Es gibt nichts Einfaches an irgendeinem Teil des menschlichen Körpers. Selbst die scheinbar einschichtige Hülle um das Rückenmark und das Gehirn (die Dura) besteht aus drei Schichten. Dank der Erfindung des Elektronenmikroskops ist es möglich, Gewebe so weit zu vergrößern, dass man die feinsten Details erkennen kann.
Wirbelsäulenchirurgen und Patienten, die an der Wirbelsäule operiert werden, sind von dieser Entdeckung am meisten betroffen. Bei jeder Operation an der Wirbelsäule besteht die Gefahr, dass die Dura gerissen oder beschädigt wird. Und wenn alle drei Schichten gerissen sind, kann die Zerebrospinalflüssigkeit (CSF), eine Plasmaflüssigkeit, die das Gehirn und das Rückenmark abpolstert, austreten. Wenn das passiert, ist Vorsicht geboten! Nach der Operation kann es zu starken Kopfschmerzen, Übelkeit und Lichtempfindlichkeit kommen.
Da Durarisse bei Wirbelsäulenoperationen häufig vorkommen, stellt der Chirurg in der Regel sicher, dass der Patient über das Risiko und die Nebenwirkungen dieser Komplikation informiert ist. Die Patienten werden im Vorfeld (vor der Operation) umfassend über das Risiko eines Durarrisses und die Tatsache informiert, dass im Falle eines Durarrisses eine zweite Operation zur Reparatur des Risses erforderlich sein kann.
In diesem Artikel geben Wirbelsäulenchirurgen einen Überblick über die komplexe Anatomie der Dura mater und der Liquor cerebrospinalis, weisen auf Risikofaktoren hin (wer am ehesten einen solchen Riss erleidet) und leiten die Chirurgen durch den komplizierten Prozess der Durchführung einer Durareparatur.
Drei komplizierte Zeichnungen zeigen die verschiedenen Schichten von Gewebe und Flüssigkeit, die das Gehirn und das Rückenmark umgeben. Neben der dreischichtigen Dura und der Zerebrospinalflüssigkeit gibt es Strukturen und Schichten wie den Sinus transversus, das Tentorium cerebelli, die Zisterne und den Subarachnoidalraum.
Das ist nur die Umgebung des Gehirns. Die Schutzhüllen um das Rückenmark sind ebenso komplex. Zwischen dem Wirbel (Wirbelknochen) und der Dura befindet sich der Epiduralraum. Außerhalb der Dura befinden sich die Arachnoidea, das Ligamentum denticulare, der Subarachnoidalraum und die Pia mater.
Der durchschnittliche Patient muss die Anatomie der Wirbelsäule eigentlich nicht kennen. Aber der Chirurg muss sie kennen, um eine erfolgreiche Reparatur durchführen zu können. Der Chirurg muss auch wissen, was die Patienten einem erhöhten Risiko von Durarissen aussetzt. Der Behandlungsplan muss die Vorbeugung von Durarissen beinhalten. Tritt ein solches Ereignis ein, dann verlagert sich der Behandlungsplan auf die Behandlung des Problems.
Wer hat also das größte Risiko für diese Komplikation? Natürlich alle, die an der Wirbelsäule operiert werden. Ältere Erwachsene, die eine Versteifung der Wirbelsäulenbänder entwickelt haben, haben ein erhöhtes Risiko für intraoperative Durarrisse. Insbesondere die so genannte Verknöcherung der Bänder ist ein großer Risikofaktor.
Verknöcherung bedeutet, dass winzige Knochenstücke in das weiche Gewebe eindringen. Der Versuch, dieses zähe Band zu durchtrennen, um zur Wirbelsäule zu gelangen, kann zu einem Riss der darunter liegenden Dura führen. An der Halswirbelsäule erhöht die Verknöcherung des hinteren Längsbandes (OPLL) das Risiko von Duralrissen. In der Lendenwirbelsäule (Lendenwirbelsäule) ist es wahrscheinlicher, dass es sich um eine Verknöcherung des Ligamentum flavum (ein weiteres stützendes Band der Wirbelsäule) handelt.
Ein weiterer Risikofaktor ist eine frühere Wirbelsäulenoperation. Narbengewebe (Verwachsungen und Fibrosen) erschweren es dem Chirurgen, die anatomischen Orientierungspunkte zu erkennen, die zur Führung des Eingriffs dienen. Wenn der Chirurg durch die frühere Narbe (die nun durch Verwachsungen verändert ist) schneiden muss, erhöht sich auch das Risiko von Duralrissen.
Andere degenerative Auswirkungen des Alterns können die Dura beeinträchtigen. So sind beispielsweise Knochensporne, Zysten und eine Verengung des Wirbelkanals typische Erscheinungen an der Wirbelsäule älterer Menschen. Und die erwähnte Verknöcherung kann so stark sein, dass sie im Laufe der Zeit die Dura durchdringt.
Bei der Duralreparatur wird der Chirurg alles tun, um ein Durchstechen dieser empfindlichen Struktur zu vermeiden. Es werden jetzt kleinere Nadeln verwendet. Sobald ein Riss auftritt, setzt der Chirurg alles daran, ihn so schnell wie möglich zu reparieren. Je kleiner der Riss ist, desto besser sind die zu erwartenden Ergebnisse.
Die Autoren bieten mehrere Leitprinzipien für die Reparatur von Durarissen an. Dem Chirurgen wird geraten, den Bereich gut zu beleuchten (z. B. mit einer Stirnlampe und einem Operationsmikroskop) und trocken zu halten (z. B. Blutungen oder Liquorverluste zu stoppen).
Nähen Sie den Riss sorgfältig durch alle drei Schichten. Prüfen Sie die Festigkeit der Reparatur. Fügen Sie bei Bedarf ein Transplantat hinzu oder verwenden Sie einen Fettpfropfen, um das Loch und/oder die Nähte wasserdicht abzudichten.
Wie zu erwarten, sind kleinere Risse (Lochgröße) leichter zu behandeln. Größere Risse, bei denen die Duraschichten stärker beschädigt sind, können sogar eine Rekonstruktion der Dura erforderlich machen. Man kann leicht den Eindruck gewinnen, dass der Riss kleiner ist als er ist oder dass es nur einen Riss gibt. Wenn weiterhin Liquor austritt, weiß der Chirurg, dass die Arbeit noch nicht beendet ist.
Die Patienten werden gewarnt, dass selbst nach einer Duralreparatur das Problem wieder auftreten kann. Tatsächlich zeigen Studien, dass bei fünf bis 10 Prozent aller Patienten, bei denen eine Duralreparatur durchgeführt wurde, erneut ein Leck auftritt. Der Hauptgrund dafür ist, dass Liquor aus den Nahtlöchern austreten kann, mit denen die Fäden durch das Gewebe gezogen wurden. Es wird nach alternativen Möglichkeiten gesucht, den Riss ohne Nähte zu reparieren.
Manchmal ist es nicht möglich, den Riss zu reparieren. Dann kann eine Rekonstruktion mit einem Transplantatmaterial erforderlich sein. Die Suche nach dem richtigen Duralersatz ist jedoch eine Herausforderung. Der Chirurg kann ein Xenotransplantat (Material von einer anderen Spezies, z. B. einem Schwein) verwenden, aber es besteht das Risiko einer Krankheitsübertragung. Eine weitere Möglichkeit sind Kollagenschwämme, die jedoch nicht immer wasserdicht sind.
Eine derzeit beliebte Technik ist die Verwendung von Transplantatmaterial aus der Tensor fascia lata des Patienten. Das Bindegewebe um diesen Muskel an der Außenseite des Oberschenkels ist ein guter Ersatz für die Dura, die nicht repariert werden kann.
Nach der Reparatur oder Rekonstruktion muss der Patient ruhen. Das Ziel ist es, den Druck auf die Reparaturstelle zu verringern, bis die Heilung gut Fuß gefasst hat. Bei Rissen in der Halswirbelsäule reduziert aufrechtes Sitzen den Flüssigkeitsdruck. Für die Lendenwirbelsäule ist es am besten, flach zu liegen.
Wie lange muss der Patient in der vorgeschriebenen Position bleiben? Nun, das ist umstritten. Der alte Standard war 10 Tage – bis die Heilung eingetreten ist. Durch den Einsatz von Medikamenten wurde diese Zeitspanne allmählich auf ein bis drei Tage verkürzt.
Neuere Studien haben sich sogar mit der Möglichkeit befasst, keine Bettruhe einzuhalten, und dabei einige gute Ergebnisse erzielt. Über die optimale Dauer der Bettruhe entscheidet der Chirurg auf der Grundlage der Größe und Lage des Risses sowie der Art des Eingriffs.
Letztendlich besteht das Ziel der Duralreparatur darin, ein symptomfreies Ergebnis zu erzielen: keine Kopfschmerzen, keine Übelkeit und keine Lichtempfindlichkeit. Wenn Risse von vornherein verhindert werden können, lässt sich eine Operation von Duralrissen vollständig vermeiden. Die Kenntnis der Anatomie der Wirbelsäule und die Untersuchung der Patienten auf Risikofaktoren sind der Schlüssel zur Prävention.
Referenz: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. September 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.