PATIENTENVORSTELLUNG
Ein 32-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte eines rezidivierenden T12-L1 linksseitigen Schwannoms stellte sich mit einer einjährigen Vorgeschichte einer hyperpigmentierten Läsion im mittleren unteren Rückenbereich vor (Abbildungen 1 und 2, von links nach rechts). Der Patient gab an, dass er im Zusammenhang mit dem Schwannom starke Rückenschmerzen hatte und zur Linderung jeden Abend für mindestens 8 Stunden ein Heizkissen benutzte. Die hyperpigmentierte Läsion ist gelegentlich juckend, aber nicht schmerzhaft.
DIAGNOSE: ERYTHEMA AB IGNE
Das Erythema ab igne wurde erstmals von dem deutschen Dermatologen Abraham Buschke als “hitze melanose” beschrieben, was soviel bedeutet wie hitzeinduzierte Melanose.1 Die Erkrankung wurde auch als ephelis ignealis,2 hitzeinduzierte umschriebene dermale Melanose,3 livedo reticularis e calore2 oder Toasted Skin Syndrom bezeichnet.4 Das Erythema ab igne ist durch netzartige, erythematöse Makulae gekennzeichnet, die sich später zu hyperpigmentierten Flecken entwickeln.4
Epidemiologie
Das Erythema ab igne wurde sowohl bei jungen als auch bei älteren Menschen festgestellt.3 Allerdings wurde die Erkrankung häufiger bei älteren Menschen und bei Patienten mit Hypothyreose beobachtet. Es wurde festgestellt, dass Frauen häufiger an Erythema ab igne erkranken als Männer. Die potenzielle Erythema-ab-igne-auslösende Wärmequelle variiert je nach Alter des Patienten; jüngere Patienten können Läsionen durch den Kontakt mit tragbaren elektronischen Geräten entwickeln, während ältere Menschen eher Läsionen durch wiederholte und längere Exposition gegenüber Heizkörpern entwickeln.1,5-6
Klinische Präsentation
Erythema ab igne leitet sich vom lateinischen Begriff “ab ignis” ab, was “vom Feuer” bedeutet. Längerer oder wiederholter Kontakt mit Feuer oder anderen Wärmestrahlungsquellen kann zur Entwicklung dieser Erkrankung führen. Das klinische Erscheinungsbild des Erythema ab igne besteht aus netzartigen Erythemen, Hyperpigmentierung, Schuppung und Teleangiektasien im betroffenen Bereich.3,6 Siehe Abbildung 1.
Das Erythema ab igne tritt am häufigsten am Bauch, an den Beinen und/oder am unteren Rücken in Form von ineinander verschlungenen Bändern mit leichten Erythemen auf. Selten kann ein Erythema ab igne mit bullösen Läsionen auftreten.7 Die Läsionen verdunkeln sich schließlich und erscheinen nach chronischer Wärmeeinwirkung als braune netzartige Bänder. Siehe Abbildung 2. Die Hautläsionen sind in der Regel asymptomatisch; allerdings können Brennen und Juckreiz auftreten.3,5,7
Klinische Folgen
Die chronische Infrarot-Strahlenexposition führt häufig zu einer dauerhaften Hyperpigmentierung. Außerdem können sich dysplastische Keratinozyten in den Erythema ab igne-Läsionen entwickeln. Es wurde vermutet, dass Infrarotstrahlung in der Epidermis ähnliche Veränderungen wie ultraviolettes Licht hervorrufen kann. Möglicherweise kann es zu einer bösartigen Umwandlung der abnormen Epithelzellen kommen. In der Tat wurde berichtet, dass sich in Erythema-ab-igne-Läsionen Merkelzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome entwickeln.8
Pathologie
Die pathologischen Veränderungen des Erythema-ab-igne hängen vom Alter der Läsion ab. Eine Hautbiopsie zur Beurteilung wird in der Regel nicht durchgeführt, da die Diagnose eines Erythema ab igne in der Regel auf der Grundlage der Morphologie der Läsion und der damit verbundenen klinischen Anamnese gestellt werden kann. In der Histologie können frühe Läsionen eine Interfacedermatitis und nekrotische Keratinozyten in der Epidermis mit papillärem Ödem, perivaskulären Lymphozyten, Verdickung der elastischen Fasern und Vasodilatation in der Dermis aufweisen. Chronische Läsionen können Veränderungen aufweisen, die auf eine postinflammatorische, durch Melanophagen in der papillären Dermis gekennzeichnete Pigmentveränderung hindeuten. Studien haben auch fragmentierte Kollagenbänder und einen Verlust von Basalmembrankollagen Typ IV bei Erythema-ab-igne-Läsionen gezeigt.3,9
Differenzialdiagnose
Gefäßerkrankungen wie Livedo reticularis und Vaskulitis können sich mit erythema-ab-igne-ähnlichen Läsionen präsentieren. Die Diagnose eines Erythema ab igne kann aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes der Läsion vermutet werden und wird durch die Klärung einer Vorgeschichte mit chronischer Hitzeexposition bestätigt. Daher ist es die Korrelation von gründlicher Anamnese und körperlicher Untersuchung, die die Diagnose stellt.
Livedo reticularis ist eine dermatologische Erkrankung, die sich mit violetten Läsionen in einem netzartigen, vaskulären Muster an den unteren Extremitäten zeigt. Der Zustand kann durch Kälte verschlimmert werden. Livedo reticularis kann medikamentenbedingt, infektionsbedingt oder im Zusammenhang mit Autoimmun-, Herz-Kreislauf-, endokrinen oder hämatologischen Erkrankungen auftreten.3
Vaskulitis ist eine Entzündung der Blutgefäße, die aufgrund einer Grunderkrankung oder einer Reaktion auf ein Medikament auftritt. Die Größe der betroffenen Gefäße charakterisiert die Erkrankung: Großgefäß-Vaskulitis, Mittelgefäß-Vaskulitis oder Kleingefäß-Vaskulitis. Neben dem Erythema ab igne kann sich die Vaskulitis auch als tastbare Purpura, Petechien, Hautknötchen oder Geschwüre äußern. Systemische Anzeichen und Symptome wie Müdigkeit, Fieber, Myalgien oder Gewichtsverlust können vorhanden sein.
Assoziierte Wärmequellen
Es gibt mehrere Wärmequellen, die mit der Entwicklung eines Erythema ab igne in Verbindung gebracht wurden.1-14 Siehe Tabelle 1. Personen, die in der Nähe von offenen Feuerstellen und Kohleöfen arbeiten, entwickeln Läsionen von Erythema ab igne an den Schienbeinen. Längere Exposition in unmittelbarer Nähe einer Heizung ist eine häufige Ursache für diese Erkrankung bei älteren Menschen.3
Beziehung zwischen Wärmequelle und Ort der Hautläsion
Die Verteilung des Erythema ab igne hängt mit dem Ort der Wärmequelle zusammen. Die Verwendung von Wärmedecken auf Intensivstationen führt zu einem Erythem ab igne an den Stellen, die mit der Decke in Berührung kommen. Auch die Verwendung von Heizkissen oder Wärmflaschen zur Linderung von Symptomen bei Patienten mit chronischen Rücken- oder Bauchschmerzen kann zu einem Erythem ab igne an den Stellen führen, auf die das Kissen oder die Flasche aufgelegt wird.3,10-11
Unser Patient entwickelte ein Erythem ab igne am Rücken und an der Flanke, nachdem er ein Jahr lang nachts ein Heizkissen auf den Rücken gelegt hatte, um seine tumorbedingten Schmerzen zu lindern. Eine 36-jährige Frau mit ständigen Schmerzen in der Sakralregion entwickelte über einen Zeitraum von 2 Monaten ein Erythem ab igne. Sie berichtete, dass sie in dieser Zeit eine Wärmflasche zur Schmerzlinderung benutzte. Die Patientin berichtete auch über veränderte Darmgewohnheiten; die Sigmoidoskopie und die anschließende Biopsie ergaben die Diagnose eines mäßig differenzierten Adenokarzinoms des Rektums.10
Eine 68-jährige Frau mit Bauchspeicheldrüsenkrebs stellte sich zunächst mit einer einjährigen Vorgeschichte von Rückenschmerzen und einer zweiwöchigen Vorgeschichte einer progressiven obstruktiven Gelbsucht vor.11 Die Patientin entwickelte ein Erythema ab igne an der linken Flanke, nachdem sie über einen Zeitraum von 1 Jahr eine Wärmflasche zur Schmerzlinderung verwendet hatte.11 Bei unserer Patientin und diesen anderen Personen führte die Verwendung einer topischen Wärmequelle über einen Zeitraum von 2 Monaten bis 1 Jahr zur Entwicklung eines Erythema ab igne.
Die zunehmende Beliebtheit und Verwendung tragbarer elektronischer Geräte ist ebenfalls für die Entstehung von Erythema ab igne verantwortlich. Ein Erythema ab igne, das durch wiederholten Hautkontakt mit einem Mobiltelefon auftritt, wurde bei einer 46-jährigen weißen Frau beschrieben, die seit fünf Monaten einen erythematösen Ausschlag auf ihren Brüsten hatte.12 Die Frau gab an, ein neues Mobiltelefon gekauft zu haben; sie telefonierte häufig, während sie Hausarbeiten erledigte und trug das Telefon in ihrem BH. Läsionen, die durch Laptop-Batterien verursacht werden und typischerweise an den Oberschenkeln auftreten, können durch die Heizelemente entstehen, die Temperaturen zwischen 43°C und 47°C erreichen.1
Pathogenese
Die Pathogenese des Erythema ab igne ist noch nicht geklärt. Es wird vermutet, dass die Infrarot-Strahlungsexposition eine epidermale Schädigung der oberflächlichen Blutgefäße hervorruft, die in der Folge zu einer Gefäßerweiterung und Hämosiderinablagerungen in einer netzartigen Verteilung führt. Die Vasodilatation der Gefäße zeigt sich morphologisch als das anfänglich beobachtete Erythem. Die darauf folgende Extravasation von Erythrozyten und Ablagerung von Hämosiderin zeigt sich klinisch als Hyperpigmentierung. Es wurde auch die Hypothese aufgestellt, dass die Verteilung der betroffenen Blutgefäße – vorwiegend im oberflächlichen subkutanen Plexus – zu dem netzartigen Muster der Erythema-ab-igne-Hautläsionen führt.6
Behandlung
Die anfängliche Behandlung des Erythema-ab-igne ist die Unterbrechung des Kontakts mit der Wärmequelle. Wird die Wärmequelle in der Anfangsphase des Erythema ab igne entfernt, können die erythematösen Hautveränderungen abklingen. Leider ist die Hyperpigmentierung, die durch chronische Infrarotstrahlung entsteht, in der Regel dauerhaft. Versuche, die Dyschromie mit Lasern oder topischen Präparaten, die Kortikosteroide und/oder Retinsäure enthalten, zu behandeln, waren unterschiedlich erfolgreich. Wegen der Gefahr bösartiger Veränderungen wird eine regelmäßige Kontrolle empfohlen, bis die Läsionen abgeklungen sind. Wenn die Erythema-ab-igne-Läsionen präkanzeröse Veränderungen aufweisen, wurde die Verwendung von 5-Fluorouracil-Creme empfohlen.3,13
Schlussfolgerung
Erythema ab igne ist eine erythematöse, retikuläre Hyperpigmentierung, die durch längere thermische Strahlenbelastung entsteht, die nicht ausreicht, um eine Verbrennung zu verursachen. Der Zustand kann gelegentlich die Folge einer symptomatischen Behandlung einer Grunderkrankung sein, bei der die Schmerzen durch Kontaktwärme gelindert werden, wie im Fall unseres Patienten. Das Erythema ab igne kann andere Erkrankungen wie Livedo reticularis oder Vaskulitis imitieren. Ein Erythema ab igne kann aufgrund der klinischen Präsentation des Patienten vermutet werden; eine Anamnese über wiederholte und/oder chronische Hitzeexposition kann helfen, die Diagnose zu bestätigen.
Dr. Riahi ist an der Medizinischen Fakultät der University of Texas Medical Branch in Galveston, TX.
Dr. Cohen gehört zum University of Houston Health Center an der University of Houston, zur Abteilung für Dermatologie am MD Anderson Cancer Center der University of Texas und zur Abteilung für Dermatologie an der University of Texas-Houston Medical School, alle in Houston, TX.
Bekanntgabe: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu vermelden.