Abstract

Die renale tubuläre Azidose (RTA) vom Typ IV ist die einzige RTA, die durch eine Hyperkaliämie gekennzeichnet ist und durch einen echten Aldosteronmangel oder eine renale tubuläre Aldosteron-Hyporesponsivität verursacht wird. Sie tritt häufig bei Krankenhauspatienten auf, da sie mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) und gängigen Medikamenten wie ACE-Hemmern (ACE-is) und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) zusammenhängt. Medikamenteninduzierte RTA tritt häufig bei Patienten mit prädisponierenden Bedingungen wie leichter Niereninsuffizienz und bestimmten pharmakologischen Therapien auf. Die Einnahme von ACE-i und chronische Nebenniereninsuffizienz (cAI) sind weitere wichtige Risikofaktoren. Es wird angenommen, dass eine chronische ACTH-Suppression zu einer globalen Atrophie der Nebenniere, einschließlich der Zona glomerulosa, führt und somit auch die Aldosteronsekretion beeinträchtigt. Darüber hinaus unterdrückt die Behandlung mit ACE-is im Rahmen einer cAI die Aldosteronproduktion weiter. In diesem Fallbericht wird ein Patient mit cAI beschrieben, der aufgrund jahrelanger Kortikosteroideinnahme eine RTA vom Typ IV bei gleichzeitiger Einnahme von Lisinopril entwickelte. Die Kalium-(K)-Erhöhung blieb trotz der Beseitigung der Grunderkrankungen und der Korrektur der metabolischen Azidose bestehen. Der Patient benötigte eine Langzeitbehandlung mit Mineralokortikoiden zusätzlich zu Natriumbicarbonat, um einen normalen K-Spiegel und Säure-Basen-Status aufrechtzuerhalten. Die Verabreichung von Mineralokortikoiden ist eine Zweitlinientherapie für RTA vom Typ IV, kann aber für eine Untergruppe von Hochrisikopatienten notwendig sein. In der Tat ist es wichtig, Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz und unter ACE-is-Behandlung mit einem erhöhten Risiko für eine refraktäre Hyperkaliämie im Rahmen einer Typ-IV-RTA zu betrachten. Diese Untergruppe von Patienten kann in der Tat einen schweren Hypoaldosteronismus aufweisen.

1. Einleitung

Die renale tubuläre Azidose (RTA) vom Typ IV ist die einzige RTA, die durch Hyperkaliämie gekennzeichnet ist, und wird durch einen echten Aldosteronmangel oder eine renale tubuläre Aldosteronhyporesponsivität verursacht. Sie tritt häufig bei Krankenhauspatienten auf, da sie mit Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) und gängigen Medikamenten wie ACE-Hemmern (ACE-is) und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) zusammenhängt, und sie tritt häufiger bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) auf. Medikamenteninduzierte RTA manifestiert sich häufig bei Patienten mit prädisponierenden Bedingungen, z. B. die Verwendung von Diclofenac und leichte Niereninsuffizienz verschlimmerte die kaliumverändernde Wirkung von Trimethoprim . Die Einnahme von ACE-i und chronische Nebenniereninsuffizienz (cAI) sind weitere wichtige Risikofaktoren. Es ist bekannt, dass eine chronische Steroidbehandlung eine der Hauptursachen für eine ACTH-Suppression ist. Es wird angenommen, dass eine chronische ACTH-Suppression zu einer globalen Atrophie der Nebenniere, einschließlich der Zona glomerulosa, führt und damit auch die Aldosteronsekretion beeinträchtigt. Bei cAI unterdrückt die Behandlung mit ACE-is die Aldosteronproduktion durch Hemmung des Angiotensin-konvertierenden Enzyms weiter (Abbildung 1). Im klinischen Umfeld von cAI und gleichzeitiger ACE-i-Behandlung kann die Typ-IV-RTA refraktär gegenüber Erstlinientherapien sein, was zu einer persistierenden Hyperkaliämie führt, die eine Behandlung mit Mineralokortikoiden zusätzlich zu Natriumbicarbonat erfordert. Die Literatur über Typ IV RTA bei Patienten mit sekundären oder iatrogenen Ursachen von Hypoaldosteronismus ist spärlich und erfordert mehr Daten.

Abbildung 1

Wirkungen von ACE-Hemmern auf die Angiotensin-Konversion. ACE-Hemmer unterdrücken die Wirkung des ACE-Enzyms und blockieren so die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II und dessen Wirkung auf AT2- und AT1-Rezeptoren. Die Interaktion zwischen Angiotensin II und AT1-Rezeptoren führt zur Aldosteronproduktion.

2. Fallvorstellung

Eine 66-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von rheumatoider Arthritis unter Prednison 5 mg täglich, T2DM, CKD, AI sekundär zur chronischen Steroideinnahme und einem kürzlichen Krankenhausaufenthalt wegen einer Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Osteomyelitis, die immer noch mit Antibiotika behandelt wird, und die jetzt zur Behandlung einer Cholangitis aufgenommen wurde, zeigt plötzlich eine unerklärliche Hyperkaliämie. Zum Zeitpunkt der Aufnahme erhielt die Patientin Piperacillin-Tazobactam zur Behandlung der Cholangitis und TMP-SFX wegen einer MRSA-Osteomyelitis in der Vorgeschichte. Außerdem erhielt sie 48 Stunden lang Steroide in Stress-Dosierung, was zu einer sofortigen klinischen Besserung führte. Der Krankenhausaufenthalt der Patientin dauerte länger (mehr als 30 Tage) und wurde durch eine akute Nierenschädigung, Hyperkaliämie und eine metabolische Azidose ohne Anionenlücke (NAGMA) kompliziert, die wie folgt beschrieben wird. Der Patient hatte auch eine Vorgeschichte von Bluthochdruck, der mit Lisinopril 5 mg täglich behandelt wurde, das anfänglich abgesetzt und während des Krankenhausaufenthalts (Tag 30) in der erhöhten Dosis von 10 mg täglich angesichts des schweren Bluthochdrucks wieder aufgenommen wurde. Am Tag 33 stieg das Kreatinin der Patientin von einem Ausgangswert von 1,2 mg/dL auf 1,5 mg/dL, und ihr zuvor normaler Kaliumwert (K) stieg auf 5,5 mmol/L (Tabelle 1). Es wurde vermutet, dass dies mit Lisinopril zusammenhing, das daraufhin abgesetzt wurde. Nach dem Absetzen von Lisinopril erholte sich ihre Nierenfunktion, aber unerwartet verschlechterte sich die Hyperkaliämie auf 6,3 mmol/L, und sie zeigte eine neu aufgetretene NAGMA mit einem Serumbikarbonat von 17,5 mmol/L. Der abnorm erhöhte K-Wert wurde dann auf eine TMP-SMX-induzierte Hyperkaliämie zurückgeführt, so dass TMP-SFX auf Doxycyclin umgestellt wurde und die Patientin Patiromer erhielt. Trotz dieser Maßnahmen blieben sowohl die Hyperkaliämie als auch die NAGMA bestehen (K, 6,3 mmol/L und Bikarbonat, 19,6 mmol/L an Tag 35). Zu diesem Zeitpunkt wurden Urinelektrolyte und venöse Blutgase bestimmt, die eine positive Anionenlücke im Urin und einen venösen pH-Wert von 7,31 ergaben. Die Urinanalyse war normal mit einem pH-Wert von 7, ohne Anzeichen einer Infektion und ohne Proteinurie, Glykosurie und Mikrohämaturie. Die Plasmareninaktivität betrug 0,95, und die Aldosteronwerte waren nicht nachweisbar; die Behandlung mit ACE-I könnte jedoch die Interpretation dieses Tests beeinträchtigen. Das Bild stimmte nun mit einer RTA vom Typ IV überein, so dass der Patient dreimal täglich 1300 mg Natriumbicarbonat oral einnehmen musste, um die NAGMA zu beseitigen. Trotz des Absetzens möglicher ursächlicher Medikamente war die Patientin weiterhin hyperkaliämisch. Schließlich wurde in Anbetracht ihres cAI mit einer wahrscheinlichen Komponente von Hypoaldosteronismus, der durch Lisinopril verschlimmert wurde, Fludrocortison 0,1 mg täglich hinzugefügt, was zu einer sofortigen Normalisierung des K-Wertes führte (von 5,2 mmol/L auf 4,4 mmol/L). Dies geschah am vierten Tag nach Absetzen von Lisinopril (Tabelle 1). Die Patientin musste die tägliche Therapie mit Natriumbicarbonat und Fludrocortison fortsetzen, um den normalen K-Spiegel und den Säure-Basen-Status aufrechtzuerhalten, und erlebte während der Mineralocorticoid-Ersatztherapie kein Elektrolyt-Ungleichgewicht oder eine Verschlechterung des Bluthochdrucks, was beweist, dass sie tatsächlich einen Aldosteron-Mangel hatte. Bemerkenswert ist, dass die Cortisol- und adrenocorticotropen Hormonwerte bei dieser Aufnahme nicht gemessen wurden, da die Diagnose der Nebenniereninsuffizienz bei der Patientin bereits feststand und sie sich in Behandlung befand.

3. Diskussion

Die klassischen Manifestationen von Typ IV RTA sind Hyperkaliämie und NAGMA. Im stationären Bereich werden diese häufig primär den Komorbiditäten und der Polypharmazie der Patienten zugeschrieben, wodurch die richtige Diagnose verfehlt wird. Die Untersuchung der RTA vom Typ IV (Serum-K, Elektrolyte und Anionenlücke im Urin, pH-Wert im Urin und Bikarbonat im Urin) ist kosteneffizient und einfach und sollte zu den Tests der ersten Wahl bei der Untersuchung auf Hyperkaliämie gehören. Angesichts des Risikos einer Hyperkaliämie bei hospitalisierten Patienten ist es in der Tat von entscheidender Bedeutung, dass Diagnose und Behandlung schnell erfolgen. Allerdings verschreiben die Leistungserbringer im Gesundheitswesen oft teure Tests und Medikamente (z. B. neuere Kaliumbinder), um die Hyperkaliämie zu behandeln, was die Diagnose verzögert und die Kosten im Gesundheitswesen erhöht.

Bei Patienten mit cAI und ACE-Einnahme, die eine Hyperkaliämie aufweisen, ist es wichtig, das Bild einer primären Nebenniereninsuffizienz in Betracht zu ziehen. Die chronische ACTH-Suppression durch exogene Steroidmedikamente kann zusätzlich zur Hypokortisolämie eine Nebennierenatrophie und subphysiologische Aldosteronspiegel verursachen. Die additive Hemmung des Angiotensin-konvertierenden Enzyms durch ACE-is beeinträchtigt die Aldosteronproduktion zusätzlich und führt so zu einem signifikanten Hypoaldosteronismus.

Die Grenzen dieses Fallberichts liegen darin, dass wir mit nur einem Patienten keine soliden evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung von Typ IV RTA unter der besonderen Bedingung der gleichzeitigen Verwendung von CAI und ACE-is formulieren können. Außerdem verfügen wir nicht über eine dokumentierte Messung von Cortisol und ACTH bei unserem Patienten zum Zeitpunkt der Vorstellung. Schließlich kann eine Kombination von Medikamenten wie Bactrim und Lisinopril und ACE eine Erklärung für die Typ-IV-RTA bei diesem Patienten sein; das prompte Ansprechen auf Fludrocortison und das Ausbleiben von Nebenwirkungen bei einer langfristigen Mineralocorticoid-Substitutionstherapie deutet jedoch auf einen echten Aldosteronmangel hin.

4. Schlussfolgerung

Bei Patienten mit ungeklärter Hyperkaliämie und prädisponierenden Grunderkrankungen muss eine Typ-IV-RTA immer in Betracht gezogen werden. Insbesondere bei Patienten mit cAI und gleichzeitiger ACE-I-Behandlung, die zu einer weiteren Unterdrückung der Aldosteronaktivität führt, muss der Verdachtsindex hoch sein. Gelegentlich spricht bei sekundärem oder iatrogenem Hypoaldosteronismus eine refraktäre Hyperkaliämie nur auf Natriumbicarbonat und Fludrocortison in Kombination an.

Abkürzungen

Datenverfügbarkeit