Einführung

Die Herztransplantation ist eine etablierte Therapie für Männer und Frauen bei Herzinsuffizienz (HF) im Endstadium mit einer 1-Jahres-Überlebensrate von 91 % und einer medianen Überlebensdauer von 12 bis 13 Jahren.1 Die Zuteilung von Spenderorganen – einer knappen Ressource – basiert auf einem fairen und gerechten Zugang zu den Bedürftigsten. Derzeit machen Frauen <25 % der Empfänger von Herztransplantaten aus.1,2 Frauen neigen dazu, sich mit einer Herzerkrankung im Endstadium in einem höheren Alter vorzustellen, das über die Alterskriterien für eine Transplantation hinausgeht, was für einen Teil des Ungleichgewichts zwischen den Geschlechtern bei den Transplantatempfängern verantwortlich sein könnte.3 Es gibt jedoch immer mehr Belege dafür, dass Frauen, die für fortgeschrittene HF-Therapien in Frage kommen, seltener eine intrakardiale Defibrillatorberatung, eine kardiale Resynchronisationstherapie und eine Unterstützung durch ein ventrikuläres Hilfsgerät (VAD) angeboten wird.4 Die Gründe für diese Unterrepräsentation von Frauen werden auf Auswahl- und Überweisungsfehler und potenziell schlechtere Ergebnisse bei weiblichen Empfängern zurückgeführt.3-5

Es gibt widersprüchliche Ergebnisse zum Überleben von Frauen im Vergleich zu Männern nach einer Herztransplantation.6,7 Während die meisten Studien übereinstimmend zeigen, dass die Nichtübereinstimmung des Geschlechts von weiblichen Spendern und männlichen Empfängern zu einer erhöhten Sterblichkeit führt, sind die Daten zu den Ergebnissen bei weiblichen Empfängern weniger eindeutig.8,9 Analysen einer einzelnen Einrichtung haben eine geringere Überlebensrate bei weiblichen Herzempfängern im Vergleich zu männlichen Empfängern in unbereinigten Kaplan-Meier-Schätzungen ergeben (Hazard Ratio , 1,09; 95% CI, 1,01-1,18; P=0,02).10 Weiss et al.6 berichteten in einer Analyse des United Network for Organ Sharing Registry von 18 000 Patienten, dass weibliche Empfänger, die zwischen 2002 und 2007 transplantiert wurden, unabhängig vom Geschlecht des Spenders eine um 3,5 % geringere Überlebensrate nach 5 Jahren hatten als männliche Empfänger (P=0,003). Das Register der Internationalen Gesellschaft für Herz- und Lungentransplantation (ISHLT) meldete jedoch bessere Ergebnisse bei Frauen mit einer nicht bereinigten medianen bedingten Gesamtüberlebenszeit von 14,4 Jahren bei weiblichen Empfängern im Vergleich zu 13,0 Jahren bei männlichen Empfängern (P<0,001).11

Angesichts der Diskrepanz in einigen dieser Berichte vermuteten wir, dass einige der Ergebnisse nicht angemessen um Unterschiede bei den Spender- und Empfängermerkmalen jenseits des Geschlechts bereinigt wurden. Der IMPACT-Score (Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation) ist ein validiertes 50-Punkte-Scoring-System, das sich aus 12 empfängerspezifischen Variablen zusammensetzt, um das 30-Tage-, 1-Jahres- und 5-Jahres-Überleben vorherzusagen. Zu den Variablen gehören Alter, Rasse, Geschlecht, HF-Pathogenese, mechanische Kreislaufunterstützung, Bilirubin und Kreatinin-Clearance.12 Der Donor Risk Index (DRI) ist ein 15-Punkte-Scoring-System, das sich aus vier Variablen zusammensetzt: Ischämiezeit, Alter des Spenders, Rasseninkongruenz zwischen Spender und Empfänger und Blut-Harnstoff-Stickstoff/Kreatinin-Verhältnis des Spenders.13 Angesichts der uneinheitlichen Ergebnisse in Bezug auf die Ergebnisse bei Frauen nach einer Herztransplantation bestand das Ziel dieser Studie darin, das langfristige Überleben nach der Transplantation zwischen Männern und Frauen zu vergleichen, wenn diese hinsichtlich der IMPACT- und DRI-Scores gematcht wurden, wobei das ISHLT-Register verwendet wurde.

Methoden

Zugang zu den Daten

Aufgrund des sensiblen Charakters der für diese Studie gesammelten Daten können Anfragen für den Zugang zum Datensatz von qualifizierten Forschern, die in den Protokollen zur Wahrung der Vertraulichkeit von Menschen geschult sind, an das ISHLT-Register gerichtet werden (https://ishltregistries.org/frm_data_request.asp).

Studienkohorte

ISHLT International Thoracic Organ Transplant Registry. Eingeschlossen wurden erwachsene Empfänger (Alter ≥18 Jahre), die sich zwischen dem 1. Januar 2004 und dem 31. Juli 2014 einer alleinigen Herztransplantation unterzogen. Variablen mit biologisch unplausiblen Werten wurden als Dateneingabefehler betrachtet, und diese Datensätze wurden als fehlend eingestuft (ISHLT-Datenbereiche im Datenanhang). Der Einschluss von Patienten ist in Abbildung 1 als Flussdiagramm dargestellt. Die Studie wurde vom Lenkungsausschuss des ISHLT-Registers für thorakale Organtransplantation genehmigt. Die Daten wurden anonymisiert. Die Zustimmung zur Datenerfassung und -analyse wurde von den einzelnen Zentren gemäß den Anforderungen des Prüfungsausschusses des jeweiligen Zentrums durch das Register eingeholt.

Definitionen

In dieser Studie bezeichnen wir einen partiellen IMPACT-Score als den Score ohne Rasse und Geschlecht des Empfängers. Die Rasse des Empfängers war im ISHLT-Register nicht verfügbar, und wir haben das Geschlecht des Empfängers aus der Berechnung herausgenommen, da dies die Variable von Interesse war. Wir bezeichnen den partiellen DRI-Score auch als Spender-Risiko-Score ohne die Rasse des Spenders, da diese im Register nicht erfasst wird.12,13 Um die Auswirkung der Größeninkongruenz auf das Überleben abzuschwächen, wurden in der nachfolgenden Analyse männliche und weibliche Empfänger auf der Grundlage der vorhergesagten Herzmasse (PHM) mit Formeln aus der Literatur zur Magnetresonanztomographie verglichen.1417 Die PHM-Kategorien wurden in Quintilen definiert: erstes Quintil (PHM-Verhältnis Spender/Empfänger ≤0,967), zweites Quintil (0,967<PHM-Verhältnis≤1,07), drittes Quintil (1,07<PHM-Verhältnis≤1,16), viertes Quintil (1,16<PHM-Verhältnis≤1.28) und fünftes Quintil (PHM-Verhältnis >1,28).

Deskriptive Analyse

Kontinuierliche Variablen wurden mit Median und Interquartilsbereich und kategorische Variablen mit absoluten und relativen Häufigkeiten zusammengefasst. Unterschiede zwischen den Geschlechtern wurden mit Wilcoxon-Rangsummentests für kontinuierliche Variablen und mit exakten Fisher-Tests für kategorische Variablen ausgewertet.

Für die deskriptive Ergebnisanalyse wurde die Gesamtfreiheit vom Tod nach der Transplantation bei weiblichen und männlichen Empfängern mit Hilfe der Kaplan-Meier-Überlebensmethoden geschätzt, und die Unterschiede in der geschätzten Freiheit wurden mit Log-Rank-Tests ausgewertet. Um einen möglichen Einfluss der Größe auf das Überleben zu berücksichtigen, haben wir das prädiktive Herz-Masse-Verhältnis nach Quintilen stratifiziert und die Sterblichkeit nach der Transplantation bei weiblichen und männlichen Empfängern innerhalb jeder Schicht bewertet.

Match-Adjusted Analysis

Frauen und Männer wurden in jedem Transplantationsjahr mittels Propensity Score Matching im Verhältnis 1:1 gematcht. Es wurden 2 Gruppen von Matching-bereinigten Analysen durchgeführt. In der ersten Analyse basierte die Geschlechtszuordnung auf den Merkmalen der Empfänger vor der Transplantation, einschließlich Alter, HF-Pathogenese, Body-Mass-Index (BMI), Ischämiezeit (Stunden), Anzahl der HLA-Übereinstimmungen (histokompatibles Leukozyten-Antigen), Cytomegalovirus-Status, reaktive Panel-Antikörper, Kreatinin-Clearance, Bilirubin, intravenöser Antibiotikaeinsatz, Verwendung von intravenösen Antibiotika vor der Transplantation, Verwendung einer intraaortalen Ballonpumpe vor der Transplantation, mechanische Beatmung vor der Transplantation, VAD, maligne Erkrankungen in der Vorgeschichte, Diabetes mellitus, periphere Gefäßerkrankungen, Rauchen, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, frühere Verwendung von Amiodaron, frühere Herzoperationen und partieller IMPACT-Score.

Wir führten zusätzliche Analysen durch, um die Unterschiede in den Spendermerkmalen zwischen männlichen und weiblichen Empfängern besser zu verstehen, wenn die Empfängermerkmale unter Verwendung der Daten des ersten gematchten Paares abgeglichen wurden.

Dies ermöglichte uns:

1. Die Paarunterschiede in Bezug auf Alter des Spenders, BMI, CMV-Status, Vorgeschichte von Bluthochdruck, Diabetes, Zigarettenkonsum, Verhältnis von Blut-Harnstoff-Stickstoff zu Kreatinin und Spender-Risikoscore zu charakterisieren und zusammenzufassen. Bei den kontinuierlichen Kovariaten wurde anhand von gepaarten Wilcox-Rangtests geprüft, ob es Unterschiede zwischen den männlichen und weiblichen Paaren gab. Bei den dichotomen Kovariaten wurden die Unterschiede zwischen den männlichen und weiblichen Paaren mit McNemar-Tests ermittelt. Für den Spender-Risikoscore wurde der paarweise Unterschied mit Hilfe von Symmetrietests bewertet.

2. Die Assoziation zwischen den oben genannten Spendermerkmalen und dem Ergebnis wurde mit Hilfe einer stratifizierten Cox-Regression untersucht, bei der die kontinuierlichen Spendermerkmale (z. B. Spenderalter) mit Hilfe von penalisierten Splines modelliert wurden.

Auf der Grundlage dieser Ergebnisse führten wir Sekundäranalysen durch, bei denen wir die Spendermerkmale – Alter, BMI, Zytomegalievirus-Status, Hypertonie in der Vorgeschichte, Diabetes mellitus, Rauchen in der Vorgeschichte, Blut-Harnstoff-Stickstoff/Kreatinin-Verhältnis und PHM-Verhältnis zwischen Spender und Empfänger – zusätzlich zu den oben genannten Empfängermerkmalen abglichen. Das relative Sterberisiko wurde mit Hilfe von HRs quantifiziert, und die entsprechenden 95% CIs und P-Werte wurden mit Hilfe der Wald-Statistik bewertet.

Für eine zusätzliche Sensitivitätsanalyse wurde eine multivariable Cox-Regressionsanalyse durchgeführt, bei der das Alter des Empfängers, die HF-Pathogenese, der BMI, der Zytomegalievirus-positive Serostatus, die Ischämiezeit, die Kreatinin-Clearance, der Bilirubinspiegel, die Anzahl der HLA-Matches, kürzlich verabreichte IV-Antibiotika, Panel-reaktive Antikörper, Amiodaron-Anamnese des Empfängers, Malignität, COPD, Schlaganfall, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, periphere Gefäßerkrankungen, Tabakkonsum, frühere Herzoperationen, partieller IMPACT-Score und Spendermerkmale: Alter, BMI, Blut-Harnstoff-Stickstoff/Kreatinin, Zytomegalievirus-positiver Serostatus und partieller DRI-Score, Tabakkonsum und PHM-Verhältnis.

Alle Analysen wurden mit R v3.4.1 mit den Paketen survival und optmatch durchgeführt. P-Werte <0,05 galten als statistisch signifikant.

Ergebnisse

Internationale Trends und Ausgangsmerkmale der Empfänger

Die Studienkohorte umfasste 34 198 Herztransplantationsempfänger (76,3 % Männer, 23,7 % Frauen), die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllten. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 3,0 Jahre (Interquartilsbereich, 1,0-6,0 Jahre). Der Anteil der weiblichen Empfänger stieg moderat von 22,4 % im Jahr 2004 auf 24,5 % im Jahr 2014 (P<0,001; Abbildung 2).

Einige demografische Merkmale von Empfängern, Spendern und Transplantaten unterschieden sich signifikant zwischen den beiden Geschlechtern, wie in Tabelle 1 dargestellt. Im Vergleich zu männlichen Empfängern waren weibliche Empfänger eher jünger (51 versus 55; P<0,001) und wiesen eine andere Verteilung der HF-Ätiologie auf (P<0,001), mit einer höheren Prävalenz von dilatativer (46,8 % versus 41,6 %), kongenitaler (4,8 % versus 2,4 %) und anderer (28,6 % versus 13,4 %) Kardiomyopathie und einer geringeren Prävalenz von ischämischer Kardiomyopathie (19,7 % versus 42,6 %). Weibliche Empfänger hatten auch eher einen niedrigeren BMI (24,9 gegenüber 26,3 kg/m2; P<0,001) und damit eher Untergewicht (6,1% gegenüber 1,9%). Schließlich waren weibliche Empfänger häufiger hoch allosensibilisiert, definiert als ein Panel reaktiver Antikörper >80% (7,3% gegenüber 1,3%; P<0,001).

Im Allgemeinen war die Prävalenz von Komorbiditäten bei weiblichen Empfängern geringer als bei männlichen. Sie litten seltener an Diabetes mellitus (19,1 % gegenüber 26,2 %; P<0,001), Bluthochdruck (40.7% versus 47,9%; P<0,001), periphere Gefäßerkrankungen (2,4% versus 3,3%; P=0,002), Tabakkonsum (36,5% versus 52,3%, P<0,001) und frühere kardiovaskuläre Operationen (38,6% versus 50,7%; P<0,001). Bei den weiblichen Empfängern wiederum war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie eine bösartige Vorgeschichte hatten (10,5 % gegenüber 5,3 %; P<0,001). Perioperativ benötigten weibliche Empfänger seltener Amiodaron vor der Transplantation (24,5 % gegenüber 34,2 %; P<0,001) und hatten seltener eine Vorgeschichte mit mechanischer Beatmung (10,6 % gegenüber 11,6 %; P=0,016) vor der Transplantation.

Unter dem Gesichtspunkt der Kreislaufunterstützung benötigten weibliche Empfänger häufiger intravenöse Inotropika (41,4 % gegenüber 37,2 %; P<0,001) und seltener eine intra-aortale Ballonpumpe (3,3 % gegenüber 3,8 %; P=0,03) oder ein dauerhaftes VAD (22 % gegenüber 31,5 %; P<0,001). Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede im Anteil der Männer und Frauen, die mit einem extrakorporalen Membranoxygenator versorgt wurden. Der Median (Interquartilsbereich) des partiellen IMPACT-Scores war bei Frauen signifikant niedriger als bei Männern (4 gegenüber 5; P<0,001). Es gab keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede im medianen (Interquartilsbereich) partiellen DRI-Score zwischen männlichen und weiblichen Empfängern (2 versus 2; P=0,38). Das PHM-Verhältnis zwischen Spender und Empfänger war bei weiblichen (1,19) höher als bei männlichen (1,09; P<0,001) Empfängern.

Deskriptive Trends für den partiellen IMPACT-Score, DRI und PHM, je nach Transplantationsjahr und stratifiziert nach Geschlecht, sind in Abbildung 3A bis 3C dargestellt. Der partielle IMPACT-Score stieg bei beiden Geschlechtern im Laufe der Zeit an, wobei der Wert bei männlichen Empfängern höher war. Auch die partiellen DRI-Scores stiegen im Laufe der Zeit an, aber mehr Frauen erhielten Herzen von Spendern mit höheren Scores (z. B. von Spendern mit höherem Risiko, die im Durchschnitt einen um 0,11 höheren Score aufwiesen; P=0,009). Das PHM-Verhältnis war bei Männern im Allgemeinen stabil und nahm bei weiblichen Empfängern im Laufe der Zeit ab.

Deskriptive Ergebnisanalyse

Das nicht bereinigte Überleben nach Herztransplantation von 2004 bis 2014, stratifiziert nach Geschlecht, ist in Abbildung 4 dargestellt. Die geschätzten Überlebenskurven bei männlichen und weiblichen Empfängern waren nicht signifikant unterschiedlich (P=0,83).

Wenn das Überleben nach Quintilen des PHM-Verhältnisses bereinigt wurde, gab es einen statistisch signifikanten Unterschied im Überleben, mit dem niedrigsten Überleben im ersten Quintil (unterdimensionierte Spender; Abbildung 5). Stratifiziert nach PHM-Quintilen zeigte die KM-Analyse, dass die Unterschiede zwischen den Geschlechtern mit Ausnahme des mittleren Quintils statistisch nicht signifikant waren. Im mittleren Quintil hatten Frauen nach der Transplantation eine höhere Sterblichkeit als Männer (P=0,031; Abbildung 6).

Matched Adjusted Outcome Analysis

Die Empfänger wurden im Verhältnis 1:1 nach den Empfängermerkmalen gematcht, wie sie durch die partiellen IMPACT-Score-Variablen definiert sind, was zu 7258 Männern und Frauen in jeder Gruppe führte (Tabelle I im Datenanhang). Durch das Matching wurde das Ungleichgewicht der Kovariaten zwischen weiblichen und männlichen Empfängern erheblich verringert, und ein gewisses Restungleichgewicht zwischen den beiden Geschlechtern blieb nach dem Matching bestehen. So war bei männlichen Empfängern die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie eine Vorgeschichte von Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettleibigkeit, HeartMate II (Abbott) linke VAD-Unterstützung und ein jüngeres Spenderalter aufwiesen als bei ihren weiblichen Kollegen. Die geschätzte HR für das Überleben betrug 1,093 (95 % CI, 1,015-1,177; P=0,018), was bedeutet, dass weibliche Empfänger ein 9,3 % höheres Risiko hatten, nach der Transplantation zu sterben als männliche Empfänger. In diesem gematchten Paar hatten weibliche Empfänger eine höhere Sterblichkeit (HR, 1,1098; 95% CI, 1,009-1,195). Allerdings hatten weibliche Empfänger auch häufiger als männliche Empfänger Spender mit folgenden Merkmalen: höheres Alter (P=0,005), positiver Cytomegalovirus-Serostatus (P<0,001), Bluthochdruck in der Vorgeschichte (P=0,014) und Diabetes mellitus (P=0,004). Für die partielle DRI, die mit einem ganzzahligen Wert zwischen 0 und 13 angegeben wird, zeigt die einseitige Wilcoxon-Signed-Rank-Analyse, dass die DRI bei weiblichen Empfängern tendenziell höher ist als bei den männlichen (P=0,003). Während die durchschnittlichen Unterschiede in der DRI zwischen männlichen und weiblichen Paaren gering waren (∆=0,12) und möglicherweise nicht klinisch relevant sind, vermuten wir, dass die partielle DRI aufgrund ihrer ganzzahligen Natur möglicherweise keine ausreichende Granularität aufweist, um kleine Unterschiede zu erkennen. In dieser Matched-Pair-Analyse waren Variablen, die mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert waren, unter anderem ein höheres Alter des Spenders (HR, 1,122; 95% CI, 1,034-1,217; P=0,006), ein positiver Cytomegalovirus-Serostatus des Spenders (HR, 1.19; 95% CI, 1.06-1.22; P=0.002), und partielle DRI (HR, 1.079; 95% CI, 1.020-1.141; P=0.008), wie in Tabelle 2 dargestellt.

Um die oben genannten Störfaktoren des Spenders auszugleichen, wurden die Empfänger zusätzlich zu Alter, BMI, Zytomegalievirus-Status, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Raucheranamnese des Spenders im Verhältnis 1:1 geschlechtsspezifisch gematcht, was zu 5488 Empfängern in jeder Gruppe führte (Tabelle II im Datenanhang). Nach dieser Anpassung war die Überlebensrate bei weiblichen Empfängern nicht mehr niedriger (HR, 1,025; 95% CI, 0,941-1,116; P=0,57). Das Posttransplantationsüberleben von Herztransplantatempfängern, geschichtet nach Geschlecht und angepasst an IMPACT- und DRI-Scores, ist in Abbildung 7 dargestellt.

Sensitivitätsanalyse

Die Ergebnisse des multivariaten Cox-Regressionsmodells sind in Tabelle III im Datenanhang dargestellt. Diese Analyse stimmt mit unserem endgültigen Propensity Matching überein; es gab keinen signifikanten Unterschied im Überleben zwischen weiblichen und männlichen Empfängern, wenn man die relevanten Empfänger- und Spendermerkmale berücksichtigt (P=0,34).

Diskussion

Fünfundfünfzig Prozent der 75 000 Patienten, die 2015 in den Vereinigten Staaten an fortgeschrittener HF starben, waren Frauen.4,18 Angesichts der bekannten geschlechtsspezifischen Unterschiede bei der Behandlung vor der Transplantation haben wir eine aktuelle internationale Studie durchgeführt, in der geschlechtsspezifische Unterschiede nach einer Herztransplantation untersucht wurden, um festzustellen, ob Frauen mit geringerer Wahrscheinlichkeit von dieser lebensrettenden Therapie profitieren.4,19 Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie sind folgende: (1) Die Zahl der Frauen, die sich einer Herztransplantation unterziehen, hat in den letzten zehn Jahren zugenommen, aber Frauen sind nach wie vor unterrepräsentiert; (2) weibliche Empfänger weisen im Vergleich zu männlichen Empfängern unterschiedliche Ausgangsmerkmale auf; und (3) die Überlebensrate nach der Transplantation ist bei Männern und Frauen gleich, wenn man die Merkmale der Empfänger und Spender berücksichtigt.

In dieser Analyse des ISHLT-Registers, das 80 % der weltweiten Transplantationsaktivitäten erfasst, ist nur einer von vier Transplantatempfängern eine Frau. Auf der Grundlage des jüngsten vierteljährlichen Datenberichts des ISHLT scheint es keinen signifikanten Unterschied im Verhältnis der weiblichen Empfänger von Herztransplantaten je nach Region zu geben: 28,4 % in Nordamerika im Vergleich zu 27,4 % in Europa, 23,9 % in Australien/Asien und 29 % in Südamerika.20 In dieser Studie wird die Ursache für die Unterrepräsentation von Frauen nicht untersucht. Es ist unklar, ob dies auf geschlechtsspezifische Unterschiede im natürlichen Verlauf der Herzerkrankung im Endstadium zurückzuführen ist, die zu einer geringeren Zahl geeigneter weiblicher Transplantationskandidaten führen, oder ob es sich um eine Verzerrung bei der Überweisung und Auswahl handelt.3 Es gibt jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass die Wahrnehmung gesellschaftlich auferlegter Geschlechterrollen und die fehlende Unterstützung durch Pflegepersonen Frauen davon abhalten kann, eine Herztransplantation anzustreben.5,19,21 In einer Einzelstudie in den Vereinigten Staaten wurde festgestellt, dass Frauen im Vergleich zu männlichen Herztransplantationskandidaten eine Transplantation mit 4,7-fach höherer Wahrscheinlichkeit ablehnen. Der Mangel an behandelnden Kardiologen kann auch die Entscheidung der Patienten beeinflussen, da sich weibliche Patienten eher diagnostischen Tests und anschließenden Eingriffen unterziehen, wenn sie von einer Ärztin betreut werden.4,5,18 Wenn Frauen schließlich dringend für eine Transplantation gelistet werden, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie transplantiert werden, geringer und die Wahrscheinlichkeit, dass sie sterben oder aufgrund einer Verschlechterung von der Warteliste gestrichen werden, höher als bei ihren männlichen Kollegen.22,23 Wir stellen die Hypothese auf, dass in Frage kommende weibliche Herztransplantationskandidaten akuter und mit einer schnelleren klinischen Verschlechterung vorstellig werden, was Kliniker dazu veranlasst, im Vergleich zu ihren männlichen Kollegen risikoreichere Spenderherzen zu akzeptieren. Insgesamt sind Frauen bei der Aufnahme in die Liste der Herztransplantationskandidaten unterrepräsentiert, und wenn sie in die Liste aufgenommen werden, sind sie oft zu krank für eine Transplantation, haben möglicherweise das optimale Zeitfenster verpasst und erhalten Spender mit höherem Risiko.

Die Ausgangscharakteristika der Empfänger von Herztransplantaten unterscheiden sich nach Geschlecht. In unserer Analyse waren Frauen deutlich jünger, häufiger untergewichtig und hoch sensibilisiert. Frauen hatten seltener Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, periphere Gefäßerkrankungen und Tabakkonsum, dafür aber häufiger eine Vorgeschichte mit mechanischer Beatmung und Inotropika und einen höheren pulmonalen Gefäßwiderstand. Weniger Frauen hatten VADs der ersten Generation, aber es gab keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl der Frauen mit VADs der dritten Generation. In ähnlicher Weise zeigten DeFillipis et al23 , dass Frauen eher ein Heartware VAD (Medtronic) erhalten als Männer, vielleicht wegen der kleineren Größe dieser Pumpe im Vergleich zum HeartMate II VAD.

PHM, abgeleitet aus einer Gleichung, die Größe, Gewicht und Geschlecht berücksichtigt, hat sich als die beste Größe für die Anpassung von Spender und Empfänger erwiesen, basierend auf zwei neueren Studien, die eine bessere Vorhersage des 1- und 3-Jahres-Überlebens nach der Transplantation für das PHM-Verhältnis im Vergleich zu Gewicht, Größe, BMI und BSA zeigten.24,25 Kransdorf et al.24 zeigten, dass eine PHM-Fehlanpassung zwischen Spender und Empfänger von <0,86, die auf eine Untergröße hindeutet, mit einer erhöhten Sterblichkeitsrate nach einem Jahr verbunden war, wobei geschlechtsspezifische Überlebensunterschiede zwischen Empfänger und Spender nicht mehr bestanden, wenn man die PHM-Fehlanpassung berücksichtigte. Wir stellten fest, dass in 4 von 5 Quintilen die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei Berücksichtigung der PHM-Fehlanpassung abgeschwächt wurden. Frauen im dritten Quintil wiesen eine geringere Überlebensrate auf; dieser Unterschied war jedoch nach der Anpassung für die partiellen IMPACT- und DRI-Variablen nicht mehr vorhanden.

Grenzwerte

Bei dieser Studie handelt es sich um eine retrospektive Beobachtungsanalyse mit einer Reihe relevanter fehlender Variablen wie Wartelistendaten, Prioritätsstatus zum Zeitpunkt der Transplantation, Empfänger und Spenderrasse. Die Verwendung partieller IMPACT- und DRI-Scores kann ebenfalls eine Schwachstelle in den Analysen darstellen, obwohl wir viele andere relevante Kovariaten für den Abgleich verwendet haben. Das ISHLT-Register enthält auch keine Angaben zum Listing-Status (da dieser von Land zu Land unterschiedlich sein kann), zur Zeit auf der Warteliste oder zur Dauer der HF vor der Transplantation. Trotz des Versuchs, die Merkmale von männlichen und weiblichen Empfängern abzugleichen, blieben die Unterschiede zwischen den Kohorten bestehen. Außerdem haben wir in dieser Analyse das Überleben untersucht; Ereignisse wie primäre Transplantatdysfunktion, akute Abstoßung, kardiale Allotransplantatvaskulopathie oder Infektionen, für die es wichtige Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Empfängern geben kann, haben wir nicht untersucht. Und schließlich ist das Propensity-Matching mit Vorsicht zu interpretieren, da weibliche und männliche Empfänger von Natur aus unterschiedlich sein können und die Entscheidung für eine Transplantation zu einem bestimmten Zeitpunkt durch relevante, aber nicht gemessene klinische Faktoren beeinflusst werden kann, die im Propensity-Matching nicht erfasst werden. Weitere Sensitivitätsanalysen haben jedoch gezeigt, dass es keinen statistischen Überlebensunterschied zwischen weiblichen und männlichen Empfängern nach der Transplantation gibt, wenn man die Empfänger- und Spendermerkmale berücksichtigt.

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass in einer zeitgenössischen Patientenkohorte das Gesamtüberleben nach einer Herztransplantation zwischen Männern und Frauen nicht unterschiedlich ist. Frauen, die bis zur Herztransplantation überleben, scheinen geringere Risikomerkmale zu haben als männliche Empfänger, erhalten aber Herzen von Spendern mit höherem Risiko. Es sind weitere Anstrengungen erforderlich, um Hindernisse im Zusammenhang mit geschlechtsspezifischen Unterschieden im Bereich der Herztransplantation zu beseitigen.

Danksagungen

Alle Autoren haben das Manuskript gelesen und genehmigt. Keiner der Inhalte des Manuskripts wurde zuvor veröffentlicht.

Footnotes