Von Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Wann raten Sie zu einem indirekten oder direkten Pulp Cap, einer endodontischen Behandlung oder einer Extraktion? Ich bin oft verwirrt, wenn ich diese Entscheidungen treffe. Ich stelle fest, dass Zahnärzte eine endodontische Behandlung durchführen, wenn es möglich erscheint, die Vitalität des Zahns zu erhalten, wenn eine angemessene indirekte oder direkte Pulpaüberkappung durchgeführt wird. Ich sehe viele Zahnärzte, die Zähne extrahieren, die durchaus rettbar erscheinen, und Implantate einsetzen. Es scheint keine Regeln dafür zu geben, welche Verfahren am besten sind und wann man sie anwenden sollte. Könnten Sie mir bitte einen Rat geben?

Nach vielen Jahren der Ausübung der Zahnheilkunde (Prothetik) stelle ich fest, dass ich, je länger ich praktiziere, desto konservativer geworden bin. Wenn ein Eingriff an Hart- oder Weichgewebe durchgeführt wurde, ist das Ergebnis in der Regel nicht reversibel. Wenn der Zahnschmelz entfernt oder die Zahnpulpa herausgelöst wird, ist das Ergebnis endgültig. Gelegentlich ist ein aggressives Vorgehen gerechtfertigt und besser als eine konservative Technik, aber sehr oft ist das Gegenteil der Fall.

Heute haben die Patienten eine durchschnittliche Lebenserwartung von etwa 80 Jahren, wobei Frauen etwas länger leben als Männer. Werden aggressive Eingriffe im frühen Erwachsenenalter oder sogar im mittleren Alter durchgeführt, muss die Behandlung bei Misserfolg oft mehrmals wiederholt werden, bevor der Patient stirbt. Diese Überlegung hat meine klinischen Techniken in Richtung einer konservativen Ausrichtung beeinflusst und steht in direktem Zusammenhang mit Ihrer Frage.

Um meine Aussage zu veranschaulichen, werde ich eine Reihe von Bildern verwenden, die eine klinische Situation zeigen, die entweder sehr konservativ oder sehr radikal hätte behandelt werden können.

Abb. 1 ist eine periapikale Röntgenaufnahme eines Unterkiefer-Eckzahns bei einem 40-jährigen Patienten, der eine große Familie und in letzter Zeit nur geringe finanzielle Mittel hat. Abb. 2 zeigt den größten Teil der kariösen Läsion, die entfernt wurde, wobei eine beträchtliche Menge an verfärbtem hartem Dentin im Zahn verblieben ist.

Für diesen Zahn kommen zahlreiche erfolgreiche Techniken in Frage. Zu ihnen gehören:

1. Wenn keine Pulpa freigelegt wurde und hartes, verfärbtes Material über dem Pulpagewebe verbleibt, belassen Sie die verfärbte Zahnstruktur im Zahn, setzen Sie ein Desinfektionsmittel wie Glutaraldehyd oder Chlorhexidin-Gluconat ein, Legen Sie einen Liner über die tiefsten Bereiche der Zahnpräparation (ich bevorzuge kunststoffmodifiziertes Glasionomer (Vitrebond Plus von 3M ESPE oder Fuji Lining LC von GC), gefolgt von einem Haftvermittler, und schließen Sie die Technik mit einer direkten Restauration Ihrer Wahl ab. Die Chancen für eine erfolgreiche Wiederherstellung der Pulpa sind bei dieser indirekten Überkappungsmethode besser als bei einer Freilegung der Pulpa.
2. Entfernen Sie das harte, verfärbte Dentin, ohne die Pulpa freizulegen, desinfizieren Sie den Zahn wie oben vorgeschlagen, legen Sie einen Liner über die tiefsten Stellen der Zahnpräparation und setzen Sie einen Haftvermittler und die direkte Restauration Ihrer Wahl ein. Die Chancen für eine erfolgreiche Wiederherstellung der Pulpa sind besser als bei einer Freilegung der Pulpa.
3. Wenn die Pulpa freigelegt wurde, entscheiden Sie, ob eine Überkappung der Pulpa möglich ist (minimale Freilegung 0,5 bis 0,75 mm mit langsamer Sickerung von rotem, normal aussehendem Blut). Wenn ja, desinfizieren Sie die Zahnpräparation wie oben beschrieben, setzen Sie ein Pulpaüberkappungsmaterial Ihrer Wahl ein (auch hier bevorzuge ich kunststoffmodifiziertes Glasionomer) und setzen Sie einen Haftvermittler und eine direkte Restauration Ihrer Wahl ein. Sie sollten mit einer vernünftigen Chance auf Heilung und Vitalität des Zahns rechnen.
4. Fahren Sie mit der Entfernung verfärbter Zahnhartsubstanz fort, bis die Pulpa freigelegt ist, führen Sie eine Wurzelbehandlung durch, setzen Sie einen Stift-Kern-Aufbau ein und restaurieren Sie den Zahn mit einer Krone. Die Erfolgsaussichten sind hervorragend, wenn alle Verfahren korrekt durchgeführt werden. Die Kosten für den Patienten können jedoch bis zu 8- oder 10-mal höher sein als die in den Techniken 1 bis 3 oben beschriebenen Behandlungen.
5. Den Zahn extrahieren, wenn zu viel Zahnsubstanz verloren gegangen ist, ein Implantat einsetzen und den Zahn mit einer Krone über dem Implantat wiederherstellen. Die Erfolgsaussichten sind ausgezeichnet. Die Kosten für den Patienten sind 10- bis 15-mal höher als bei den oben genannten Verfahren 1 bis 3.

Neben den hier genannten gibt es noch weitere Optionen, aber betrachten wir die von mir aufgezählten, die Besonderheiten meiner Wahl für den von mir beschriebenen finanziell gefährdeten Patienten und beobachten wir das Ergebnis dieser konservativen Behandlung.

Natürlich haben die teureren Behandlungen bessere Erfolgsaussichten. Aber wie Sie wissen, entscheiden sich viele Patienten, die nicht genügend Geld für ein teures Verfahren zur Verfügung haben, dafür, sich die Zähne ziehen zu lassen und keinen Ersatz zu bekommen. Die konservative Behandlung erlaubt es ihnen in der Regel, den Zahn zu behalten und das Risiko eines Pulpatodes einzugehen. Sie sollten klar über die möglichen positiven und negativen Erwartungen für den Zahn informiert werden.

Bei der beschriebenen Patientin entschieden wir uns für Option 1. Die klinischen Details werden hier beschrieben:

1. Die kariöse Zahnsubstanz wurde entfernt, bis nur noch harte, aber verfärbte Zahnsubstanz übrig war, wie in Abb. 2 zu sehen ist.
2. Ein Desinfektions-/Desensibilisierungsmittel – MicroPrime G von Danville Materials – wurde für zwei einminütige Anwendungen platziert, wie von Wissenschaftlern des Clinicians Report erforscht und im CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) beschrieben (Abb. 3). Die bestimmungsgemäße Verwendung dieses Materials tötet die vorhandenen Organismen ab und desensibilisiert das verbleibende Dentin, indem es das Kollagen “fixiert” und die Dentinkanäle verstopft.
3. Ein etwa 0,5 bis 0,75 mm dicker Liner wurde nur über die tiefsten Bereiche des Dentins gelegt, wobei der Schmelz ausgespart wurde (Abb. 4). Der beliebteste Liner ist kunststoffmodifiziertes Glasionomer, das sich mit dem Zahn verbindet, Fluorid freisetzt, sich ähnlich wie die Zahnstruktur ausdehnt und zusammenzieht und eine mögliche postoperative Zahnempfindlichkeit reduziert oder beseitigt (Vitrebond Plus von 3M ESPE oder Fuji Lining LC von GC). Derzeit werden zahlreiche “bioaktive” Materialien von den Herstellern als Liner/Grundlagen beworben. Ein Material, das sich zunehmender Beliebtheit erfreut und das Vertrauen der Zahnärzte gewinnt, ist TheraCal von Bisco.
4. Die verbleibenden Schmelzkavitätenränder wurden mit einem konischen Diamantinstrument abgeschrägt (Abb. 5). Nur die Schmelzränder wurden mit Phosphorsäuregel (Ultra-Etch von Ultradent Products, Inc.) geätzt, gewaschen und vorsichtig getrocknet. Beim Waschen mit Wasser wurde das restliche Glutaraldehyd von dem nicht mit dem Liner bedeckten Dentin abgewaschen. Daher wurde rasch eine weitere Glutaraldehyd-Applikation durchgeführt und der Überschuss abgesaugt (nicht abgewaschen).
5. Ein Haftvermittler wurde auf die gesamte Zahnpräparation, den Schmelz, das verbleibende freiliegende Dentin und den Liner aufgetragen. Derzeit gängige Produkte sind Scotchbond Universal von 3M ESPE, OptiBond XTR von Kerr, Peak Universal Bond von Ultradent Products, Inc. und Prime&Bond Elect von Caulk Dentsply. Der in Abb. 6 gezeigte Haftvermittler wurde acht Jahre zuvor mit dem damals beliebtesten Produkt, Clearfil SE Bond von Kuraray, eingesetzt, das immer noch sehr erfolgreich ist. Heute wirbt Kuraray jedoch für Clearfil SE Protect als das am meisten empfohlene Haftvermittlerprodukt.
6. Die große Zahnpräparation wurde mit inkrementell platziertem Filtek Supreme von 3M ESPE restauriert, wie in Abb. 7 gezeigt. Die ursprüngliche Platzierung und das klinische Ergebnis nach acht Jahren sind in den Abbildungen 8 und 9 dargestellt, und das Röntgenbild nach acht Jahren ist in Abbildung 10 zu sehen. Der Zahn ist vital, symptomfrei und leistet immer noch gute Dienste.

Für diesen Patienten wären viele Alternativen möglich gewesen. Die Patientin und ich entschieden uns, auf die langfristige Lebensfähigkeit des Zahns zu setzen. Er hat überlebt. Zum jetzigen Zeitpunkt verfügt die Patientin immer noch nicht über ausreichende Mittel für eine Krone, und sie ist damit zufrieden, dass die derzeitige Restauration noch einige Zeit hält. Ich sehe keinen Grund zu der Annahme, dass die Restauration in nächster Zeit versagen wird. Wenn und falls eine Krone eingesetzt wird, wird der Zahn ein vitaler Zahn sein, und die Patientin wird viele Jahre lang für einen minimalen Geldbetrag versorgt worden sein.

Abbildungen 5, 6, 7 in der oberen Reihe und 8, 9, 10 in der unteren

ZUSAMMENFASSUNG

Wie ich bereits erörtert habe, gibt es viele Möglichkeiten, fast jeden klinischen Zustand im Mund zu behandeln. Abhängig von zahlreichen Faktoren, die hier erörtert wurden, ergibt sich die für die spezifischen Bedingungen des Patienten am besten geeignete Behandlung. In dem beschriebenen Fall war ein konservativer Plan am besten. Wenn die finanziellen Mittel jedoch keine große Einschränkung darstellen, sind die teureren Alternativen in der Regel besser vorhersehbar.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, ist praktizierender Prothetiker in Provo, Utah. Er ist der Gründer und Leiter von Practical Clinical Courses, einer 1981 ins Leben gerufenen internationalen Fortbildungsorganisation für Zahnärzte. Dr. Christensen ist Mitbegründer (zusammen mit seiner Frau Dr. Rella Christensen) und Geschäftsführer von CLINICIANS REPORT (früher Clinical Research Associates).

In diesem monatlichen Beitrag beantwortet Dr. Gordon Christensen die am häufigsten gestellten Fragen der Dental Economics®-Leser. Wenn Sie Dr. Christensen eine Frage stellen möchten, senden Sie bitte eine E-Mail an [email protected].

Konservative Verfahren sind aus vielen Gründen, einschließlich der Finanzen und des Wunsches der Patienten nach einer konservativen Behandlung, oft wünschenswerter als die besser vorhersehbaren und teureren Alternativen. Unser aktuelles Video, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (Artikel V1964), zeigt, wie man typische Patienten mit normalem Einkommen behandelt, obwohl sie einen umfangreichen Behandlungsbedarf haben.

Practical Clinical Courses bietet zwei beliebte Hands-on-Kurse in Utah an, die praktische und bewährte Techniken und Materialien für Patienten bieten, die Sie jeden Tag in der Praxis sehen.

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