Eine Zyklodialyse-Spalte ist ein seltener traumatischer oder iatrogen verursachter Weg zwischen der Vorderkammer und dem suprachoroidalen Raum. Sie entsteht durch die Unterbrechung der Befestigung des Ziliarkörperkomplexes am Skleralsporn.1,2 Im Gegensatz dazu tritt eine Winkelrezession auf, wenn der Ziliarmuskel zwischen der zirkulären und der longitudinalen Schicht zerrissen ist, der longitudinale (oder meridionale) Muskel aber noch befestigt ist.Solange der partielle oder 360º zirkuläre Zyklodialysespalt ohne Obstruktion offen ist, ist der Augeninnendruck niedrig, was zu einer chronischen Hypotonie und den damit verbundenen Komplikationen führen kann.

DIAGNOSE

Typischerweise ist der erste Hinweis auf das Vorhandensein eines Zyklodialysespalts ein niedriger Augeninnendruck, der das Sehvermögen durch verschiedene Mechanismen beeinträchtigen kann. Die Identifizierung eines Cyclodialysespalts durch Gonioskopie kann schwierig sein, wenn ein traumatisches Hyperchym, ein Hornhautödem oder eine periphere Vorderkammernynechie den Spalt verdecken oder wenn das Auge sehr weich ist und eine niedrige Vorderkammer aufweist. Der Chirurg sollte in Erwägung ziehen, eine intrakamerale Injektion eines Viskoelastikums vorzunehmen, um die Vorderkammer wieder aufzufüllen, wenn diese flach ist, um die Spalte sichtbar zu machen. Wallace Alward, MD, hat eine fantastische Lehrseite erstellt, die gonioskopische Videos von Zyklodialyse-Spalten enthält (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Zu den neueren Techniken für die Darstellung des Winkels gehören die optische Kohärenztomographie des vorderen Segments (AS-OCT) und die hochauflösende Ultraschall-Biomikroskopie (UBM).3,4 AS-OCT hat den Vorteil, dass es einfach zu handhaben, nicht invasiv und berührungslos ist. Darüber hinaus kann AS-OCT – mit höherer Auflösung als UBM – die Ablösung des Ziliarkörpers vom Skleralsporn darstellen. UBM in Kombination mit B-Scan-Ultraschall kann jedoch eine bessere Visualisierung des Ziliarkörpers und jeglicher Flüssigkeit im suprachoroidalen Raum ermöglichen. Wenn die Technik zur Verfügung steht, kann der Arzt eine endoskopische Beurteilung des Winkels vornehmen, was bei stark getrübter Hornhaut von Vorteil sein kann.5

MANAGEMENT

Wenn eine Spalte identifiziert und ihre Ausdehnung lokalisiert wurde, kann sie mit verschiedenen medizinischen, Laser- oder chirurgischen Techniken geschlossen werden (Abbildung). Selbst in Fällen von längerer Dauer kann die Umkehrung der Hypotonie die Sehschärfe des Patienten verbessern.4 Bei kleinen Spalten, typischerweise weniger als 4 Stunden, besteht die erste Intervention in einer medikamentösen Behandlung mit einem topischen zykloplegischen Mittel wie Atropin 1% für 6 bis 8 Wochen, oft ohne topische Steroide, um die Narbenbildung zu fördern. Schließt sich die Spalte nicht, wird als nächster Schritt ein sehr energiereicher Argonlaser eingesetzt, um eine Entzündung auszulösen. Mit der transskleralen Diathermie oder der transkonjunktivalen Kryotherapie kann derselbe Vernarbungseffekt erzielt werden, ohne dass ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, und es wurde über diese Techniken in Verbindung mit intravitrealem Gas zur internen Tamponade berichtet.1,2,5

Bei großen Spalten oder solchen, die sich mit einer konservativen medikamentösen oder Lasertherapie nicht schließen lassen, ist die direkte Zyklopexie durch einen Limbus-Skleral-Lappen von geringer Dicke die definitive Option. Dieser Ansatz hat in der Regel eine hohe Erfolgsquote. Um Blutungen zu vermeiden, kann der Chirurg den Ziliarkörper wieder an die Sklera oder die Iriswurzel an die Sklera nähen, um den Spalt zu schließen. Steven Vold, MD, hat auf Eyetube.net ein gut geschnittenes Video zusammengestellt, das den Verschluss einer Spalte durch die Befestigung kleiner Stücke von Aderhautgewebe an der Sklerawand unter einem teilweise dicken Sklerallappen zeigt.

Alternative Operationstechniken verwenden einen Kapselspannring oder eine IOL.1,6,7 Ein Kapselspannring im Sulcus sowie die große Haptik einer PMMA-Linse nutzen die interne Cerclage, indem sie den Spalt gegen die Sklera pressen, um ihn zu schließen. Diese neuen Techniken sind derzeit nur als Fallberichte beschrieben und wurden nicht umfassend untersucht.

Postoperativ, nach jeder Zyklodialyse-Reparaturmethode, ist es wichtig, die Patienten auf IOD-Spitzen zu überwachen, die häufig auftreten, aber normalerweise mit medizinischer Therapie kontrolliert werden können.

Die Bedeutung von Zyklodialyse-Shunts für suprachoroidale Shunts

Es besteht derzeit ein großes Interesse an der Entwicklung des idealen suprachoroidalen Shunts, entweder ab externo oder abinterno, als neue Art der Glaukomchirurgie, bei der eine Blase vermieden wird. Das Ziel besteht darin, einen kontrollierten Zyklodialysespalt zu schaffen, um Flüssigkeit aus der Vorderkammer in den suprachoroidalen Raum zu leiten, ohne eine Hypotonie zu verursachen. Diese Idee gibt es schon seit Jahrzehnten, als Otto Barkan, MD, und Kollegen eine Fallserie von Zyklodialyse als Glaukomchirurgie beschrieben.8

Es gibt mehrere Unternehmen, die an suprachoroidalen Shunts arbeiten. So nimmt Transcend Medical derzeit Patienten in seine zulassungsrelevante multizentrische klinische Studie Compass der FDA für den CyPass Micro-Stent auf (compassclinicalstudy.com). Das primäre 2-Jahres-Ergebnis ist eine medikamentenfreie Senkung des Augeninnendrucks um mehr als 20 % gegenüber dem Ausgangswert. Das Unternehmen rechnet mit 505 randomisierten Probanden, die sich einer Kataraktoperation unterziehen.

ZUSAMMENFASSUNG

Der vielleicht interessanteste Aspekt der Zyklodialyseschlitze ist, dass der Augeninnendruck nach dem Schließen der Schläuche oft schnell ansteigt. Why? Wenn ein Spalt offen ist, tritt das gesamte Kammerwasser auf dem Weg des geringsten Widerstands aus, so dass der Schlemm-Kanal wahrscheinlich kollabiert bleibt, was zu einer transient-bekulären Dysfunktion führt. Die Schaffung eines großen Bypasses zum suprachoroidalen Raum kann daher den Fluss im verbleibenden Trabekelwerk beeinträchtigen (wie bei der traditionellen Glaukom-Inzisionschirurgie). Sollten Chirurgen vor und nach einer kombinierten Katarakt- und Abflusschirurgie in den suprachoroidalen Raum die Abflussmöglichkeiten der Patienten bestimmen? Warum liegen die IOPs bei suprachoroidalen Stents nicht im einstelligen Bereich, während bei zyklodialysebedingten Spalten so niedrige IOPs beobachtet werden? Wie viel Fibrose ist im suprachoroidalen Raum vorhanden? Wenn mehr bildgebende Daten über suprachoroidale Shunts in vivo gesammelt werden, werden Chirurgen vielleicht lernen, wie sie die ideale iatrogene Zyklodialyse-Spalte künstlich erzeugen können.

Robert Chang, MD, ist Assistenzprofessor für Augenheilkunde am Byers Eye Institute der Stanford University in Palo Alto, Kalifornien.Er hat kein finanzielles Interesse an dem hier erwähnten Produkt oder Unternehmen. Dr. Chang ist erreichbar unter (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. EyeNet Magazine. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Accessed March 17, 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after directcyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialyse clefts: surgical and traumatic. In: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Medizinische, Laser- und chirurgische Behandlung von versehentlicher Zyklodialyse-Spalte mit Hypotonie. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.