PDF of Nutrition 0811

Die medizinische Gemeinschaft ist seit dem 16. Jahrhundert an intravenös verabreichter Nahrung interessiert; zuverlässige Quellen für intravenös verabreichte Nährstoffe wurden jedoch erst in den 1960er Jahren geschaffen. Als junger Assistenzarzt bemühte sich Dr. Stanley Dudrick um die Rettung von Patienten, die weder oral noch über Sonden ernährt werden konnten, und suchte nach einer Möglichkeit, Patienten ohne funktionierenden Magen-Darm-Trakt mit Nährstoffen zu versorgen.1 Er konnte zeigen, dass die intravenöse Ernährung das Wachstum und die Entwicklung von Beagle-Welpen fördern konnte. Nachdem er seine Nährlösung weiter verfeinert hatte, begann er, ausgewählten menschlichen Patienten seine Nährlösung intravenös zu verabreichen.1

Eine weitere Herausforderung bestand darin, einen angemessenen venösen Zugang für die Verabreichung der hypertonischen Nahrung zu finden. Dudrick fand heraus, dass die Verätzung der Vena subclavia eine schnelle Verdünnung der Nährstoffe im zentralvenösen System ermöglichte und damit die Wahrscheinlichkeit thrombotischer Komplikationen verringerte. 1968 entließ Dudrick einen 36-jährigen Patienten mit einem nicht funktionierenden Magen-Darm-Trakt mit seiner neu entwickelten intravenösen Ernährungsunterstützung nach Hause. Die Patientin hatte metastasierenden Eierstockkrebs im Endstadium; sie würde jedoch wahrscheinlich eher an Hunger sterben als an einem Fortschreiten der Krankheit. Die häusliche Ernährungsunterstützung verlängerte ihre Lebenserwartung und verbesserte ihre Lebensqualität.

Die Entwicklung der parenteralen Ernährung (PN) widerlegte die lange Zeit vorherrschende Meinung, dass die Verabreichung von Nährstoffen ausschließlich über die Venen unmöglich, unpraktisch oder unerschwinglich sei. Die Möglichkeit, Patienten ohne einen funktionierenden Magen-Darm-Trakt mit Nährstoffen zu versorgen, rettete letztlich Leben, die andernfalls durch Mangelernährung verloren gegangen wären.

Frühe PN-Formeln bestanden aus Dextrose und Proteinhydrolysaten aus Kasein oder Fibrin, die später durch kristalline Aminosäuren ersetzt wurden. Intravenöse Lipidinfusionen waren bis in die 1970er Jahre nicht verfügbar. In den 1980er Jahren wurden intravenös verabreichte Fettemulsionen zu einer Kalorienquelle. Zur gleichen Zeit genehmigte die FDA die totale parenterale Ernährung (TPN), eine Nährstoffmischung aus Fettemulsionen, die mit anderen Nährstoffen in einer Mischung kombiniert wurden. Heute ist die PN eine komplexe Mischung aus bis zu 40 verschiedenen Chemikalien oder Nährstoffkomponenten. Wie bei jeder komplexen Formulierung können Stabilitäts- und Kompatibilitätsprobleme auftreten. Eine unsachgemäße Zusammenstellung oder Verunreinigung kann zu Schäden oder sogar zum Tod führen. Zu den Komplikationen von PN gehören Infektionen von Venenkathetern, hepatobiliäre Erkrankungen und Glukosestörungen. Komplikationen können durch eine sorgfältige Auswahl der Patienten minimiert werden. Dieser Artikel befasst sich mit den ernährungsphysiologischen Vorzügen von PN und ihrem Einsatz in der Onkologie.

ENTERALE VS PARENTERALE ERNÄHRUNG

Spezialisierte Ernährungsunterstützung (SNS) gibt es in zwei Formen: parenterale Ernährung und enterale Ernährung. Beide Formen werden zur Vorbeugung von Mangelernährung bei Patienten eingesetzt, die ansonsten nicht in der Lage sind, den geschätzten Nährstoffbedarf auf oralem Wege zu decken.

Patienten, bei denen das Risiko einer Mangelernährung besteht und die für eine SNS in Frage kommen, weisen einen unfreiwilligen Gewichtsverlust von mehr als 10 % über einen Zeitraum von 2 bis 3 Monaten auf, wiegen weniger als 75 % ihres Ideal- oder Normalgewichts, und die Ergebnisse von Labortests weisen auf einen Präalbuminwert von weniger als 10 mg/dL hin, oder sie haben eine Vorgeschichte von unzureichender oraler Aufnahme über mehr als 7 Tage.

Die enterale Ernährung versorgt Patienten, die einen funktionierenden Magen-Darm-Trakt haben, aber keine Nährstoffe oral aufnehmen können, mit den erforderlichen Nährstoffen. Bei der enteralen Ernährung wird eine Ernährungssonde direkt in den Magen-Darm-Trakt eingeführt, um flüssige Nahrung per Pumpe, Bolus oder Schwerkraft zuzuführen. Sie wird für Patienten empfohlen, bei denen der Zugang zum Magen-Darm-Trakt kein Trauma verursacht.

Die parenterale Ernährung versorgt die Patienten intravenös mit den erforderlichen Nährstoffen und umgeht so einen nicht funktionierenden Magen-Darm-Trakt. Die PN-Formel liefert Energie, Flüssigkeit und verschiedene Medikamente über einen peripheren oder zentralen Venenzugang. PN wird für Patienten empfohlen, die mangelernährt sind oder werden können und für eine enterale Ernährung nicht in Frage kommen. Parenterale Ernährung sollte bei Patienten mit intaktem Magen-Darm-Trakt nicht routinemäßig eingesetzt werden. PN ist mit mehr infektiösen Komplikationen verbunden, erhält nicht die Funktion des Magen-Darm-Trakts und ist teurer als enterale Ernährung.

INDIKATIONEN FÜR PARENTERALE ERNÄHRUNG

Die Richtlinien der American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) legen nahe, dass Patienten, die nicht genug essen können, sollen oder wollen, um einen adäquaten Ernährungszustand aufrechtzuerhalten, und bei denen die Gefahr einer Unterernährung besteht, geeignete Kandidaten für PN sind.2 Bei diesen Patienten sind Versuche zur enteralen Ernährung mit einer postpylorischen Sonde gescheitert. PN ist auch bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom indiziert, insbesondere wenn nach der Operation weniger als 150 cm Dünndarm verbleiben, sowie bei Patienten mit GI-Fisteln, es sei denn, ein enteraler Zugang kann distal der Fistel gelegt werden oder das Ausstoßvolumen beträgt weniger als 200 ml/Tag. Schwer kranke Patienten, die keine enterale Ernährung erhalten können und bei denen die Mund-zu-Mund-Beatmung länger als 4 bis 5 Tage andauern wird, sind Kandidaten für PN. Sie wird auch bei Krebspatienten mit behandlungsbedingten Symptomen, die die orale Aufnahme beeinträchtigen (z. B. Mukositis, Stomatitis, Ösophagitis), eingeleitet, wenn die Symptome länger als 7 Tage andauern (Tabelle 1). Parenterale Ernährung wird bei schwerer Hyperglykämie, Azotämie, Enzephalopathie, Hyperosmolarität und schwerem Elektrolyt- und Flüssigkeitsungleichgewicht nicht gut vertragen und sollte zurückgehalten werden, bis eine Besserung eintritt.

Makronährstoffzusammensetzung

Kohlenhydrate sind die primäre Energiequelle des menschlichen Körpers. Das Gehirn und das Nervengewebe, die Erythrozyten, die Leukozyten, die Augenlinse und das Nierenmark benötigen Glukose oder verwenden sie bevorzugt. Die Grundlage aller PN-Lösungen sind Kohlenhydrate, am häufigsten Dextrose-Monohydrat. Dextrose liefert 3,4 kcal/kg und ist in Konzentrationen von 5 % bis 70 % erhältlich, wobei höhere Konzentrationen vor allem für Patienten mit Flüssigkeitsrestriktionen verwendet werden.

Eiweiß ist für die Aufrechterhaltung der Zellstruktur, die Gewebereparatur, die Immunabwehr und die Skelettmuskelmasse erforderlich. Protein wird in Form von kristallinen Aminosäuren in einer Konzentration von 3 % bis 20 % zugeführt. Aminosäuren liefern 4 kcal/kg.

Aminosäurelösungen sind in der Regel eine physiologische Mischung aus essentiellen und nicht-essentiellen Aminosäuren. Es sind krankheitsspezifische Aminosäurenlösungen erhältlich, die vor allem bei Nieren- und Lebererkrankungen eingesetzt werden. Bei Patienten mit abnehmender Nierenfunktion, die noch nicht für eine Dialyse in Frage kommen, besteht bei Infusionen mit nicht-essentiellen Aminosäuren das Risiko einer Harnstoff-Stickstoff-Anreicherung. Diese Patienten erhalten nur essenzielle Aminosäuren. Patienten mit schwerer hepatischer Enzephalopathie können von verzweigtkettigen Aminosäuren (BCAAs) profitieren. BCAAs werden in erster Linie im Muskel und nicht in der Leber oxidiert, so dass die hepatischen Stoffwechselwege im Falle eines Leberversagens erhalten bleiben. Im Allgemeinen bieten krankheitsspezifische Aminosäurenlösungen ein unvollständiges Aminosäurenprofil und sollten nicht länger als 2 Wochen verwendet werden.

Lipide in Öl-in-Wasser-Emulsionskonzentrationen von 10 % bis 30 % liefern Fette in PN. Die derzeit in den USA erhältlichen Lipidlösungen enthalten langkettige Triglyceride (LCT) in Form von Soja- oder Distelöl, Eiphospholipide als Emulgator, Wasser und Glycerin zur Herstellung einer isotonischen Lösung.

Die Aufnahme von Lipiden in die intravenöse Ernährung verhindert einen Mangel an essenziellen Fettsäuren (EFA). Lösungen, die bis zu 4 % der Gesamtkalorien aus Linolsäure oder 10 % der Gesamtkalorien aus Emulsionen auf Distelölbasis liefern, decken den täglichen Bedarf an EFA. Patienten, die PN ohne Lipide erhalten, in der Regel solche mit einer Ei-Allergie, sollten auf EFA-Mangel überwacht werden. Übermäßiger Haarausfall, schlechte Wundheilung, trockene und schuppige Haut und Labortestergebnisse für ein Trien:Tetraen-Verhältnis von mehr als 0,2 sind Indikatoren für einen EFA-Mangel. Bei Patienten mit einer Allergie gegen Eiphospholipide kann Öl auf die Haut aufgetragen werden, um einen EFA-Mangel zu verhindern. Die empfohlene Dosierung beträgt 2 bis 3 mg/kg/d Distelöl für 12 Wochen.

Aus der Ausgabe vom 01. August 2011 des Oncology Nurse Advisor