Ausgabe: November 2007

Als Kliniker, die Gelenkersatzoperationen durchführen, sind tiefe Venenthrombosen (DVT) und ein möglicher Embolus und/oder ein Post-Phlebitis-Syndrom (anhaltende Schwellung der betroffenen unteren Extremität) von echter Bedeutung.

Es gibt nach wie vor ein breites Spektrum an vorgeschlagenen Behandlungen und viele unterschiedliche Meinungen über die Abwägung der Risiken, Kosten und Dauer der Behandlung sowie darüber, welches das beste Mittel für eine optimale Patientenversorgung ist.

Im Laufe meiner Karriere hat sich der Konsens über die beste Thromboseprophylaxe mehrmals geändert. Es gab viele Diskussionen, zahlreiche Artikel und immer wieder neue Behandlungen, die mit früheren Behandlungsstandards verglichen wurden.

Wir können uns alle auf die grundlegenden Bedenken zu diesem Thema einigen, aber der Konsens war ein bewegliches Ziel bei der Suche nach dem ultimativen Ansatz für die TVT-Prophylaxe.

Wir alle wollen das Risiko für unsere Patienten durch die möglichen Folgen einer TVT minimieren und gleichzeitig das Risiko der Präventionsbehandlungen minimieren. Im gegenwärtigen medizinisch-rechtlichen Umfeld müssen wir

nachweisen, dass wir die Optionen in Betracht gezogen und unsere Wahl auf der Grundlage einiger vorhandener Daten, Erfahrungen und Literatur getroffen haben. Da es den meisten von uns schwerfällt, sich für die bestmögliche Behandlung zu entscheiden, habe ich mich an einige Experten gewandt, die zufällig auch Freunde sind und deren Erfahrung und Meinungen darüber, wie sie die TVT-Prophylaxe bei ihren Patienten angehen, ich respektiere.

Der Zweck dieser Diskussionsrunde ist es, zu zeigen, dass es auch unter Experten immer noch ein breites Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten gibt. Lassen Sie mich dies als Haftungsausschluss für alle sagen: Jeder Diskussionsteilnehmer hat auf einige kurze Fragen geantwortet und ist im Rahmen dieses Formats nicht in der Lage, seine gesamten Überlegungen zu diesem Thema darzustellen. Diese Diskussion soll Sie zum Nachdenken anregen und Sie dazu bringen, das zu kritisieren, was Sie derzeit in Ihrer Patientenversorgung anwenden. Weitere Informationen finden Sie in der Literatur sowie in den Artikeln, die Orthopedics Today in der Vergangenheit auf ORTHOSuperSite.com und in den Point/Counterpoint-Artikeln dieser Ausgabe veröffentlicht hat.

Douglas W. Jackson, MD
Medizinischer Chefredakteur

Douglas W. Jackson, MD: Dr. Paul Lotke, welche spezifische Thromboseprophylaxe verwenden Sie derzeit bei der Behandlung Ihrer Patienten?

Paul A. Lotke, MD: Ich verwende Aspirin, 325 mg zweimal täglich, für 6 Wochen, beginnend in der Nacht der Operation, sowohl bei der Knie-Totalendoprothese (TKA) als auch bei der Hüft-Totalendoprothese (THA). Die einzige Abweichung von diesem Protokoll gilt für Patienten, die eine chronische Warfarin-Prophylaxe gegen Herzrhythmusstörungen erhalten. Bei diesen Patienten setze ich das Warfarin vier Tage vor der Operation ab und nehme die Erhaltungsdosis in der Nacht vor der Operation wieder auf. Die andere Abweichung gilt für die seltenen Patienten mit einer nachgewiesenen früheren Lungenembolie (PE) oder einer bekannten Thrombophilie. Bei diesen Patienten, bei denen ein echtes Risiko besteht, dass ihr hyperkoagulabler Zustand aktiviert wird, verwende ich ab dem Morgen nach der Operation ein niedermolekulares Heparin (LMWH). Bei den wenigen Patienten, die Aspirin nicht vertragen, reduziere ich die Dosis auf 81 mg pro Tag.

Jackson: Sie sind schon lange ein Befürworter von Aspirin. Könnten Sie Ihre Gedanken für unsere Leser noch einmal erläutern?

Lotke: Ich bevorzuge die Verwendung von Aspirin, weil es sicher ist und den gleichen Schutz vor einer Lungenembolie bietet wie die anderen derzeitigen Möglichkeiten. Warfarin ist in Ordnung, weil es auch niedrige Blutungsraten hat, aber die Dosis-Wirkungsbeziehung ist so variabel, dass sie schwer zu handhaben ist. Die LMWHs senken das Risiko einer TVT, nicht aber einer PE, und haben ein inakzeptables Risiko für schwere Blutungen. Die Prävalenz erhöhter Blutungen und Wundkomplikationen durch diese Wirkstoffe ist nicht vollständig untersucht worden und kann die Ergebnisse erheblich beeinträchtigen. Die Forschungspublikationen zu diesen Wirkstoffen haben nur die TVT als primäres Ergebnis untersucht. Die anderen Ergebnisse, die für den Chirurgen wichtig sind, wie Wundprobleme, Bewegung, Infektionen, Analgesie und Anästhesie usw., wurden nicht berücksichtigt. Wenn man alle Risiken gegen alle Vorteile abwägt, verwende ich weiterhin Aspirin.

Es gibt nur wenige Kontraindikationen für Aspirin, und meine einzigen Ausnahmen sind oben erwähnt

Jackson: Dr. Tom Schmalzried, was verwenden Sie derzeit in Ihrer Praxis?

Thomas P. Schmalzried, MD: Zurzeit gebe ich bei Hüfttotaloperationen Lovenox (Enoxaparin-Natrium-Injektion, Sanofi Aventis), 20 mg 24 Stunden nach der Operation, dann 40 mg einmal täglich (qd) für 3 Wochen. Bei Knie-Totaloperationen gebe ich Lovenox 20 mg 24 Stunden nach der Operation und dann 40 mg täglich für 10 Tage. Aus Gründen der Berufshaftung orientiert sich mein Protokoll an den Empfehlungen des American College of Chest Physicians (ACCP). Ich bin nicht glücklich über Wundhämatome, Ekchymosen, Drainagen und verzögerte Wundheilung, die bei allen Injektionsmitteln ein Problem darstellen, insbesondere bei Knien (daher die niedrige erste Dosis). Ich denke, dass die ACCP-Analysen die längerfristigen Auswirkungen dieser Wundprobleme nicht angemessen berücksichtigen. Wahrscheinlich werde ich zu den Empfehlungen der klinischen Leitlinien der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) wechseln.

“Obwohl Coumadin recht wirksam ist … sind Blutabnahmen und die Überwachung des INR für den Patienten belastender.â€�
— David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, wie sind Sie zu Ihrem derzeitigen Prophylaxesystem für venöse Thromboembolien (VTE) gekommen?

Clifford W. Colwell Jr., MD: Seit 1986, der Zeit der NIH-Konferenz über venöse thromboembolische Erkrankungen (VTED), wurden hervorragende Daten gesammelt. Die randomisierten Studien, die den Nutzen der Modalität gegen das Risiko abwägen, stellen vier verschiedene Regime auf die höchste Stufe für Wirksamkeit und Sicherheit: die beiden zugelassenen LMWHs, Enoxaparin und Dalteparin, Fondaparinux und angemessen dosiertes Warfarin.

Jackson: Wie lauten Ihre aktuellen Protokolle?

Colwell: Wir verwenden subkutanes Enoxaparin 30 mg alle 12 Stunden für 10 Tage, beginnend am Morgen nach der Operation. Dieses spezifische System wird verwendet, weil es hoch bewertet wird und weil das Krankenhaus einen Kostenvorteil erhält, da alle Dienste des Krankenhauses Enoxaparin zur Prophylaxe und Behandlung verwenden. Patienten mit sehr hohen Risiken, d. h. mit einem soliden Malignom innerhalb von 5 Jahren, kommen nach 10 Tagen zum Duplex-Ultraschall und werden weiterhin mit Warfarin behandelt, wenn der Duplex positiv ist.

Zu den Kontraindikationen gehören:

• Blutungsdyskrasie;
• Allergie gegen Heparinprodukte;
• Historie von Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT); und
• nicht erfolgreiche vorherige LMWH-Prophylaxe.

Wir verwenden dieses Prophylaxeregime aufgrund der Ergebnisse aller prospektiven, randomisierten Studien weltweit, in denen das Nutzen-Risiko-Verhältnis abgewogen wurde, und weil Enoxaparin das weltweit am häufigsten verwendete Medikament zur Prophylaxe bei Hüft- und Kniegelenkersatz ist. Wir verwenden die Prophylaxe, um distale und proximale TVT, PE und tödliche PE zu verhindern. Die tiefe Venenthrombose wurde in Prophylaxestudien als Marker für die Lungenembolie verwendet. Obwohl sie nicht perfekt ist, gibt es derzeit keinen besseren Marker, und Studien haben gezeigt, dass der Marker für die tiefe Venenthrombose eine gute Spezifität, Sensitivität und Genauigkeit aufweist.

Gegenwärtig werden klinische Studien für die oralen direkten 10A-Inhibitoren, die keine Überwachung erfordern, in Phase III durchgeführt, da die Phase II-Studien ausgezeichnet aussahen. Ich habe mich kürzlich mit einem neuen tragbaren Kompressionsgerät befasst.

Jackson: Dr. William Robb, welche Erfahrungen haben Sie bei der Erstellung eines Protokolls für eine große Einrichtung gemacht?

Mr. William J. Robb III: In den letzten 15 Jahren hat sich das DVT/PE-Prophylaxeprogramm für Patienten mit vollständigem Gelenkersatz im Evanston Northwestern Healthcare (ENH) so entwickelt, dass die Inzidenz von DVT/PE wirksam reduziert werden konnte. Die Gesamtinzidenz aller postoperativen TVT/PE, ob symptomatisch oder asymptomatisch, liegt unter 5 %, wobei die Inzidenz der tödlichen PE

Das Ziel des aktuellen ENH-Antikoagulanzienprogramms zur DVT/PE-Prophylaxe nach THA oder TKA ist es, die Inzidenz von DVT und PE zu minimieren und gleichzeitig Komplikationen, die sich aus der Antikoagulation und den daraus resultierenden postoperativen Blutungen ergeben, auf der Grundlage der berechneten Risikobewertung zu minimieren.

Jackson: Wie schätzen Sie das Patientenrisiko ein und wie nutzen Sie diese Informationen?

Robb: Alle THR/TKR-Patienten werden präoperativ beurteilt und anhand der präoperativen Risikobewertung stratifiziert.

Risikoarme Patienten haben keine oder nur geringe kumulative Risikofaktoren.

Faktoren für eine erhöhte Gesamtzahl kumulativer Risikofaktoren sind unter anderem: Krampfadern, chronische Venenstauung, Ödeme der unteren Extremitäten, kürzlich durchgeführte Operationen (bis zu einem Monat), kürzlich aufgetretene oder weit zurückliegende bösartige Erkrankungen, Adipositas (BMI > 30), höheres Alter, Einnahme von Medikamenten wie Verhütungsmittel oder Hormontherapien, aktuelle oder kürzlich aufgetretene entzündliche oder infektiöse Prozesse und aktuelle Immobilität.

Patienten mit erhöhtem Risiko haben eine hohe Gesamtzahl der zuvor genannten Faktoren und/oder eine frühere TVT/PE oder eine Familienanamnese von TVT/PE.

Alle Patienten werden auf der Grundlage eines kumulativen Scores der Risikofaktoren eingestuft und unterschiedlich mit einer kombinierten mechanischen und pharmakologischen Prophylaxe behandelt.

Alle Patienten mit niedrigem Risiko erhalten Kompressionsstrümpfe, die an beiden Beinen angelegt werden und während der gesamten Dauer der Antikoagulation getragen werden. Kompressionsstiefel werden intraoperativ am gesunden Bein und postoperativ während des Krankenhausaufenthalts an beiden Beinen angelegt. Coumadin (Warfarin-Natrium, Bristol-Myers Squibb) wird am Abend der Operation verabreicht, mit dem Ziel, bei der Entlassung aus dem Krankenhaus, in der Regel am Morgen des dritten postoperativen Tages, einen INR-Wert (International Normalized Ratio) von 1,5 bis 2 zu erreichen. Unfraktioniertes, subkutanes Heparin wird als Überbrückung ab 12 Stunden nach der Operation eingesetzt und so lange fortgesetzt, bis der INR-Wert 1,5 erreicht. Die Antikoagulation mit Coumadin wird bei TKA-Patienten für 3 Wochen und bei HTEP-Patienten für 6 Wochen aufrechterhalten.

Patienten mit erhöhtem Risiko erhalten intraoperativ und postoperativ während des Krankenhausaufenthalts Kompressionsstrümpfe und -stiefel. Postoperativ erhalten Patienten mit erhöhtem Risiko am Abend der Operation Coumadin mit dem Ziel, bis zur Entlassung, normalerweise am Morgen des dritten postoperativen Tages, einen INR-Wert von 1,5 bis 2 zu erreichen. LMWH wird als Überbrückung ab 12 bis 24 Stunden nach der Operation eingesetzt und so lange fortgesetzt, bis der INR-Wert 1,5 bis 2 erreicht ist. Die Antikoagulation mit Coumadin wird bis zu 3 Monate nach der Operation fortgesetzt.

Hochrisikopatienten werden präoperativ vom Gefäßdienst untersucht. Die präoperative Untersuchung umfasst eine Untersuchung auf identifizierbare Hyperkoagulabilität und einen Venendoppler der unteren Extremitäten. Hochrisikopatienten werden über die perioperativen Risiken aufgeklärt. Die TVT/PE-Prophylaxe für Hochrisikopatienten kann Folgendes umfassen:

• präoperative Platzierung eines IVC-Filters;
• perioperatives LMWH als primäres Antikoagulans;
• intraoperative und perioperative mechanische Kompression;
• postoperativer Venendoppler bei Krankenhausentlassung; und
• verlängerte pharmakologische Antikoagulation für 3 bis 6 Monate.

Allen geeigneten Patienten wird eine Regionalanästhesie angeboten und sie werden so bald wie möglich nach der Operation aus dem Bett mobilisiert. Alle Patienten werden über die Risiken einer TVT/PE und über die Blutungsrisiken einer pharmakologischen Antikoagulation aufgeklärt. Gebrechliche oder über 80 Jahre alte Patienten werden sorgfältig antikoaguliert, insbesondere wenn Coumadin das primäre Antikoagulans ist.

Coumadin wurde vor allem deshalb eingesetzt, weil die pharmakologische Wirkung nicht sofort eintritt (Verringerung des Risikos postoperativer Blutungen) und es ein von Medicare abgedecktes Medikament ist. LMWHs haben sich als wirksam erwiesen, aber es gab eine geringe Inzidenz von idiosynkratischen perioperativen Blutungen. Bis vor kurzem wurden sie von Medicare nicht übernommen.

Jackson: Dr. med. David Mauerhan, was ist Ihre Präferenz für die Thromboseprophylaxe in Ihrem postoperativen Gelenkersatzprotokoll?

David R. Mauerhan, MD: Ich prophylaktisiere meine THAs und TKAs schon seit geraumer Zeit auf die gleiche Weise. Ich verwende Lovenox 40 mg täglich, beginnend am ersten postoperativen Tag. Ich verwende sequentielle Kompressionsvorrichtungen (SCDs) bei allen Patienten im Krankenhaus. Ich setze das Lovenox noch 14 Tage nach der Entlassung fort. Im Wesentlichen erhält also jeder Patient etwa 16 bis 18 Tage lang Lovenox. Wenn Patienten Lovenox aufgrund einer vorangegangenen Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) nicht vertragen oder die Thrombozytenzahl unter 100.000 sinkt, verwende ich Coumadin — obwohl dies meiner Erfahrung nach sehr selten vorkommt. Nach der Lovenox-Behandlung nach der Entlassung bitte ich die Patienten, einen weiteren Monat lang Aspirin 325 mg täglich einzunehmen.

Jackson: Was sind einige der Gründe, warum Sie Lovenox bevorzugen, und was sind Ihre Bedenken?

Mauerhan: Ich verwende Lovenox, weil es einfach zu verabreichen ist und außer der Kontrolle der Blutplättchen keine nennenswerte Überwachung erfordert und weil es in der Literatur als wirksam beschrieben ist. Coumadin ist zwar auch recht wirksam, aber die Blutabnahme und die Überwachung des INR-Wertes sind für den Patienten anstrengender. Außerdem gibt es das Problem, dass viele Patienten einen subtherapeutischen INR-Wert haben und dass es gelegentlich Patienten gibt, deren INR-Wert zu hoch ist, was zu Spätblutungen führt. Lovenox, gefolgt von Aspirin, ist relativ sicher und bequem für die Patienten.

“Alle Patienten werden anhand eines kumulativen Scores von Risikofaktoren bewertet und mit einer kombinierten mechanischen und pharmakologischen Prophylaxe unterschiedlich behandelt.�
— William J. Robb III, MD

Es steht außer Frage, dass Lovenox zu mehr perioperativen Blutungen und niedrigeren postoperativen Hämoglobinen führen kann. Die Wunddrainage muss aggressiv gehandhabt werden, auch wenn dies bedeutet, dass die physikalische Therapie für einige Tage unterbrochen werden muss, bis die Wunde verschlossen ist. Wenn sie 7 bis 10 Tage anhält, sollte eine Spülung und ein Debridement durchgeführt werden. Glücklicherweise ist dies bei mir nur sehr selten der Fall gewesen. Während des Krankenhausaufenthalts muss man auf die Blutplättchenzahl achten. Wenn er sinkt, sollte er kontrolliert werden, um sicherzustellen, dass die Thrombozyten über 100.000 bleiben. Wir haben ein gutes Lehrprogramm im Krankenhaus und in der Klinik, um den Patienten bei diesem Prozess zu helfen, was für eine gute Compliance wichtig ist.

Jackson: Warum wurden die aktuellen SCIP-VTE-Leitlinien (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) von unseren Krankenhäusern für die orthopädische Versorgung akzeptiert, ohne dass die orthopädischen Chirurgen einen Beitrag dazu geleistet haben? Was könnten wir als Antwort darauf tun?

Mauerhan: Es scheint, dass die aktuellen SCIP-VTE-Leitlinien in die Routineverordnungen fast aller Krankenhäuser aufgenommen wurden, aus Angst, von den Centers for Medicare & Medicaid Services und kurz darauf auch von den privaten Trägern bestraft zu werden. Der Ansatz von Paul Lotke zum Beispiel hat mich schon immer fasziniert, und er hat jetzt eine Reihe von 3.000 Patienten, um seine Haltung zu untermauern. Das Problem ist, wie bringen wir die ACCP und andere wie das Konsortium der American Medical Association (AMA) dazu, diese Alternativen zu Ãnderungen zu betrachten? Es liegt an uns Orthopäden, als organisierte Kraft auf eine Änderung der aktuellen Leitlinien auf der Grundlage von Fakten zu drängen. Es ist klar, dass die Mediziner nur die TVT und PE als Endpunkt betrachten und die Wundkomplikationen, die durch Blutungen entstehen, nicht wie wir sehen. Es würde den Rahmen dieses Rundtischgesprächs sprengen, aber die Frage der optimalen Thromboseprophylaxe für orthopädische Patienten wird noch einige Zeit lang umstritten sein. Ich gehöre dem AMA-Konsortium als Vertreter der American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) an und weiß, dass es einen Mechanismus gibt, um Richtlinien zu ändern, wenn es dafür Beweise gibt, aber es wird eine konzertierte Aktion erfordern.

Weitere Informationen zur Thromboseprophylaxe finden Sie in unseren Point/Counterpoint-Artikeln.

Für weitere Informationen:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, ist zu erreichen unter Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; E-Mail: [email protected]. Er erhält institutionelle Unterstützung von Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis und Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, ist zu erreichen unter Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, Professor für orthopädische Chirurgie, University of Pennsylvania, ist zu erreichen unter Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Er hat angegeben, dass er als Berater für DePuy und Stryker tätig ist.
• David R. Mauerhan, MD, ist zu erreichen unter Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; E-Mail: [email protected].
• William J. Robb III, MD, ist zu erreichen unter Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave., Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; E-Mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, stellvertretender medizinischer Direktor, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Er hat eine beratende Beziehung zu DePuy, einem Johnson & Johnson Unternehmen, und Stryker.

Referenz:

• Weitere Informationen zu den AAOS-Leitlinien finden Sie unter http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; und http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.