Seitliche Fußschmerzen können mit Problemen des lateralen oder medialen Fußes verbunden sein. Wenn es ein Problem auf der medialen Seite des Fußes gibt, kann Ihr Patient oft auch feststellen, dass er oder sie seit langem Schmerzen auf der lateralen Seite des Fußes und des Knöchels hat. Im Folgenden finden Sie einen häufigen Befund, den ich in meiner Praxis erhebe und der Ihnen bei der Diagnose und Behandlung von lateralen Fußschmerzen helfen kann.
Eine 58-jährige Frau hat chronische Schmerzen im lateralen Bereich ihres rechten Fußes. Sie hat die Schmerzen seit sechs Monaten und sagt, dass sie in den letzten ein bis zwei Monaten schlimmer geworden sind. Vor kurzem hat sie ihr Aktivitätsniveau erhöht, indem sie mehr gemeinnützige Arbeit verrichtet hat, was zu stärkeren Schmerzen im seitlichen Fußbereich geführt hat. Vor dieser verstärkten Aktivität verbrachte die Patientin die meiste Zeit in ihrem Garten auf den Knien und hatte ihre Aktivität in den letzten Jahren aufgrund periodischer Schmerzen im Fußgewölbe eingeschränkt.
Sie verweist zwar auf eine Familienanamnese von Plattfußproblemen, aber die Patientin sagt, dass niemand in ihrer Familie die gleichen Probleme beim Gehen hatte wie sie. Die Patientin sagt, die Schmerzen treten nur beim Gehen auf und lassen in Ruhe nach. Sie hat keine Mittel gefunden, die gegen die Schmerzen helfen, obwohl sie feststellt, dass bestimmte Schuhe bequemer sind als andere. Sie berichtet auch über periodische stechende Schmerzen am seitlichen Fuß und über eine Schwäche des gesamten Fußes in Verbindung mit ihrem niedrigen Fußgewölbe.
Die Patientin ist eine gesunde, schlanke Frau ohne nennenswerte medizinische Vorgeschichte. Sie nimmt nur Östrogen und Vitamine ein. Sie hat zwei Kinder mit regelmäßiger Geburt und keine andere chirurgische Vorgeschichte.

Was ist die Differentialdiagnose?
1. Sinus tarsi-Syndrom
2. Arthritis des Mittelfußes oder Rückfußes
3. Stressfraktur der Ferse
4. Plantarfasziitis
5. Sehnenentzündung/Sehnenriss

Was die Untersuchung zeigt
Gefäß- und neurologische Untersuchungen sind normal. Es besteht kein Gefühlsverlust am Fuß, und die Dermatomempfindung ist weitgehend normal. Auf der lateralen Seite des Subtalargelenks im Bereich des Sinus tarsi wird ein stechender Schmerz festgestellt. Dieser Schmerz strahlt in die medialen Sinus tarsi aus, was bei der Untersuchung der schmerzhafteste Bereich zu sein scheint.
Es besteht ein leichtes Ödem der lateralen Sinus tarsi mit einer leichten Zunahme des Ödems der Peronealsehnen in der Region der Sinus tarsi. Die Patientin hat eine grob normale Hautfarbe ohne Verfärbungen oder Ulzerationen.
Sie hat einen Equinus mit -5 Grad Dorsalflexion bei gestrecktem Knie und 10 Grad Dorsalflexion bei gebeugtem Knie. Es besteht auch eine Schwäche des hinteren Schienbeinmuskels, der aufgrund der Substitution des vorderen Schienbeins während der Tests schwer zu untersuchen ist. Am lateralen Fuß besteht ein leichter Peronealspasmus, der den Fuß in einer Pronationsstellung hält. Die Peronealsehnen sind auf der lateralen Seite des hinteren distalen Wadenbeins schmerzhaft zu ertasten. Alle anderen Muskelgruppen sind in Kraft und Funktion weitgehend intakt.
Der Rückfuß ist im Bereich des Subtalargelenks leicht steif. Das Subtalargelenk ist bei der Bewegung nicht schmerzhaft und es gibt keinen Crepitus. Nachdem sich die Patientin entspannt hatte, bemerkte ich eine Zunahme der Rückfußbewegung mit nachlassendem Peronealspasmus. Auch die Bewegung des Mittelfußes und des Subtalargelenks hat zugenommen. In den Mittelfußgelenken am Mittelfußgelenk gibt es keine Schmerzen oder Crepitus.
Die Untersuchung des Fußes unter Belastung zeigt einen starken Fersenvalgus mit Peronealspasmus. Es besteht ein Gewölbekollaps mit leichter Abduktion des Vorfußes am Mittelfußgelenk. Der betroffene Fuß ist stärker valgisiert und das Fußgewölbe kollabiert als der gegenüberliegende Fuß. Nachdem ich den Patienten gebeten hatte, eine bilaterale Fersenerhöhung durchzuführen, bemerkte ich eine sehr schwache Fersenerhöhung, bei der die Ferse in einem leichten Valgus verharrte, ohne einen Varus zu zeigen. Die Röntgenaufnahmen zeigen einen medialen Zusammenbruch des Fußgewölbes am naviculo-cunieform-Gelenk mit einer Valgusferse und einer anschließenden Abnahme der Fersenhöhe. Die Röntgenbilder zeigen auch einen adduzierten Talus mit Entdachung des Talonavikulargelenks und minimale degenerative Veränderungen des Rückfußes ohne Anzeichen einer Belastungsfraktur oder groben Fraktur.

Diagnostische Antworten
Die Kombination der Befunde aus Untersuchung und Röntgenbildern reicht aus, um grobe arthritische Veränderungen oder degenerative Gelenkerkrankungen als Ursache der Symptome auszuschließen. Obwohl es leichte degenerative Veränderungen im Rückfuß geben kann, sind diese altersbedingt und nicht Teil des Problems.
Die Kombination aus Untersuchung und Röntgenbildern reicht auch aus, um eine Stressfraktur des Fersenbeins auszuschließen. Auch wenn Sie dies vielleicht noch im Hinterkopf haben, ist es ein guter Test, die Ferse zu drücken und zu sehen, ob Schmerzen auftreten. Auch die Verwendung einer Stimmgabel ist ein guter Test. Wenn Sie immer noch an einer Stressfraktur zweifeln, sollten Sie ein MRT oder eine Knochenszintigraphie durchführen lassen, um dies auszuschließen.
Es ist ziemlich sicher, dass das Sinus-Tarsi-Syndrom und die Sehnenentzündung der Peronealsehnen auf ein anderes Problem zurückzuführen sind. Der Peronealspasmus und die Sinus-Tarsi-Symptome in Verbindung mit einem kollabierten Fußgewölbe und einem Fersenvalgus sollten auf eine Dysfunktion der hinteren Schienbeinsehne hindeuten.
Bei einer chronischen Dysfunktion der hinteren Schienbeinsehne kommt es zu einer seitlichen Abweichung des Vorfußes am Mittelfußgelenk mit einem Fersenvalgus und einem möglichen Peronealspasmus, der in Kombination zu Sinus-Tarsi- und Lateralsäulenschmerzen führt. Der Prozess ist vergleichbar mit der Steuerung eines Pferdes. Wenn man an einem der beiden Zügel zieht, dreht sich das Pferd in Richtung des Zügels, an dem man zieht. Bei einer Dysfunktion der hinteren Schienbeinsehne funktioniert die hintere Schienbeinsehne nicht, um das Gewölbe zu stützen oder dem Zug der Peronealsehnen entgegenzuwirken. Da die Peronealsehne weiterhin ungehindert am Fuß zieht, kommt es zu einem Valgus der Ferse und einer Abduktion des Vorderfußes. Dies führt schließlich zu einer Verkrampfung des übermächtigen Peroneus und zu Sinus-tarsi-Symptomen. Das Endstadium einer nicht funktionierenden hinteren Schienbeinsehne ist eine Versteifung des Rückfußkomplexes.
Der Fuß dieses Patienten ist verkrampft, aber die Gelenkbeweglichkeit ist noch vorhanden, wenn die Peronealsehnen entspannt sind. Unbehandelt kann die Steifheit zu einem drastischeren chirurgischen Eingriff führen, z. B. einer Arthrodese, anstatt jetzt eine mögliche Osteotomie zur Korrektur der Fußstellung durchzuführen.
Für die Behandlung sind weitere Untersuchungen erforderlich. Eine Kernspintomographie ist ideal, da sie den Sinus tarsi und die hintere Schienbeinsehne zeigt und hilft, eine Fraktur oder Stressfraktur des Fersenbeins auszuschließen. In diesem Fall hatte der Patient einen Längsriss der hinteren Tibiasehne. Darüber hinaus gab es ein erhöhtes Signal im Sinus tarsi und eine Sehnenentzündung der Peronealsehnen.

Diagnose und Behandlung
Die Bestimmung einer geeigneten Behandlung für diese Patientin könnte schwierig sein. Schließlich ist sie in einem Alter (58), in dem eine zwei- bis dreimonatige Entlastung nicht einfach oder gar nicht möglich ist. Sie ist jedoch jung genug, um von einer möglichen Operation zur Korrektur ihrer Fußstellung zu profitieren.
Die beste Behandlung ist eine Physiotherapie, um den Peroneus-Spasmus zu verringern und die Fußstellung zu entspannen. Dann können Sie eine Richie-Schiene verwenden und die Patientin zur Gangtherapie schicken. Dies wird dazu beitragen, die Symptome zu lindern, und vielleicht fühlt sie sich dann viel besser.
Ich würde mir jedoch die Zeit nehmen, mit dieser Patientin ausführlich über eine Rekonstruktion zu sprechen. In der heutigen Gesellschaft ist ein 58-Jähriger jung und hat noch viel Lebenszeit vor sich. Zu diesem Zeitpunkt kann eine Rekonstruktion eine begrenzte Arthrodese oder mehrere Osteotomien in Verbindung mit einem Sehnentransfer in den hinteren Schienbeinbereich und einer Verlängerung der Achillessehne mit einer Gastrocnemiusrezession erfordern. Mit der Zeit wird die Arthrodese die einzige Option sein, und das Alter des Patienten lässt möglicherweise keine idealen Ergebnisse mehr zu, wenn der Zustand noch fünf bis zehn Jahre unbehandelt bleibt.
Ich halte es für das Beste, den Patienten zu diesem Zeitpunkt chirurgisch zu behandeln, um zukünftige Komplikationen zu vermeiden. Obwohl eine Versteifung helfen kann, wird sie langfristig nicht gut vertragen, und die meisten Patienten werden die Versteifung nicht lebenslang tragen.
Standard und ein Muss in allen solchen Fällen ist es, den Zug der Achillessehne entweder durch eine Gastrocnemius- oder Achillessehnenverlängerung zu verringern. In den meisten Fällen ist es auch notwendig, eine primäre Reparatur oder einen Sehnentransfer durchzuführen, um die hintere Schienbeinsehne zu reparieren.
Natürlich wird die Art des chirurgischen Eingriffs je nach Arzt und der genauen Art der Fußdeformität des Patienten variieren.
Erinnern Sie sich also daran, den Patienten, den gesamten Fuß und das Sprunggelenk zu betrachten, bevor Sie ein Problem behandeln, ohne klare Hinweise auf die primäre Ursache dieses Problems.

Dr. Baravarian ist Assistant Clinical Professor in der Abteilung für Chirurgie / Division of Podiatric Surgery der UCLA School of Medicine. Seine E-Mail-Adresse lautet [email protected].