Geschichte

Eine 29-jährige kaukasische Frau stellt sich mit einer Wirbelkörperfraktur an L1 nach einem Autounfall vor. Sie berichtet über starke Schmerzen im mittleren Rückenbereich.

Untersuchung

Die Untersuchung auf Verletzungen des Kopfes, der Halswirbelsäule, des Brustkorbs oder der Eingeweide war negativ. Die Patientin erlitt leichte Weichteilverletzungen. Sie ist neurologisch intakt.

Vorbehandlung Bildgebung

Abbildung 1. L1-Wirbelkörperfraktur mit Kyphose

Abbildung 2. L1-Wirbelkörperfraktur mit kyphotischer Deformität

Abbildung 3. Minimale Verengung des Wirbelkanals

Abbildung 4. L1 posteriore Elemente intakt

Diagnose

• L1 Wirbelkörperfraktur
• Zwei-Säulen-Verletzung am thorakolumbalen Übergang
• Kyphotische Deformität

Ausgewählte Behandlung

Ein minimal-invasiver Ansatz wurde für die interne Fixierung von T11 bis L3 unter Verwendung des CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Perkutanen Fixationssystems mit aufliegenden laminaren Knochentransplantaten verwendet, um die Fusion bei T12 bis L3 zu erleichtern.
Intraoperatives Bild

Abbildung 5

Behandlungsrationale der Chirurgen
Die Entscheidung, dem Patienten eine operative Behandlung gegenüber einer Versteifung anzubieten, beruhte auf Bedenken hinsichtlich der Compliance und der Literatur, einschließlich der Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse, die eine Verbesserung der Kyphose an der Frakturstelle bei operativ behandelten Patienten belegen.1 Zwar wurde in der Literatur nicht nachgewiesen, dass die Kyphose bei diesen Patienten einen Einfluss auf die langfristigen Schmerzen hat, aber wir waren auch besorgt, dass die Patientin angesichts ihres sehr jungen Alters das Risiko hatte, im Laufe ihres Lebens eine signifikante Deformität zu entwickeln.
Was die Entscheidung für CD HORIZON® LONGITUDE® als Fixationssystem betrifft, so bevorzugen wir, wenn möglich, einen perkutanen Zugang. Eine der Grenzen der meisten perkutanen Fixationssysteme ist die Durchquerung ausgedehnter Implantatkonstruktionen über mehrere Ebenen. Das CD HORIZON® LONGITUDE® System ermöglicht eine individuelle Konturierung des Stabes für die perkutane Passage über den thorakolumbalen Übergang, was bei dieser Art von Verletzungen entscheidend ist.
Referenz
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nichtoperative versus operative Behandlung bei thorakolumbalen Berstungsfrakturen ohne neurologisches Defizit: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
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CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Vier Monate nach der Operation konnte eine Fusion nachgewiesen werden. Die Patientin hatte leichte Schmerzen im mittleren Rückenbereich. Sie wurde erneut operiert, um das Instrumentarium entfernen zu lassen, und ist postoperativ schmerzfrei und neurologisch intakt.
CT-Scans vor der Entfernung des Instrumentariums zeigen eine knöcherne Fusion entlang der Laminae und der Dornfortsätze von T12-L2 (Abb. 6 und 9, rote Kreise).

Abbildung 6. T12-L1

Abbildung 7. L2

Abbildung 8. T12

Abbildung 9. L1-L2

Abbildung 10. L3

Abbildung 11. T11

Auf dem Röntgenbild nach Entfernung des Instrumentariums ist die Dornfortsatzfusion T12-L1 zu erkennen (Abb. 12, roter Kreis).

Abbildung 12

Hinweis für Patienten
Bei der Lektüre dieses Dokuments sollten Sie bedenken, dass alle Behandlungs- und Behandlungsergebnisse auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sind. Die Ergebnisse können variieren. Die minimalinvasive Wirbelsäulenchirurgie birgt einige Risiken, darunter den Übergang zu einem konventionellen offenen Verfahren, neurologische Schäden und Schäden am umgebenden Weichteilgewebe. Außerdem kann es zu Fehlfunktionen der Instrumente wie Verbiegen, Fragmentierung, Lockerung und/oder Bruch (ganz oder teilweise) kommen. Bitte konsultieren Sie Ihren Arzt für eine vollständige Liste der Indikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen, unerwünschten Ereignisse, klinischen Ergebnisse und anderen wichtigen medizinischen Informationen.
Diese Therapie ist nicht für jeden geeignet. Bitte konsultieren Sie Ihren Arzt. Eine Verschreibung ist erforderlich. Für weitere Informationen rufen Sie bitte MEDTRONIC unter (800)876-3133 an.

Diskussion

Orthopädischer Wirbelsäulenchirurg und Chiropraktiker

Die Steadman Klinik

Hier handelt es sich um eine 29-jährige Frau, die in einen Autounfall verwickelt war und eine Fraktur an L1 erlitten hat. Die Patientin ist nach eigenen Angaben neurologisch intakt und klagt über starke thorakolumbale Schmerzen. Die Untersuchung ergab, dass alle anderen Systeme atraumatisch waren.

Die Frage lautet: chirurgische oder nicht-chirurgische Behandlung. Es wird eine Frakturdeformität festgestellt, und es stellt sich die Frage nach der Stabilität unter Belastung. Eine neurologische Verletzung ist eine Indikation für eine Operation, aber es liegt keine neurologische Beeinträchtigung vor. Eine Beeinträchtigung des Gehörgangs von mehr als 50 % wird von einigen Chirurgen als Indikation für einen chirurgischen Eingriff angesehen, eine Kanalstenose wird jedoch nicht erwähnt.

In Bezug auf die kyphotische Angulation gibt es eine Debatte über das Ausmaß der akzeptablen Kyphose nach einer TLSO-Behandlung. Einige Autoren geben an, dass jede Restkyphose unter 30 Grad im thorakolumbalen Übergang akzeptabel ist. Es gibt Arbeiten, die darauf hinweisen, dass 20 bis 25 Grad chirurgisch behandelt werden müssen.

Meiner Erfahrung nach sollten Frakturen über 25 Grad chirurgisch stabilisiert werden, und Frakturen unter 20 Grad müssen nie operiert werden, wenn die Frakturkyphose durch die Korsettbehandlung nicht fortschreitet.

Wenn Sie die Verbreiterung der Dornfortsätze zwischen T12 und L1 auf dem sagittalen CT-Scan betrachten, ist die hintere Säule (interspinöse, supraspinöse Bänder und Facettenkapseln) zerrissen. Bei dieser Fraktur handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine Flexions-Distraktionsfraktur, die eine inhärente Instabilität unter Belastung aufweist. Die Verletzung der hinteren Säule, die mit der vorderen Säulenfraktur einhergeht, führt normalerweise zu einer fortschreitenden Kyphose, die mit einer Korsettbehandlung behandelt werden muss, selbst mit einer gut sitzenden Extensions-TLSO.

Die “perkutane” Instrumentierung hat die Kyphose-Angulation gut reduziert, und eine Fusion hat die Fraktur stabilisiert. Perkutane Systeme funktionieren gut, wenn die Fraktur innerhalb von zwei bis drei Tagen nach dem Trauma chirurgisch stabilisiert wird. Wenn sich die Fraktur jedoch nicht reponieren lässt, bin ich der Meinung, dass ein offenes Instrumentarium mit freitragender Stabreposition größere Kräfte zur Ausrichtung des Wirbels ermöglicht.

Viele erinnern sich nicht mehr an die “Stab lang/Sicherung kurz”-Phase in den 1970er und frühen 1980er Jahren. Die damalige Philosophie war, nur die betroffenen verletzten Segmente zu verschmelzen und dann später die Instrumente zu entfernen. Diese Technik wurde eingestellt, nachdem wir erkannt hatten, dass die Instrumentierung und Ruhigstellung von Ebenen, die später mobilisiert werden durften, zu erheblichen Schmerzen im Bewegungssegment führte.

Antwort der Autoren

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Wir sind der Meinung, dass, da die Fraktur am thorakolumbalen Übergang lag, wo die sehr starre Brustwirbelsäule in die beweglichere Lendenwirbelsäule übergeht, eine einfache Ruhigstellung und Instrumentierung von T12-L1 ein hohes Risiko des Versagens der Instrumente barg. Daher war eine längere Konstruktion erforderlich, um ein Versagen bei diesem jungen und aktiven Menschen zu verhindern.

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