Aufnahme ergab das vollständige Blutbild (CBC) eine Anzahl von 8400 weißen Blutkörperchen/μL mit einer manuellen Differenzierung von 8 % Bändern, 3 % Metamyelozyten, 74 % Neutrophilen und 9 % Lymphozyten, Hämoglobin (gm/dL)/Hämatokrit (%) von 8,2/24,3 und einer Thrombozytenzahl von 101 × 103/μL. Darüber hinaus ergab ein Gerinnungstest eine verlängerte Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) von 19 Sekunden bzw. 42,3 Sekunden sowie erhöhte D-Dimer-Werte von 11,11 mg/L, was auf eine disseminierte intravasale Gerinnung bei diesem Patienten hindeutet. Eine MRT des Gehirns zeigte eine epidurale Flüssigkeitsansammlung in der oberen Mittellinie mit einer Größe von 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm kraniokaudal, die dem dorsalen Aspekt des Sinus sagittalis superior folgte (Abbildungen 1(a) und 1(b)). Die Flüssigkeitsansammlung wies eine dünne Enhancementwand auf, und beidseits wurde ein diffuses, glattes durales Enhancement festgestellt. Darüber hinaus war ein winziger intrakranieller Luftherd posterior und superior der getrübten Stirnhöhlen vorhanden. Es wurde auch eine Pansinusitis mit beidseitiger orbitaler Zellulitis festgestellt. Eine MRA/MRV des Kopfes zeigte eine leichte Verengung des Sinus sagittalis anterior durch den angrenzenden epiduralen Abszess, aber keinen Verschluss des Sinus und keine Anzeichen einer Thrombose. Der Patient wurde intubiert und aufgrund seiner schweren Bewusstseinsstörung sediert. Die körperliche Untersuchung ergab eine Temperatur von 39,0 °C, eine diffuse Gesichtsschwellung, hervortretende Augenlider, gelben Ausfluss aus beiden Nasenlöchern und eine leicht hervortretende weiche Masse in der unteren Mittellinie der Stirn, die einem Pott’schen Pusteltumor entsprach. Es wurde eine Antibiose mit Cefotaxim, Vancomycin und Metronidazol eingeleitet.

Eine neurochirurgische Konsultation wurde für eine chirurgische Drainage des intrakraniellen Abszesses angefordert, aber ein operativer Eingriff wurde mit der Begründung abgelehnt, dass es sich um eine epidurale Ansammlung handle, die nicht zu einem Masseneffekt beitrage. Die neurochirurgischen Berater bezweifelten, dass es sich bei der Ansammlung um einen Abszess handelte, obwohl die Anamnese, die Symptomatik und die Bildgebung des Patienten stark darauf hindeuteten, dass es sich um eine akute bakterielle Sinusitis mit rascher Ausbreitung nach intrakranial, orbital und subkutan handelte.

Eine erste periphere Blutkultur war nach 14 Stunden Inkubation positiv und wurde als MRSA identifiziert. Angesichts der Schwierigkeit, Vancomycin in einen intrakraniellen Abszess einzuschleusen, wurden erhebliche Bedenken geäußert, da der MRSA eine MHK von 2 mg/L aufwies, was der oberen Grenze der Empfänglichkeit entspricht. Da der epidurale MRSA-Abszess zunächst nicht drainiert wurde, wurde Rifampin hinzugefügt. Es dauerte 4 Tage, bis ein Ziel-Vancomycin-Trogspiegel von 17 μg/ml erreicht war.

Der Patient blieb während der ersten drei Tage des Krankenhausaufenthalts fiebrig, klinisch instabil und intubiert. Eine erneute MRT-Untersuchung am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts wurde vom Radiologen als leichte Größenzunahme des epiduralen Abszesses in der oberen Mittellinie interpretiert, aber ein chirurgischer Eingriff wurde von den neurochirurgischen Beratern erneut verschoben. Der klinische Zustand des Patienten verbesserte sich unter Antibiotika nicht, und ein MRT des Kopfes am sechsten Tag des Krankenhausaufenthalts zeigte eine Vergrößerung des epiduralen Hämatoms mit einem neuen Abszess entlang der äußeren Platte des linken Stirnbeins und eine kleine subdurale Flüssigkeitsansammlung entlang des vorderen linken Stirnlappens. Daraufhin wurde eine Kraniotomie mit Drainage des Abszesses durchgeführt, bei der eitrige Flüssigkeit gewonnen wurde, die in allen Kulturen MRSA enthielt, was die Persistenz des Organismus im intrakraniellen Abszess beweist. Am zehnten Krankenhaustag führten die HNO-Chirurgen eine beidseitige Oberkiefer-Antrostomie, eine beidseitige Ethmoidektomie, eine beidseitige Stirnhöhlendrainage und eine linke orbitale subperiostale Abszessdrainage durch. Die aus der Stirnhöhle geborgenen MRSA wiesen eine neue Resistenz gegen Rifampin auf, das daraufhin abgesetzt wurde. Am dreizehnten Krankenhaustag wurde eine rechtsseitige Thorakotomie durchgeführt, um ein Empyem zu drainieren, in dem MRSA wuchs. Nach vierwöchigem Krankenhausaufenthalt wurde der Patient mit Antibiotika nach Hause entlassen und hat sich seitdem vollständig erholt. Obwohl eine formale Bewertung des Immunsystems des Patienten nicht durchgeführt wurde, hatte er eine normale Globulinfraktion von 3 gm/dL, was darauf hindeutet, dass ein größerer Mangel an Antikörperproduktion unwahrscheinlich ist.