Treatment of Symptomatic Common Femoral Artery Stenosis

May 17, 2017

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Issue: Mai/Juni 2017

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Die bevorzugte Revaskularisationsstrategie bei symptomatischer Stenose der gemeinsamen Oberschenkelarterie ist unbekannt. Die Endarteriektomie der Arteria femoralis communis ist seit vielen Jahren die bevorzugte Behandlung, wobei die Befürworter ihre Durchführbarkeit, Sicherheit, Dauerhaftigkeit und langfristige Durchgängigkeit betonen. Die Endarteriektomie ist jedoch nicht ohne Risiken und Komplikationen, darunter Infektionen, systemische Verletzungen, Blutungen und die Notwendigkeit einer erneuten Operation. Die Gesamtkomplikationsrate liegt zwischen 10 % und 15 %, die 30-Tage-Mortalität zwischen 1,5 % und 3,4 %.

Die endovaskuläre Behandlung von Erkrankungen der Arteria femoralis communis (CFA) ist eine attraktive Alternative zur chirurgischen Revaskularisation, da sie die Notwendigkeit einer Vollnarkose und die damit verbundenen Risiken vermeidet. Da kein chirurgischer Schnitt erforderlich ist, sind die periprozeduralen Morbiditäts- und Mortalitätsraten, Infektionen, die Aufenthaltsdauer und die Erholungszeit gering. Die Patienten werden routinemäßig noch am Tag des Eingriffs nach Hause entlassen.

Abbildung 1. Ein 85-jähriger Mann mit Lungenkrebs, schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Claudicatio der Rutherford-Klasse 3, der eine Endarteriektomie ablehnte.

Die Daten zur endovaskulären Behandlung der CFA sind begrenzt, wobei sich die meisten auf die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und das Stenting, oft in Kombination, konzentrieren. Die verfügbaren Daten haben zu gemischten Ergebnissen geführt, die je nach Art des Eingriffs variieren. Die Erfolgsraten der Verfahren lagen zwischen 90 % und 95 %, und eine Studie berichtete über eine zusammengesetzte Komplikationsrate von 6,9 %. Die Restenoserate lag nach 1 Jahr bei 28,7 % und nach 5 Jahren bei 50 %, obwohl eine größere retrospektive Analyse ergab, dass 83 % der Patienten nach 1 Jahr noch lebten und die Gefäßdurchgängigkeit erhalten blieb.

Abbildung 2. Eine 1,5-mm-Orbital-Athektomie-Krone wurde verwendet, um die verkalkte Plaque zu modifizieren.

Die Implantation von Stents in der CFA ist umstritten, da die Daten widersprüchliche Ergebnisse geliefert haben. Der Nachteil der Stentimplantation in der CFA ist die mögliche Beeinträchtigung der tiefen Oberschenkelarterie, eines wichtigen Kollateralgefäßes, sowie die Einschränkung der Möglichkeit, in Zukunft eine Endarteriektomie durchzuführen. Die Stentimplantation war auch ein Prädiktor für eine Reintervention und Amputation. Aufgrund der wiederholten Belastung und Beugung des Hüftgelenks besteht bei Stents außerdem die Gefahr von Frakturen. In einer Kohorte von 36 Patienten, die sich einer Stentimplantation unterzogen, wurde während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 64 Monaten nur eine Stentfraktur festgestellt, allerdings lag die Restenoserate im Stent bei 28 %. Neuere Stents wie der selbstexpandierende, verflochtene Nitinol-Stent (Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular) könnten eine attraktive Option sein, da sie weniger anfällig für Stentfrakturen sind.

Abbildung 3. Ein 6 mm x 40 mm großer medikamentenbeschichteter Ballon, der bei 5 atm vollständig expandiert ist.

Angesichts der Einschränkungen des Stentings in diesem Gefäßbett ist die Atherektomie eine Option für kalzifizierte CFA-Erkrankungen. Sie hat den potenziellen Vorteil, die verkalkte Läsion zu entfernen und die Plaque vor der PTA zu modifizieren, vorzugsweise mit einem medikamentenbeschichteten Ballon. Diese Strategie kann den Bedarf an einem Stenting der CFA verringern, da die Dissektionsrate sinkt und gleichzeitig die Option einer zukünftigen endovaskulären oder chirurgischen Revaskularisierung erhalten bleibt. Ein Stenting würde nur auf einer Bail-out-Basis durchgeführt.

In einer Subanalyse der CONFIRM-Serie wiesen Patienten, bei denen eine orbitale Atherektomie wegen einer CFA-Erkrankung durchgeführt wurde (n = 147), im Vergleich zu Patienten mit einer Erkrankung der oberflächlichen Oberschenkelarterie (SFA; n = 1.508) weniger angiografische Komplikationen auf (17 % vs. 24 %, P = .02), was wahrscheinlich auf eine geringere Dissektionsrate (10 % vs. 15 %, P = .04) zurückzuführen ist. Die CFA- und die SFA-Gruppe wiesen ähnliche Raten von flusslimitierenden Dissektionen (4% vs. 2%; P = .17) und einen ähnlichen Anteil von Dissektionen auf, die eine Stentimplantation erforderten (35% vs. 45%; P = .39). In einer Kohorte von 25 Patienten, die sich einer direktionalen Atherektomie (Silverhawk, Medtronic) unterzogen, ergab sich eine Verfahrenserfolgsrate von 96 %, eine Komplikationsrate von 0 %, eine 1-Jahres-Restenoserate von 11,8 % und eine 1-Jahres-Revaskularisierungsrate der Zielläsion von 4,8 %.

Abbildung 4. Die abschließende femorale Angiographie zeigt hervorragende angiographische Ergebnisse.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die ideale Behandlung der CFA-Erkrankung nach wie vor umstritten ist. Die Entscheidung, eine CFA-Erkrankung mit einem endovaskulären Eingriff zu behandeln, sollte auf der Grundlage der klinischen und anatomischen Merkmale sowie der Patientenpräferenz getroffen werden. Obwohl die verfahrenstechnischen und kurzfristigen Ergebnisse vielversprechend sind, fehlen Daten zu den Langzeitergebnissen der endovaskulären Behandlung von CFA-Erkrankungen. Eine randomisierte Studie, die die Endarteriektomie mit der endovaskulären Behandlung vergleicht und eine langfristige Nachbeobachtung vorsieht, ist erforderlich, um den Goldstandard für CFA-Erkrankungen zu bestimmen.

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Für weitere Informationen:
Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, ist ein interventioneller Kardiologe und außerordentlicher Professor für Medizin am UCLA Medical Center. Sie erreichen ihn unter 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; E-Mail: [email protected].

Auskunft: Lee berichtet als Berater für Cardiovascular Systems Inc.