ÜBERSICHT: Was jeder Arzt wissen muss

Thoraxverletzungen treten bei 8 % der Kinder auf, die ein schweres Trauma erlitten haben, wobei Autounfälle und Unfallverletzungen (z. B. Stürze) den größten Anteil ausmachen. Penetrierende Traumata machen einen kleinen, aber wachsenden Teil der pädiatrischen Thoraxtraumata aus. Obwohl die Biegsamkeit der pädiatrischen Brustwand Kinder für intrathorakale Verletzungen prädisponiert, sind lebensbedrohliche Brustverletzungen, die eine sofortige operative Versorgung erfordern, selten. Andererseits haben zwei Drittel der Kinder mit Thoraxverletzungen begleitende, nicht thorakale Verletzungen.

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient ein Thoraxtrauma hat? Was sind die typischen Befunde für diese Erkrankung?

Gebräuchliche Anzeichen eines Thoraxtraumas:

Alle Kinder mit einem schweren stumpfen Trauma (z.B. Autounfall mit hoher Geschwindigkeit) oder einem penetrierenden Thoraxtrauma sollten auf Anzeichen einer intrathorakalen Verletzung untersucht werden.

• Gebräuchliche Anzeichen: Sichtbare äußere Anzeichen eines Thoraxtraumas, einschließlich Prellungen, Riss- oder Stichwunden; Empfindlichkeit beim Abtasten; Atemnot oder fehlende/verminderte Atemgeräusche.

• Weitere Anzeichen, auf die man achten sollte: Subkutanes Emphysem; Hämatom an der Basis des Halses oder der Achselhöhle; bewegliche Rippensegmente; Trachealverschiebung.

Das Fehlen von Befunden bei der körperlichen Untersuchung oder von Frühsymptomen schließt eine schwerwiegende Verletzung nicht aus, und die Untersuchung sollte gemäß den vom American College of Surgeons veröffentlichten ATLS-Richtlinien (Advanced Trauma Life Support) durchgeführt werden.

Welche Arten von Thoraxverletzungen sind bei stumpfen Thoraxtraumen am häufigsten?

• Pneumohämothorax (39%-50%)

• Lungenkontusion (48%)

• Herzkontusion (3%)

Seltenere Verletzungen bei stumpfem Thoraxtrauma:

• Rippenfraktur

• Lungenriss

• Sternumfraktur

• Zwerchfellruptur

• Tracheobronchiale Verletzung

• Große Gefäßverletzung

• Herzriss oder -ruptur

• Commotio cordis

• Traumatische Erstickung

Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?

Atypische Verletzungsmuster (z.B., hintere Rippenfrakturen bei einem Säugling) oder inkohärente Angaben zum Verletzungsmechanismus (d. h. die Geschichte passt nicht zur Verletzung) zwingen dazu, ein nicht unfallbedingtes Trauma in Betracht zu ziehen. Bei Kleinkindern und Säuglingen sind etwa zwei Drittel der Rippenfrakturen auf ein nicht unfallbedingtes Trauma zurückzuführen. Daher sollte jedes Kind unter drei Jahren, das eine Rippenfraktur erleidet, routinemäßig auf ein nicht unfallbedingtes Trauma untersucht werden. Dies sollte in Zusammenarbeit mit einem Team zur Verhütung von Kindesmissbrauch geschehen.

Was hat diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt verursacht?

Die Verletzungsmuster korrelieren mit dem Alter des Patienten und dem Verletzungsmechanismus, z. B. sind penetrierende Verletzungen bei älteren Kindern häufiger und führen mit größerer Wahrscheinlichkeit zu Lungenverletzungen, Herzverletzungen oder schweren Gefäßverletzungen. Die Biegsamkeit der pädiatrischen Brustwand bietet einen relativen Schutz vor Rippenfrakturen (die bei <2 % der verletzten Kinder auftreten), prädisponiert jedoch jüngere Kinder für Verletzungen der darunter liegenden Organe (d. h. der Lunge und der mediastinalen Strukturen). Rippenfrakturen deuten auf eine große Aufprallkraft hin, und der Verdacht auf eine zugrunde liegende intrathorakale Verletzung sollte bei jedem Kind mit Rippenfrakturen sehr hoch sein.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Komplettes Blutbild, Stoffwechselprofil, Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit: Diese Untersuchungen sollten bei allen Patienten mit schweren Traumata durchgeführt werden. In der Akutsituation können sie jedoch alle normal sein, und die Notfallbehandlung wird nur selten von diesen Untersuchungen geleitet.

Artielle Blutgase und Serumlaktatkonzentration: Ein grob abnormaler pH-Wert, ein Basendefizit oder eine Serumlaktatkonzentration helfen bei der Beurteilung des Schockgrades. Ungeklärte Anomalien von PO2, PCO2, pH oder Basendefizit sollten weitere Untersuchungen nach sich ziehen.

Elektrokardiogramm (EKG): Wenn der Verdacht auf eine Herzkontusion besteht (z. B. bei einer Sternumfraktur), ist das anfängliche EKG in der Notaufnahme für die Behandlung entscheidend. Wenn es normal ist, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Bei einem abnormalen EKG sollte eine kontinuierliche Herzüberwachung (z. B. Telemetrie) für mindestens 24 Stunden erfolgen. Serienmäßige Troponin-Bestimmungen bei Patienten spielen bei der Diagnose oder Behandlung von Herzkontusionen bei Kindern keine Rolle.

Sind bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Röntgenaufnahme der Brust: Alle Patienten mit einem schweren stumpfen Trauma oder einem penetrierenden Thoraxtrauma sollten so bald wie möglich ein tragbares Röntgenbild des Brustkorbs erhalten. Das Bild kann Pneumothorax, Hämothorax, erweitertes Mediastinum, Trachealdeviation oder Frakturen (Rippe, Schlüsselbein, Wirbelsäule oder Schulterblatt) zeigen.

Die Behandlung von Patienten mit Anzeichen/Symptomen eines lebensbedrohlichen Spannungshämothorax/Pneumothorax sollte niemals bis zur radiologischen Bestätigung aufgeschoben werden.

Hochrisikopatienten mit normalem Thoraxröntgenbild bei der Aufnahme sollten 6 Stunden nach der Aufnahme erneut untersucht werden, es sei denn, es wurde ein Thorax-CT durchgeführt. Außerdem sollte bei jedem Patienten, der sich einem Eingriff unterzogen hat (Intubation, Platzierung eines zentralen Venenkatheters, Schlauchthorakostomie), unmittelbar danach eine erneute Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt werden.

Thorax-CT: Ein abnormal erscheinendes Mediastinum auf dem Röntgenbild des Brustkorbs sollte eine Thorax-CT mit intravenösem Kontrastmittel veranlassen, um bei stabilen Patienten eine Verletzung der großen Gefäße auszuschließen. Die CT-Untersuchung sollte niemals die Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen verzögern. Aufgrund des Risikos einer Strahlenbelastung sollte die CT des Brustkorbs mit Bedacht eingesetzt werden.

Ultraschall: Die FAST-Untersuchung (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist zum Standard in der Traumabehandlung geworden. Die FAST-Untersuchung umfasst die Untersuchung des Herzbeutels auf Ergüsse. Erfahrene Ärzte können mit Ultraschall auch einen Pneumothorax erkennen.

Diagnosesicherung

Entscheidungswege und Algorithmen für Thoraxtraumata:

Die Beurteilung und Behandlung jedes Traumapatienten sollte den ATLS-Richtlinien folgen, wobei der primären Untersuchung und Stabilisierung der “ABCs” Atemwege, Atmung und Kreislauf Priorität eingeräumt wird. Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen müssen bei einem Trauma Beurteilung und Behandlung oft gleichzeitig erfolgen.

Die Beurteilung des Brustkorbs sollte mit einer körperlichen Untersuchung (primäre und sekundäre Untersuchung) beginnen und mit einer tragbaren Röntgenaufnahme des Brustkorbs fortgesetzt werden. Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs ist in bestimmten Situationen (siehe oben) angezeigt. Die Behandlung instabiler Patienten mit Verdacht auf Spannungspneumothorax oder Hämothorax sollte unbedingt bis zur radiologischen Bestätigung der Diagnose aufgeschoben werden.

Bei der Beurteilung der Befunde müssen die besonderen Aspekte der pädiatrischen Anatomie besonders berücksichtigt werden. So kann beispielsweise das “Gurtzeichen” (lineare Blutergüsse in Bereichen, die mit einem Sicherheitsgurt in Berührung kommen) bei Kindern in Autositzen fehlen. Denken Sie auch daran, dass eine Hypotonie ein Zeichen für einen massiven Hämothorax, einen Spannungspneumothorax oder eine Herzbeuteltamponade sein kann.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient ein Thoraxtrauma hat, welche Behandlung sollte dann eingeleitet werden?

Behandlung spezifischer Thoraxverletzungen:

Die Mehrzahl der Thoraxverletzungen wird erwartungsgemäß oder nur mit unterstützender Behandlung behandelt.

Lungenkontusion:

• Unterstützende Behandlung: Sorgfältiges Flüssigkeitsmanagement und Beatmungsstrategien zur Vermeidung von Lungenverletzungen (bei intubierten Patienten) sind von größter Bedeutung.

• Bei Kindern mit Lungenquetschung sind Begleitverletzungen häufig.

Pneumothorax:

• Röhrenthorakostomie: Wenn bei einem instabilen Patienten ein Pneumothorax vermutet wird, ist eine sofortige Röhrenthorakostomie erforderlich. Die Behandlung eines Spannungspneumothorax (oder Spannungshämothorax) sollte niemals aufgeschoben werden, bevor die Diagnose nicht röntgenologisch bestätigt ist. Darüber hinaus ist der wichtigste Schritt die Inzision der Brustwand, durch die der Spannungspneumothorax dekomprimiert wird.

• Die Dekompression mit einer Nadel (2. Interkostalraum, mittlere Schlüssellinie) ist selten sinnvoll, außer in Fällen, in denen der Arzt einen Spannungspneumothorax mit hämodynamischem Kompromiss vermutet. Die Nadeldekompression kann in diesem Fall lebensrettend sein. Wenn sie eingesetzt wird, muss jedoch darauf geachtet werden, dass Gefäß- oder Lungenverletzungen vermieden werden.

• Expectant Management: Einige Pneumothoraces müssen nicht evakuiert werden. Dazu gehören kleine (<20 %) asymptomatische Pneumothoraces und “CT-only”-Pneumothoraces. In diesen Fällen sollte etwa 6 Stunden nach der ersten Untersuchung eine erneute Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt werden. Wenn der Pneumothorax stabil und asymptomatisch ist, ist keine Thoraxdrainage erforderlich.

Hämothorax:

• Tubus-Thorakostomie: Wenn bei einem instabilen Patienten ein massiver Hämothorax vermutet wird, ist eine sofortige Tubus-Thorakostomie erforderlich. Die Evakuierung eines Hämothorax kann die Drucksymptome lindern und hilft bei der Beurteilung des Patienten. Die Menge des Blutes bei der ersten Einführung sowie der anhaltende Ausstoß sind ausschlaggebend für die Entscheidung, eine dringende explorative Thorakotomie durchzuführen.

• Thorakotomie: Indikationen für eine Thorakotomie sind ein anfänglicher blutiger Ausstoß von >20%-30% des geschätzten Blutvolumens ODER ein anhaltender Ausstoß von 2-3 cc/kg/Std. über 3 aufeinanderfolgende Stunden. Bei älteren Kindern und Jugendlichen können auch nicht gewichtsbezogene Kriterien verwendet werden. Diese sind ein anfänglicher Thoraxdrainageausstoß von >1000 ml (penetrierend) oder >1500 ml (stumpf) ODER ein kontinuierlicher Ausstoß von >200 ml/Std. in 3 aufeinanderfolgenden Stunden.

• Erwartungsmanagement: Die meisten Hämothoraxe sind klein und erfordern keine Drainage.

• Geronnener Hämothorax: Ein großer Hämothorax, der bei einer erneuten Röntgenaufnahme des Brustkorbs festgestellt wird und durch zwei Thoraxdrainagen nicht vollständig entleert werden kann, muss offen oder thorakoskopisch entfernt werden, um Hämofibrothorax und Lungeneinklemmung zu vermeiden.

Welche unerwünschten Wirkungen sind mit den einzelnen Behandlungsmöglichkeiten verbunden?

Die Schlauchthorakostomie ist bei Hämothorax und Pneumothorax oft ein notwendiges und lebensrettendes Verfahren. Es ist jedoch äußerste Vorsicht geboten, um eine Kontamination zu vermeiden, da ein Verstoß gegen die sterile Technik den Patienten für ein Empyem prädisponieren kann. Dazu ist Folgendes erforderlich:

• Kontrolle des Traumabehandlungsbereichs (während der Platzierung der Thoraxdrainage müssen möglicherweise andere Verfahren unterbrochen werden)

• Angemessen vorbereiten und abdecken, um die Thoraxdrainage vor dem Kontakt mit unsteriler Wäsche, Haut usw. zu schützen.

• Vergewissern Sie sich, dass Sie einen kompetenten Assistenten haben, der Materialien und Instrumente steril bereitstellt.

Außerdem sollten Thoraxdrainagen entfernt werden, sobald kein anhaltender therapeutischer Nutzen mehr besteht; daher muss eine Bewertung für eine mögliche Entfernung täglich erfolgen.

Was sind die möglichen Folgen eines Thoraxtraumas?

Die Mortalität und Morbidität von Thoraxverletzungen hängt bis zu einem gewissen Grad von der Art und dem Ausmaß der Verletzung des Brustkorbs ab, aber, was vielleicht noch wichtiger ist, die Folgen hängen von den Begleitverletzungen ab.

Die Beratung der Eltern über die Prognose ihres mehrfach verletzten Kindes sollte auf die spezifische Konstellation der vorliegenden Verletzungen zugeschnitten sein. Die Sterblichkeit bei isolierten Brustkorbverletzungen liegt bei etwa 5 %. Die Sterblichkeitsrate steigt bei einer zusätzlichen Verletzung auf etwa 25 % und bei zwei oder mehr Nicht-Brustverletzungen auf bis zu 40 %. Die Sterblichkeit kann bis zu 70 % betragen, wenn Kinder Brustkorbverletzungen und ein Schädel-Hirn-Trauma haben. Thoraxverletzungen sind jedoch nur selten die Todesursache bei stumpfen Polytraumapatienten mit Thoraxverletzungen.

Traumabedingte systemische Entzündungsreaktionen und multiples Organversagen (MOF) sind bei Kindern selten. MOF tritt bei etwa 3 % der schwer verletzten Polytraumaopfer unter 16 Jahren auf, verglichen mit 25 % bei Patienten über 16 Jahren (einschließlich Erwachsenen). Die immunologischen und physiologischen Gründe für diesen Unterschied sind weitgehend unklar.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

Epidemiologie des Thoraxtraumas:

Trauma ist die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität bei Kindern. Die meisten Todesfälle bei pädiatrischen Traumata sind auf Kopfverletzungen zurückzuführen, aber Thoraxverletzungen sind die zweithäufigste Todesursache bei verletzten pädiatrischen Patienten.

Kraftfahrzeugunfälle sind die häufigste Todesursache bei Kindern im Alter von 1 bis 19 Jahren und sind die Ursache der meisten Thoraxverletzungen. Die Wohnung ist der zweithäufigste Ort für pädiatrische Traumata.

Alter und Geschlecht sind die wichtigsten Determinanten von Verletzungsmechanismus, -muster und -prognose. Brusttraumata bei Säuglingen und Kleinkindern sind in den meisten Fällen die Folge von Misshandlungen oder Autounfällen. Bei der Untersuchung eines Kleinkindes in der Notaufnahme sollten die Ärzte bedenken, dass über 50 % der Rippenbrüche bei Kindern unter 3 Jahren auf ein nicht unfallbedingtes Trauma zurückzuführen sind. Kinder im Schulalter verletzen sich eher als Fußgänger, und Kinder im Alter von 10 bis 17 Jahren erleiden Brustkorbverletzungen eher beim Fahren mit dem Fahrrad oder Skateboard. In den späteren Teenagerjahren stehen die meisten Verletzungen im Zusammenhang mit risikoreichem Verhalten, sei es in der Freizeit (z. B. bei Extremsportarten) oder bei Gewalttaten (z. B. bei Überfällen oder Selbstmord), und Jungen nehmen mit größerer Wahrscheinlichkeit an diesen Aktivitäten teil als Mädchen im gleichen Alter. Penetrierende Verletzungen des Brustkorbs treten fast ausschließlich bei Teenagern auf.

Risikofaktoren für Thoraxtraumata:

Traumamuster werden durch altersbedingte Expositionen bestimmt. So treten nicht-unfallbedingte Traumata vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern auf; Stürze und Fahrradunfälle sind bei Kindern im Schulalter häufiger, während Autounfälle und penetrierende Traumata bei Jugendlichen häufiger vorkommen.

Auch die sich verändernde Anatomie und Physiologie von der Geburt bis zur Adoleszenz wirkt sich auf die Muster von Thoraxverletzungen aus. Beispielsweise sind die Rippen von Kleinkindern extrem biegsam und daher vor Rippenfrakturen geschützt, außer bei schweren Traumata. Auch eine Verletzung der großen Gefäße, die bei jüngeren Kindern äußerst selten ist, sollte bei älteren Kindern im Teenageralter mit schweren mechanischen Traumata in Betracht gezogen werden.

Welche Komplikationen sind aufgrund der Erkrankung oder der Behandlung der Erkrankung zu erwarten?

Bei einem zurückbehaltenen Hämothorax (d. h. bei unzureichender Drainage) sind die Patienten für ein Empyem prädisponiert. Bei Lungenverletzungen können Kinder anhaltende Luftlecks entwickeln, die eine längere Drainage über eine Thorakostomie erfordern.

Wie kann ein Thoraxtrauma verhindert werden?

Traumaprävention ist eine schwierige und multifaktorielle Angelegenheit. Die Eltern von Kindern sollten jedoch routinemäßig über die Bedeutung proaktiver Maßnahmen zur Vermeidung schwerer Verletzungen beraten werden, einschließlich größen- und altersgerechter Rückhaltesysteme für Autos. Eine Überprüfung der Wohnung auf Sturzrisiken sollte ebenfalls empfohlen werden, wobei auf unsichere Fenster und Balkone zu achten ist.

Laufende Kontroversen über Ätiologie, Diagnose und Behandlung

Traumaprotokolle, einschließlich der ATLS-Protokolle, werden ständig überprüft und regelmäßig aktualisiert. Ärzte, die verletzte Kinder versorgen, sollten sich über die aktuellsten ATLS-Protokolle auf dem Laufenden halten.

Ein umstrittener Bereich in der pädiatrischen Traumatologie ist die Rolle der CT bei der Beurteilung von Brustkorbverletzungen. Da die Inzidenz von Verletzungen der großen Gefäße bei Kindern unter 15 Jahren äußerst gering ist, empfehlen wir, bei fehlenden Thoraxbefunden die Strahlenbelastung einer CT-Untersuchung zu vermeiden, es sei denn, es besteht ein besonderer Verdacht auf Verletzungen der großen Gefäße. Das tatsächliche Langzeitrisiko der zusätzlichen Strahlenbelastung durch eine CT-Untersuchung ist jedoch Gegenstand laufender Untersuchungen. Je nach Erkenntnisstand können sich die Kriterien für eine CT-Untersuchung des Brustkorbs bei traumatisierten Kindern erweitern oder einschränken.

Was ist die Evidenz?

“ATLS® for Doctors”. Das vom American College of Surgeons herausgegebene Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Handbuch enthält die maßgeblichen Protokolle für die Notfallversorgung des verletzten Patienten und sollte als Pflichtlektüre für alle Ärzte angesehen werden, die an der Versorgung traumatisierter Patienten, einschließlich Kindern, beteiligt sind. Alle Kinder mit Thoraxtrauma sollten gemäß den ATLS-Richtlinien untersucht und behandelt werden. Obwohl das ATLS-Programm nicht auf pädiatrische Traumata ausgerichtet ist, enthält das Handbuch Kapitel über allgemeine Thoraxtraumata sowie über die Versorgung des verletzten Kindes.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Thoracic injuries”. Operative Pädiatrische Chirurgie. 2003. pp. 1115-24. Dieses Kapitel bietet einen sehr hilfreichen Überblick über Thoraxtraumata aus Sicht der Kinderchirurgie. Während sich die ATLS-Richtlinien auf die Stabilisierung des verletzten Patienten konzentrieren, ist dieses Kapitel eine gute Quelle für Informationen über die Beurteilung in der Notaufnahme, das stationäre Management und die operative Versorgung von Kindern mit Thoraxtrauma.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Das Standardwerk für die Versorgung verletzter Patienten.
Trauma ist die Quelle für eine umfassende Erörterung aller Bereiche der Patientenversorgung im Zusammenhang mit Verletzungen, einschließlich des operativen und kritischen Versorgungsmanagements. Es gibt mehrere Kapitel über Thoraxtraumata sowie ein Kapitel, in dem spezielle Überlegungen zur Versorgung von verletzten Kindern dargelegt werden. Dieser Text ist für den Unfallchirurgen geschrieben, aber er ist ein nützliches Hilfsmittel für alle, die mit Traumata zu tun haben, einschließlich Kinderärzten für die Intensivpflege und Ärzten in der Notaufnahme.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Thoraxtrauma bei Kindern: aktuelle Richtlinien und Techniken der Bildgebung”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. In diesem Artikel werden die aktuellen Überlegungen zur optimalen diagnostischen Radiographie und zu den Risiken der Strahlenbelastung bei Kindertraumata erörtert. Die Autoren geben einen Überblick über die aktuelle Literatur zur radiologischen Beurteilung von Kindern mit Brustkorbverletzungen und schlagen vor, dass CT-Scans sparsam eingesetzt werden sollten und dass pädiatrische Protokolle eingeführt werden sollten, um die Strahlenbelastung zu minimieren, wenn eine CT-Untersuchung für notwendig erachtet wird. Die Autoren geben auch einen prägnanten Überblick über die Epidemiologie und Physiologie des pädiatrischen Thoraxtraumas.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologie und Prävention von Verletzungen im Kindesalter”. Crit Care Med. Vol. 30. 2002. pp. S385-92. Ein hervorragender Überblick über die Häufigkeit und die Risikofaktoren für Traumata in der pädiatrischen Bevölkerung. In diesem Übersichtsartikel werden auch Strategien zur Verletzungsprävention für Traumata im Allgemeinen sowie für bestimmte Verletzungsarten wie Autounfälle, Fahrradunfälle usw. beschrieben.