Abstract
Generalchirurgen werden häufig gebeten, akute Bauchschmerzen zu beurteilen, die bei Frauen im gebärfähigen Alter eine erweiterte Differentialdiagnose aufweisen. Die akute Appendizitis macht viele chirurgische Notfälle aus und ist eine häufige Ursache für nicht-gynäkologische Beckenschmerzen. In einigen seltenen Fällen hat sich gezeigt, dass eine akute Appendizitis gleichzeitig mit einer Reihe von gynäkologischen Erkrankungen auftreten kann. Wir berichten über einen Fall von gleichzeitiger akuter Appendizitis und rupturiertem Ovarialendometriom.
1. Einleitung
Generalchirurgen werden häufig gebeten, akute Unterleibsschmerzen zu beurteilen; bei Frauen im gebärfähigen Alter muss die Differentialdiagnose jedoch erweitert werden. Die akute Appendizitis macht 27,5 % der abdominalchirurgischen Notfälle aus und ist die häufigste Ursache für nicht-gynäkologische Beckenschmerzen. In einigen seltenen Fällen kann eine akute Appendizitis gleichzeitig mit einer Reihe von gynäkologischen Erkrankungen auftreten, was das diagnostische Dilemma noch verstärkt. Wir berichten über einen Fall von gleichzeitiger akuter Appendizitis und rupturiertem Ovarialendometriom.
2. Fallvorstellung
Eine 24-jährige Chinesin ohne medizinische oder chirurgische Vorgeschichte wurde mit einer eintägigen Anamnese von periumbilikalen Bauchschmerzen, die in den rechten unteren Quadranten wanderten, ins Flushing Hospital eingeliefert. Eine Überprüfung des Systems ergab Übelkeit, Erbrechen und Anorexie, aber kein subjektives Fieber oder Schüttelfrost. Die Patientin war afebril und hämodynamisch stabil. Die körperliche Untersuchung ergab eine Empfindlichkeit des rechten unteren Quadranten und des suprapubischen Bereichs, jedoch keine Distension, kein Guarding, kein Rebound und keine Rigidität. Die gynäkologische Untersuchung ergab keine Beweglichkeit des Gebärmutterhalses und keine Empfindlichkeit des Uterus oder der Adnexe, und ihre letzte Menstruation lag 19 Tage zurück. Sie nahm orale Verhütungsmittel ein. Die Laborwerte ergaben eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 15,9 K/μL mit 80,7 % Neutrophilen. Ihre Urinanalyse war normal, und ihr Urin-Schwangerschaftstest war negativ. Die Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens mit intravenösem und oralem Kontrastmittel ergab einen leicht erweiterten Blinddarm mit einem Durchmesser von 7,5 mm und eine leichte Wandverdickung, die auf eine akute Appendizitis hindeutete (Abbildung 1). Zu den weiteren Befunden gehörte eine große, teilweise zystische, komplexe linke Adnexmasse mit den Maßen 5 × 8,5 × 6 cm und mäßigem Becken-Aszites, was durch transabdominale und transvaginale Ultraschalluntersuchungen (US) bestätigt wurde (Abbildung 2). In beiden Eierstöcken wurde ein arterieller Fluss nachgewiesen, was eine Ovarialtorsion ausschloss.
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Die Differentialdiagnose umfasste Ovarialzyste mit sekundärer periappendizialer Entzündung versus akute Appendizitis mit gleichzeitiger großer komplexer rupturierter Ovarialzyste. Das chirurgische und das gynäkologische Team führten gemeinsam eine diagnostische Laparoskopie durch. Intraoperativ zeigte sich der Blinddarm entzündet, ohne Anzeichen einer Nekrose, Perforation oder Abszessbildung. Die Ovarialzyste war etwa 7 cm groß und teilweise rupturiert, mit dunklem Blut im Becken und verstreuten endometrioseähnlichen Läsionen im Beckenperitoneum. Die laparoskopische Appendektomie und die linke Ovarialzystektomie wurden ohne Komplikationen durchgeführt (Abbildung 3). Der pathologische Befund ergab (1) eine akute Appendizitis mit einem 4,5 × 0,6 cm großen Blinddarm mit hellbrauner, glatter Serosa und spärlichen fibrösen Adhäsionen und (2) ein 5,5 × 3 × 2,2 cm großes Endometriom mit hellbraunem, grauem, violettem, gummiartigem, membranartigem Gewebe ohne feste Bereiche oder Papillengewebe. Der postoperative Verlauf war ereignislos, mit Ausnahme einer akuten Anämie, die eine Transfusion von gepackten roten Blutkörperchen erforderte. Dem Patienten ging es zwei Wochen nach der Operation gut.
3. Diskussion
Bauchschmerzen bei jungen Frauen können ein einzigartiges diagnostisches Dilemma darstellen. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich einer gynäkologischen Untersuchung, ist der Schlüssel zur Bestimmung der Ätiologie der Schmerzen. Die Differentialdiagnose umfasst unter anderem die akute Appendizitis und gynäkologische Erkrankungen wie Eileiterschwangerschaft, Endometriose, Ovarialtorsion oder Beckenentzündung, um nur einige zu nennen, wobei zu berücksichtigen ist, dass sie gleichzeitig mit einer akuten Appendizitis oder anderen chirurgischen Erkrankungen auftreten können.
Die akute Appendizitis birgt ein Lebenszeitrisiko von 7 %, wobei die Häufigkeit im Alter zwischen 10 und 30 Jahren am höchsten ist und 27,5 % der chirurgischen Notfälle ausmacht. Die jährliche Inzidenz in den Vereinigten Staaten beträgt 130.000. Schmerzen im rechten unteren Quadranten sind trotz der anfänglichen periumbilikalen Lage der stärkste Indikator für eine akute Appendizitis, können aber je nach Anatomie des Patienten, Alter und Schwangerschaft variieren. Anorexie, Übelkeit (90 %) und Erbrechen (75 %) sind ebenfalls vorhanden. Die körperliche Untersuchung zeigt wahrscheinlich eine Empfindlichkeit des rechten unteren Quadranten am McBurney-Punkt, lokalisierte Perkussionsempfindlichkeit, Guarding, positives Psoas-Zeichen, Obturator-Zeichen, Rovsing-Zeichen und/oder Dunphy-Zeichen. Eine Leukozytose (>10000 pro mm3) ist in 80 % der Fälle vorhanden; die Leukozytose allein hat jedoch eine geringe Spezifität. Eine erhöhte Leukozytenzahl in Verbindung mit einer Neutrophilie und einem erhöhten C-reaktiven Proteinspiegel hat jedoch eine Sensitivität von 97 bis 100 %. Ultraschall (Sensitivität: 83 %) bei einem nicht komprimierbaren Blinddarm > 6 cm Durchmesser und CT-Scans (Sensitivität: 90 %), die periappendiziale entzündliche Veränderungen erkennen lassen, werden zur Unterstützung der Diagnose eingesetzt. In der Histopathologie ist die akute Appendizitis durch eine Schleimhautulzeration und ein transmurales polymorphes Infiltrat gekennzeichnet, das häufig mit einer Wandnekrose und einer serosalen Entzündungsreaktion einhergeht, wie im pathologischen Präparat des Wurmfortsatzes unseres Patienten zu sehen ist (Abbildung 4).
Endometriome, auch Schokoladenzysten oder endometrioide Zysten genannt, enthalten dunkelrote, braune entartete Blutprodukte. Sie treten während der reproduktiven Jahre bei 17-44 % aller Frauen mit Endometriose auf. Unfruchtbarkeit und Dysmenorrhoe treten auf, da die Zysten am häufigsten in den Eierstöcken und seltener im vorderen/hinteren Cul-de-sac, in den uterosakralen Bändern, im Uterus oder im Dickdarm zu finden sind. Zu den Befunden der körperlichen Untersuchung gehören Empfindlichkeit oder Knötchen im Cul-de-sac oder in den uterosakralen Bändern, Schmerzen bei der Bewegung der Gebärmutter, vergrößerte Adnexe oder eine Fixierung der Adnexe oder der Gebärmutter in einer retrovertierten Position. Im Röntgenbild kann in 10 % der Fälle ein verkalktes Endometriom nachgewiesen werden. Transvaginaler US, CT und Magnetresonanztomographie (MRT) können bei der Diagnose helfen. Im US zeigen sich 50 % der Endometriome klassischerweise als unilokuläre Zyste und seltener als multilokuläre Zyste, als zystisch-feste Läsion (15 %), als rein feste Läsion (1 %) oder als anechoische Zyste (2 %) bei postmenopausalen Patientinnen. CT-Befunde zeigen einen hyperdensen Fokus im Inneren einer Ovarialzyste, der helfen kann, ein Endometriom von anderen pelvinen Massen zu unterscheiden. Bei der MRT hatten gut definierte, deutlich hypointense Herde mit der zystischen Läsion auf dem T2-gewichteten Bild eine Sensitivität von 93 %, aber eine niedrige Spezifität von 45 %, da andere Arten hämorrhagischer zystischer Adnexläsionen, wie funktionelle hämorrhagische Ovarialzysten, ähnlich aussehen.
Eine ektopische Schwangerschaft kann im Eileiter, im Gebärmutterhals, im Eierstock oder im Unterleib auftreten, wobei die Inzidenz in den Vereinigten Staaten bei 60.000 pro Jahr liegt. Die Ruptur einer Eileiterschwangerschaft ist ein medizinischer Notfall und kann zu erheblichen Unterleibs- oder Beckenschmerzen führen. Bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter helfen Urin- oder Serumspiegel von β-Human-Chorion-Gonadotropin (β-hCG) und eine US-Untersuchung des Beckens bei der Diagnose.
Beckenentzündungen (PID) können zu Endometritis, Salpingitis, Oophoritis, Peritonitis, Perihepatitis und Tubo-Ovarialabszess führen. Die PID tritt in den Vereinigten Staaten bei 1 000 000 Frauen pro Jahr auf. Zu den häufigen Befunden gehören Vaginalausfluss, Harnsymptome, eine PID-Anamnese, Druckempfindlichkeit außerhalb des rechten unteren Quadranten, Druckempfindlichkeit des Gebärmutterhalses und ein positiver Urinbefund. Im Beckensonogramm und in der Computertomographie lassen sich Fettstränge, Endometriumflüssigkeit, Trümmer und undeutliche Gewebeebenen erkennen.
Hämorrhagische Gelbkörperzysten treten häufig bei Frauen im gebärfähigen Alter zwischen den Tagen 20-26 des Menstruationszyklus oder während des ersten Schwangerschaftstrimesters auf und sind bei 4 % der Frauen vor dem 65. Lebensjahr Ursache für Krankenhauseinweisungen. Gerissene Zysten gehen mit plötzlich auftretenden einseitigen Unterleibsschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, vaginalen Blutungen, Schwäche, Synkopen und Schulterschmerzen einher. Ultraschall, CT und MRT können eine hämorrhagische Ovarialzyste oder eine adnexale Masse in Verbindung mit hochgradiger Beckenflüssigkeit, die ein Hämoperitoneum darstellt, identifizieren.
Eine Ovarialtorsion tritt auf, wenn sich Ovarialzysten oder -neoplasmen, die in der Regel ≥5 cm groß sind, um den Gefäßstiel winden, wodurch der Blutfluss beeinträchtigt wird und es zu einer Ischämie des Eierstocks kommt, die zu Nekrose, Blutungen oder Peritonitis führen kann. Man schätzt, dass 2,7 % aller chirurgischen Notfälle auf eine Ovarialtorsion zurückzuführen sind. Bei der körperlichen Untersuchung kann eine tastbare Masse in den Adnexen festgestellt werden. Mit Hilfe der Farbdopplersonographie lässt sich ein beeinträchtigter Blutfluss feststellen, und die Behandlung besteht immer in einer chirurgischen Entfernung.
Die Endometriose des Wurmfortsatzes ist eine eigenständige Erkrankung mit einer Häufigkeit zwischen 0,054 % und 0,8 %. Sie kann mit ähnlichen Symptomen wie eine akute Blinddarmentzündung, Endometriose, Meläna, Blutungen im unteren Magen-Darm-Trakt, Darminvagination und Perforation auftreten. Bei einigen Patienten wurde eine begleitende Pathologie des Wurmfortsatzes festgestellt. Obwohl es keine aktuellen Leitlinien für die Appendektomie bei Patienten mit Endometriose gibt, kann die Appendektomie als Teil der chirurgischen Behandlung bei Endometriose in Betracht gezogen werden, um Fehldiagnosen in der Zukunft zu vermeiden.
4. Schlussfolgerung
Dieser Fall veranschaulicht, wie begleitende gynäkologische Störungen bei Patienten mit akuter Appendizitis auftreten können. Unsere Patientin stellte sich mit akutem Beginn epigastrischer Schmerzen vor, die in den rechten unteren Quadranten ausstrahlten, mit Schmerzempfindlichkeit am McBurney-Punkt und Leukozytose, die klassische Befunde bei akuter Appendizitis sind. Ihr niedriger Hämatokrit und die suprapubischen Schmerzen waren jedoch untypisch. Interessanterweise hatte sie keine zervikalen Bewegungsempfindlichkeiten oder tastbare adnexale Masse. Die Bildgebung ergab eine akute Appendizitis und ein Endometriom. Dies soll uns daran erinnern, dass ein atypisches klinisches Bild bei Frauen auch bildgebende Untersuchungen fördern sollte, um die diagnostische Genauigkeit zu erhöhen. Wir waren in der Lage, diese Patientin mit einem multidisziplinären Ansatz angemessen zu behandeln. Ein solcher Ansatz kann dazu beitragen, Systemfehler zu vermeiden und die Patientensicherheit und -ergebnisse zu verbessern.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.