CLINISCHE UROLOGIE

Uni- vs. Multilokulierte pelvine Lymphozelen: Unterschiede in der Behandlung von symptomatischen pelvinen Lymphozelen nach offener radikaler retropubischer Prostatektomie

Adrian Treiyer; Björn Haben; Eberhard Stark; Peter Breitling; Joachim Steffens

Abteilung für Urologie und Kinderurologie, St. Antonius-Hospital, Eschweiler, Deutschland

Korrespondenz

ABSTRACT

Zweck: Bewertung der Behandlung von symptomatischen pelvinen Lymphozelen (SPL) nach gleichzeitiger radikaler retropubischer Prostatektomie (RRP) und pelviner Lymphadenektomie (PLA).
MATERIAL UND METHODEN: Wir analysierten in einer retrospektiven Studie 250 Patienten, die sich einer RRP mit gleichzeitiger PLA unterzogen. Nur Patienten mit SPL wurden mit verschiedenen nicht-invasiven und invasiven Verfahren wie perkutane Aspiration, perkutane Katheterdrainage (PCD) mit oder ohne Sklerotherapie, laparoskopische Lymphozelektomie (LL) und offene Marsupialisation (OM) behandelt.
ERGEBNISSE: Zweiundfünfzig Patienten (21 %) hatten postoperative subklinische pelvine Lymphozelen. Dreißig Patienten (12 %) entwickelten SPL. Fünfzehn Patientinnen mit nicht infizierten unilokulierten Lymphozelen (NUL) heilten spontan nach Durchführung der PCD ab. Bei den übrigen sieben Patienten war eine Sklerotherapie mit zusätzlichem Doxycyclin erforderlich. Nach Durchführung der PCD heilte die NUL besser und schneller ab als die nicht infizierte multilokulierte Lymphozele (NML) (Erfolgsrate: 80 % bzw. 16 %). Siebenundzwanzig Prozent der Patienten, die zunächst mit PCD, mit oder ohne Sklerotherapie behandelt wurden, hatten eine persistierende Lymphozele. Alle Patienten wurden erfolgreich mit LL behandelt. Nur ein Patient hatte einen Abszess als Hauptkomplikation einer persistierenden SPL nach PCD und Sklerotherapie und wurde mittels einer offenen Laparotomie behandelt.
SCHLUSSFOLGERUNGEN: Symptomatische NUL können mit PCD mit oder ohne Sklerotherapie behandelt werden. Wenn diese Therapie als First-Line-Behandlung versagt, sollte eine laparoskopische Lympholektomie innerhalb kurzer Zeit in Betracht gezogen werden, um einen Behandlungserfolg zu erzielen. NML sollte in Zentren, in denen diese Art von Expertise verfügbar ist, mit einem laparoskopischen Ansatz behandelt werden. Infizierte Lymphozelen werden von außen drainiert. In diesen Fällen ist eine perkutane oder offene externe Drainage mit adäquater antibiotischer Abdeckung vorzuziehen.

Schlüsselwörter: Prostataneoplasmen; Prostatektomie; Becken; Lymphknoten; Lymphozelen; Laparoskopie

EINLEITUNG

Eine Lymphozele, auch Lymphozyste genannt, ist eine Ansammlung von Lymphflüssigkeit, die als Folge einer chirurgischen Dissektion und eines unzureichenden Verschlusses der afferenten Lymphgefäße entsteht. In der Literatur wird über eine Inzidenz von 0,5-10 % der durch radikale Prostatektomie behandelten Patienten berichtet, die postoperativ symptomatische pelvine Lymphozelen (SPL) aufweisen (1-3).

Die Beckenlymphadenektomie (PLA) wird häufig gleichzeitig mit der radikalen retropubischen Prostatektomie (RRP) durchgeführt, um den Lymphknotenstatus zu bestimmen (4). Ein chirurgischer Ansatz ist unverzichtbar, da bis heute keine bildgebende Untersuchung mit der PLA vergleichbar ist, um das Vorhandensein von Metastasen zu erkennen (5,6). Dieser potenzielle Nutzen muss jedoch gegen die zusätzliche Morbidität und die Kosten abgewogen werden, die mit der PLA verbunden sind.

Unseres Wissens gibt es nur wenige aktuelle Studien, die sich auf die mit der PLA verbundenen Komplikationen nach RRP konzentrieren. Daher haben wir uns veranlasst gesehen, unsere Daten über postoperative SPL und die entsprechenden Behandlungen retrospektiv zu analysieren, um festzustellen, welches Verfahren am effektivsten sein könnte.

MATERIALIEN UND METHODEN

Es wurden Daten von 250 Patienten gesammelt, die sich zwischen Januar 2005 und Dezember 2007 einer RRP unterzogen. Die Patienten wurden mindestens 6 Monate lang nachbeobachtet.

Nach einer offenen RRP wurde routinemäßig eine begrenzte oder Standard-PLA durchgeführt. Unsere pelvine Standard-Lymphadenektomie umfasste die Dissektion und Entfernung des Lymphgewebes von der Höhe der Vena iliaca externa bis zum Nervus obturatorius, proximal der Verzweigung der Arteria iliaca communis und distal des proximalen Femurkanals, einschließlich des Cloquet-Knotens. Wir haben keine erweiterte pelvine Lymphadenektomie durchgeführt, bei der das lymphatische Gewebe um die Vena iliaca interna und die präsakrale Region entfernt wird. Nach Abschluss der Operation wurden 2 geschlossene Saugdrainagen gelegt, jeweils seitlich der Blase, in Bezug auf den Bereich der pelvinen Lymphknotendissektion. Alle Patienten erhielten nach der RRP perioperative Antibiotika und niedermolekulares Heparin.

Um pelvine Lymphozelen zu diagnostizieren, führten wir nach RRP und PLA routinemäßig einen Beckenultraschall durch. Beckenultraschalluntersuchungen wurden als Standardverfahren in den ersten 10 Tagen nach RRP mindestens dreimal bei jedem Patienten durchgeführt. Bei Patienten, bei denen Lymphozelen im Beckenbereich gefunden wurden, führten wir tägliche Ultraschallkontrollen durch, um das Fortschreiten oder die Auflösung der Flüssigkeitsansammlungen zu überprüfen. Lymphozelen im Beckenbereich wurden definiert als eine Flüssigkeitsansammlung im Beckenbereich von mehr als 50 ml nach Entfernung der Drainage. Eine persistierende Lymphorrhoe (PL) wurde diagnostiziert, wenn der Katheterausfluss nach 3 Tagen nach der Operation mehr als 50 ml pro Tag betrug. In diesen Fällen führten wir mikrobiologische Analysen der Beckenflüssigkeitssammlungen durch. Flüssigkeitssammlungen mit serumähnlichen Kreatininwerten wurden als Lymphozelen behandelt. Zur Unterscheidung zwischen einem Anastomosenleck und einer Lymphozele wurden Zystogramme angefertigt. Bei allen Patienten mit Anzeichen und/oder Symptomen komplizierter Lymphozelen, die die Beckenvenen zusammendrücken, wurden Doppleruntersuchungen der unteren Extremitäten durchgeführt. Bei größeren komplizierten pelvinen Lymphozelen mit oder ohne Infektionen führten wir eine CT- oder MRT-Untersuchung durch.

Die Symptome dieser Ansammlung hingen von der Größe und dem Vorliegen einer Infektion ab. Patienten mit SPL können eine sichtbare oder tastbare Beckenmasse aufweisen. Symptome oder Anzeichen können auf eine venöse Kompression zurückzuführen sein, die zu einseitigem Beinödem, Beinschmerzen und tiefer Venenthrombose führt. Fieber und Schüttelfrost sollten auf sekundär infizierte pelvine Lymphozelen hindeuten.

PL und SPL wurden anhand der Kontrolle der Flüssigkeitsdrainage pro Tag (≤ 50 ml/Tag oder ≥ 50 ml/Tag) bzw. der Größe nach der Drainageentfernung (≤ 50 ml. oder ≥ 50 ml) bewertet.

Die Behandlungsmöglichkeiten hingen auch von anderen Faktoren wie Lage, Lokalisationen und dem Wiederauftreten der Ansammlungen ab. Nicht infizierte unilokulierte Lymphozelen (NUL) wurden primär mittels perkutaner Katheterdrainage (PCD) mit oder ohne zusätzliche Sklerotherapie behandelt. Nicht infizierte multilokulierte Lymphozelen (NML) und persistierende Lymphozelen nach PCD mit oder ohne Sklerotherapie wurden mittels laparoskopischer Lymphozelektomie (LL) behandelt.

SPL wurden zunächst mit PCD behandelt. Die perkutane Drainage wurde nach Einführen eines 8 bis 14 F Pigtail-Katheters unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Der Katheter wurde vernäht, und der tägliche Ausfluss wurde aufgezeichnet. Die Auflösung der Flüssigkeitsansammlung wurde durch Ultraschalluntersuchungen und klinische Symptome festgestellt.

PL wurde zunächst mit einer zusätzlichen Sklerotherapie für maximal 10 aufeinanderfolgende Tage behandelt. Die Sklerotherapie wurde mit Doxycyclin (40 mg/Tag) durchgeführt, das durch die Drainage (Drain nach RRP oder Drain nach perkutaner Drainage) in aseptischer Technik instilliert wurde. Ein Wiederauftreten der Lymphozele nach einer Sklerotherapie wurde nicht durch einen zweiten Versuch mit diesen Sklerosierungsmitteln behandelt. Wenn diese Therapie fehlschlug, verschlossen wir die Drainage für 24 Stunden, um mit Ultraschall die Größe der Lymphsammlung zu kontrollieren. Wir entfernten den Katheter, wenn die Ansammlung gleich blieb und sich nicht vergrößerte. In diesen Fällen mit zunehmender Größe der Lymphhöhle sowie bei Wiederauftreten der Lymphozele oder bei PL nach PCD und Sklerotherapie führten wir eine LL durch.

Die laparoskopische Lymphozelektomie wurde wie von McCullough et al. beschrieben mit einer 3- oder 4-Port-Technik durchgeführt, je nachdem, ob der Zugang uni- oder bilateral war (7).

Die offene Laparotomie wurde nur in seltenen Fällen mit persistierenden Lymphozelen durchgeführt, nachdem perkutane und/oder laparoskopische Zugänge versagt hatten, sowie bei schwerwiegenden Komplikationen der pelvinen Lymphozelen wie Infektionen, Abszessen oder akuten Blutungen nach Anwendung anderer Techniken.

ERGEBNISSE

Drei erfahrene Chirurgen führten 250 RRPs mit begrenzter PLA durch. Die mediane Anzahl der entfernten Lymphknoten betrug 12,5 (r: 1-42).

Zweiundfünfzig Patienten (Gesamtrate: 21 %) hatten nach der RRP subklinische pelvine Lymphozelen (Ultraschallvolumenbereich: 50-300 ml). Vierzig Patienten entwickelten unilaterale Lymphozelen und nur 12 bilaterale. Dreißig Patientinnen (23 unilateral/7 bilateral) (Gesamtrate: 12 %) entwickelten SPL. In 15 Fällen kam es nach der PCD zu einem spontanen Abklingen der Symptome, und sie wurden unter routinemäßiger Ultraschallüberwachung behandelt. Die übrigen fünfzehn Patienten hatten PL und wurden mit PCD und in 7 Fällen mit Sklerotherapie behandelt. Weitere 3 Patienten wurden erfolgreich mit LL behandelt, nachdem eine kombinierte PCD-Sklerotherapie fehlgeschlagen war. In anderen 4 Fällen wurde eine LL durchgeführt, nachdem eine PCD ohne Sklerotherapie fehlgeschlagen war. Nur bei einem Patienten führten wir eine offene Laparatomie wegen einer infizierten komplizierten Lymphozele durch (Tabelle-1).

Patienten mit NUL, die sich einer PCD und Sklerotherapie als Erstbehandlung unterzogen, hatten eine höhere Erfolgsrate als solche mit einer NML (80 % bzw. 16 %) (Tabelle-2).

Siebenundzwanzig Prozent der Patienten, die zunächst mit einer PCD mit oder ohne Sklerotherapie behandelt wurden, hatten eine PL. Alle von ihnen (100 %) wurden erfolgreich mit laparoskopischer Marsupialisation und intraoperativer Drainageentfernung behandelt.

Wir beobachteten auch, dass die Patienten, die erfolgreich mit PCD und adjuvanter Sklerotherapie behandelt wurden, zusätzliche Behandlungstage benötigten, um die persistierende Lymphorrhoe zu beseitigen, verglichen mit denen, die zunächst mit LL behandelt wurden (durchschnittlich 9.

Bei einer kleinen Gruppe von Patienten (n: 4) haben wir nach Durchführung der PCD keine Sklerosierungsmittel in die Lymphhöhle eingebracht. In diesen Fällen entschieden wir uns aufgrund einer anhaltenden Lymphorrhoe, direkt eine LL durchzuführen. Bei all diesen Patienten erzielten wir gute Ergebnisse ohne Rezidive von Lymphozelen nach diesem Ansatz.

Die offene Laparotomie wurde wegen eines Abszesses als Hauptkomplikation einer symptomatischen sekundären infizierten Lymphozele durchgeführt. Nach Entfernung der Infektion hatte der Patient keine weiteren Komplikationen.

Als Hauptkomplikation entwickelten 2 Patienten (Gesamtrate: 0,8%) eine tiefe Venenthrombose und ein Beinödem. Das Vorhandensein von Lungenembolien wurde weder röntgenologisch noch szintigrafisch beobachtet.

In unseren Daten wurde eine hohe Inzidenz (21%) von subklinischen Lymphozelen nach PLA und RRP beobachtet. Unsere Rate war jedoch niedriger als die ursprünglich ermittelte, wenn jede sonographisch oder röntgenologisch nachgewiesene Lymphozele berücksichtigt wurde (Bereich: 27-61 %) (8,9). Trotz einer Inzidenz von 21 % lag in der aktuellen Studie die Gesamtrate klinisch signifikanter SPL nach PLA und RRP bei 12 %. Diese Beobachtung stimmt mit den Ergebnissen anderer Studien überein (3,10-12). Pepper (3), Solberg (8) und Campbell (10) berichteten über symptomatische oder klinisch signifikante Lymphozelen bei 3,5 %, 2,3 % bzw. 1,6 % der Patienten.

Eine weitere relevante Folge von Lymphozelen ist die deutlich höhere Inzidenz von Re-Interventionen. In unserer Studie standen etwa 50 % aller bei Patienten mit Prostatektomie durchgeführten Re-Interventionen im Zusammenhang mit der Behandlung von Lymphozelen. In einer neueren Studie von Musch et al. beschrieben diese Autoren ähnliche Ergebnisse (4).

Symptomatische Lymphozelen können zunächst durch PCD mit oder ohne Instillation von Sklerosierungsmitteln wie Tetracyclin, Ampicillin, Ethanol, Doxycyclin oder Povidon-Iod behandelt werden (1,3). Wenn die Lymphozele nicht lokalisiert ist, kann eine Sklerosierungstherapie versucht werden (13). Bei einer multilokulierten Lymphzyste, wie sie in unserer Studie gefunden wurde, ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs unter Sklerotherapie größer, da sich mehrere Zysten in der Lymphozele befinden.

Doch die Rezidivraten von Lymphozele sind hoch: 50 bis 100 % (14) nach einfacher Aspiration und 10 bis 15 % (15) nach Sklerosierungstherapie. In unseren Daten fanden wir Lymphozele-Rezidive bei 27 % der Patienten, die zunächst mit PCD mit oder ohne Sklerotherapie behandelt wurden. Unserer Erfahrung nach ist die perkutane Sklerotherapie mit einer geringen Erfolgsquote und einer möglichen Kontamination der Lymphozele verbunden. Im günstigsten Fall beschrieben Teruel et al. (15) eine erfolgreiche Sklerotherapie mit langfristiger perkutaner Katheterdrainage und mindestens zwei täglichen Instillationen des Sklerosierungsmittels über durchschnittlich 25 Tage (bis zu maximal 45 Tagen). Im Gegensatz zu diesem Konzept führten wir eine Kurzzeit-Sklerotherapie über nicht mehr als 10 aufeinanderfolgende Tage durch. Möglicherweise war diese einmal tägliche Kurzzeittherapie die Ursache für ein höheres Lymphozele-Rezidiv in unseren Daten im Vergleich zu anderen Studien.

Die Langzeitbehandlung der PCD zur Erzielung höherer Erfolgsraten veranlasste uns jedoch, häufiger die laparoskopische Marsupialisation der Lymphozele einzusetzen, die bei allen Patienten erfolgreich war. In der Literatur wird über 90% Erfolg nach peritonealer Marsupialisation berichtet (3,16). Beckenlymphozelen scheinen sich ideal für die Drainage durch laparoskopische Techniken zu eignen. Die vorgewölbte Wand der Lymphozele ist laparoskopisch in der Regel gut zu erkennen. Wir haben bei der laparoskopischen Lymphozelektomie nicht routinemäßig eine Omentoplastie durchgeführt. Zu den Nachteilen dieser Technik gehören die Notwendigkeit einer Vollnarkose und das chirurgische Trauma im Vergleich zu einem perkutanen Zugang. Wir sind jedoch der Ansicht, dass ein geringerer Bedarf an Analgetika, ein kürzerer Krankenhausaufenthalt und eine schnellere Genesung Vorteile für die häufigere Durchführung der Laparoskopie sind, so dass dieser Ansatz als Standardtherapie für eine nicht infizierte symptomatische Lymphozele in Betracht gezogen werden sollte, wenn die perkutane Sklerotherapie als Erstbehandlung versagt. Wir schlagen vor, dass bei persistierender SPL nach vorherigem Versuch eines nicht-invasiven Verfahrens nach kurzer Zeit eine laparoskopische intraperitoneale Drainage durchgeführt werden sollte, um eine Sekundärinfektion der Lymphozele oder eine erfolglos verlängerte Zeit der nicht-invasiven Therapie zu vermeiden.

Ein Rezidiv nach der Laparoskopie rechtfertigt eine offene chirurgische Marsupialisierung mit oder ohne Omentoplastik (13).

Symptomatische infizierte Lymphozelen erfordern eine sorgfältige bildgebende Überwachung (Ultraschall- oder CT-Kontrolle), und eine invasivere Therapie ist erforderlich, wenn schwerwiegende Komplikationen wie Septikämie, Fieber ≥ 39,5°C, Fortschreiten einer infizierten Lymphozele oder Abszess auftreten. In einigen Fällen kann eine PCD versucht werden. In Bezug auf diese Komplikationen sind einige Studien nach wie vor umstritten. Es gibt Studien, die über eine hohe Rezidivrate nach Durchführung einer perkutanen Drainage berichten, während andere Autoren über gute Ergebnisse berichten. Wir sind der Meinung, dass ein perkutaner Zugang bei Patienten durchgeführt werden sollte, die stabil sind und eine lokalisierte, kontrollierte infizierte Lymphozele haben. Wenn dieser Ansatz fehlschlägt, sollte eine offene Technik durchgeführt werden.

Obwohl wir bei allen Patienten in unserer Studie eine begrenzte PLA anstelle einer extensiven Technik durchführten, erhielten wir eine signifikant hohe mediane Anzahl pelviner Lymphknoten (mediane Anzahl von 12,5 Lymphknoten pro PLA). Anderen Studien zufolge ist das Risiko einer Lymphozele deutlich höher, wenn die Anzahl der entfernten Lymphknoten steigt (1). Dies könnte möglicherweise die höhere Inzidenz von Lymphozelen im Beckenbereich im Vergleich zu anderen Daten erklären.

Wir vermuten, dass bei einigen Patienten die Verwendung von zwei geschlossenen Saugdrainagen anstelle einer Drainage ohne Absaugung die Inzidenz von Lymphozelen im Beckenbereich in unserer Studie erhöht haben könnte. Weitere Studien sollten jedoch durchgeführt werden, um diesen Verdacht zu bestätigen.

Ein weiterer Promotor von Lymphozelen in unserer Studienpopulation könnte die standardisierte perioperative Verabreichung von niedrig dosiertem Heparin zur Thromboembolieprophylaxe gemäß den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften gewesen sein. Bigg und Catalona (17) sowie Tomic et al. (18) identifizierten niedrig dosiertes Heparin als einen Faktor, der eine erhöhte Lymphsekretion und eine höhere Rate an Lymphozelenbildung verursacht. Bei unseren Patienten wurde Heparin ausschließlich subkutan in den Oberarm verabreicht, um eine erhöhte Lymphsekretion im Becken zu vermeiden (19).

ZUSAMMENFASSUNG

Die einfache perkutane Aspiration sollte nur zu diagnostischen Zwecken eingesetzt werden, wenn dies indiziert ist.

Unserer Erfahrung nach ist die perkutane Katheterdrainage mit Sklerotherapie mit einer niedrigen Erfolgsrate, einer langen Behandlungsdauer und einer möglichen Kontamination der Lymphozele verbunden. Dennoch könnte die PCD mit Sklerotherapie bei Patienten mit nicht lokalisierten symptomatischen Lymphozelen als Erstbehandlung versucht werden.

Unsere Daten deuten darauf hin, dass die laparoskopische Lymphozelektomie sicher und wirksam zu sein scheint, mit minimaler postoperativer Morbidität und einer niedrigen Rezidivrate. Wenn die perkutane Katheterdrainage mit oder ohne Sklerotherapie als Erstbehandlung versagt, sollte daher die laparoskopische Marsupialisierung der pelvinen Lymphozele innerhalb kurzer Zeit in Betracht gezogen werden. In einigen speziellen Fällen, wie bei multilokulierten Lymphozelen, sollte die laparoskopische Lymphozelektomie als First-Line-Behandlung in Zentren in Betracht gezogen werden, in denen diese Art von Expertise verfügbar ist.

Wenn infizierte Lymphozelen extern drainiert werden, sollte eine perkutane oder offene externe Drainage mit adäquater antibiotischer Abdeckung durchgeführt werden.

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Korrespondenz an:
Dr. Adrián Treiyer
St.-Antonius-Hospital
Abteilung für Urologie
Dechant-Deckers Str. 8
Eschweiler, 52249, Deutschland
E-Mail: [email protected]

Accepted after revision:
Dezember 20, 2008

EDITORIALER KOMMENTAR

Der Artikel ist ein ausgezeichneter klinischer Artikel und sollte von allen Klinikern gelesen werden, die pelvine Lymphadenektomien durchführen, da er die gute klinische Praxis im Umgang mit pelvinen Lymphozelen demonstriert. Wir teilen ähnliche Erfahrungen mit der laparoskopischen Behandlung von Lymphozelen und bevorzugen diese Behandlung wegen ihrer fast universellen und sofortigen Effizienz.

Dr. Darko Kröpfl
Klinik für Urologie
Kliniken Essen Mitte
Essen, Deutschland
E-Mail: [email protected]

EDITORIALER KOMMENTAR

Die Autoren verdienen Lob für diese sehr interessante retrospektive Studie über das Auftreten von Lymphozelen nach radikaler Prostatektomie mit begleitender pelviner Lymphadenektomie. Das Auftreten von 21% (52 Patienten) der im abdominalen Ultraschall nachgewiesenen Lymphozelen, davon 12% (30 Patienten) mit symptomatischen Lymphozelen, liegt über dem Durchschnitt, der in den letzten Jahren in der Literatur berichtet wurde (1), was wahrscheinlich auf eine strengere Definition der Autoren zurückzuführen ist und nicht auf ein höheres Auftreten im Vergleich zu den Ergebnissen anderer Autoren.

Der Einsatz der laparoskopischen Drainage war relativ gering – 7 Fälle -, alle mit guter Entwicklung, was mit den zuvor veröffentlichten Erfahrungen bezüglich der laparoskopischen Behandlung von Lymphozelen nach Nierentransplantation (2) übereinstimmt.

Die Autoren schlagen vor, dass eine Drainage ohne Absaugung (mit Penrose-Drain) besser sein könnte als eine Röhrendrainage. Dies ist der subjektive Eindruck einiger Chirurgen, der jedoch noch bewiesen werden muss.

Einige Autoren haben gute Ergebnisse ohne Drainage nach offener oder robotergestützter radikaler Prostatektomie veröffentlicht (3,4). Sie argumentieren, dass die routinemäßige Anlage einer Beckendrainage möglicherweise nicht erforderlich ist. Dies ist eine interessante Frage, die es zu untersuchen gilt.

1. Pepper RJ, Pati J, Kaisary AV: The incidence and treatment of lymphoceles after radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2005; 95: 772-5.

2. Castilho LN, Ferreira U, Liang LS, Fregonesi A, Netto Jr NR. Lymphozele nach Nierentransplantation: videolaparoskopische Behandlung: Bericht über fünf Fälle und Übersicht über die Literatur. Braz J Urol. 1997; 23: 17-22.

3. Araki M, Manoharan M, Vyas S, Nieder AM, Soloway MS: A pelvic drain can often be avoided after radical retropubic prostatectomy–an update in 552 cases. Eur Urol. 2006; 50: 1241-7; Diskussion 1246-7.

4. Sharma S, Kim HL, Mohler JL: Routinemäßige Beckendrainage nach offener oder robotischer radikaler Prostatektomie nicht erforderlich. Urology. 2007; 69: 330-3.