OPPIMISTAVOITTEET

Tämän artikkelin lukemisen ja testin suorittamisen jälkeen lukija osaa:

-.	Kuvaamaan yleisesti esiintyvien liitännäislihasten bruttoanatomian.
-.	Tunnista eri liitännäislihasten tyypilliset kuvantamispiirteet.
-.	Keskustele liitännäislihasten mahdollisesta roolista oireiden aiheuttajana.

Esittely

Lihasten anatomisia variantteja esiintyy yleisesti. Nämä variantit voivat koostua lihaksen puuttumisesta, ylimääräisistä lihaksista, poikkeamasta normaalista kulusta tai poikkeavasta alkuperästä tai insertiosta. Liitännäislihakset ovat anatomisia variantteja, jotka edustavat ylimääräisiä erillisiä lihaksia, joita tavataan lihasten normaalin täydennyksen ohella.

Historiallisesti suurin osa liitännäislihaksia koskevista tiedoista on perustunut sattumanvaraisiin löydöksiin leikkauksen yhteydessä. Nykyaikaisten poikkileikkauskuvantamistekniikoiden, kuten ultraäänitutkimuksen (US), tietokonetomografian (CT) ja magneettikuvauksen (MR), tulon myötä liitännäislihaksia tavataan kuitenkin säännöllisesti, ja ne voidaan tunnistaa tarkasti noninvasiivisesti.

Liitännäislihakset jäävät yleisesti huomiotta kuvantamisarvioinnissa (,1). Vaikka ne ovat tyypillisesti oireettomia ja niitä tavataan satunnaislöydöksinä, liitännäislihaksia on pidetty mahdollisena kliinisten oireiden lähteenä. Tällaiset oireet johtuvat yleensä ylimääräisen lihaksen massavaikutuksesta, jolloin potilaalla esiintyy joko tunnusteltavaa turvotusta tai viereisten rakenteiden, kuten hermojen, verisuonten tai jänteiden, sekundaarista puristusta.

Lisälihasten poikkileikkauskuvantamisella voidaan osoittaa tarkasti liitännäislihakset ja auttaa erottamaan ne muista pehmytkudosmassoista. Tässä artikkelissa kuvaamme olkapään, kyynärpään, ranteen, polven ja nilkan normaalin lihaksiston ja yleisimmin esiintyvien liitännäislihasten karkeaa anatomista ja radiologista ulkonäköä painottaen piirteitä, jotka auttavat erottamaan normaalit ja liitännäislihakset toisistaan. Lisäksi käsitellään ja havainnollistetaan tiettyihin liitännäislihaksiin liittyviä kliinisiä oireita.

Olkapään liitännäislihakset

Hauislihaksella (biceps brachii) on kaksi päätä: pitkä pää, joka lähtee supraglenoidisesta tuberculum supraglenoideumista olkanivelen kapselin sisältä, ja lyhyt pää, joka sijaitsee mediaalisesti pitkään päähän nähden ja lähtee korakoidaalisesta processuksesta. Nämä kaksi lihaksen vatsaa sulautuvat toisiinsa, ja litteä distaalinen jänne kiinnittyy radiaalisen tuberositeetin takareunaan.

Biceps brachii -lihaksen lisäkärkiä, jotka johtavat kolme- tai nelipäiseen muunnokseen, on kuvattu. Nämä variantit ovat erittäin harvinaisia, ja tiedot rajoittuvat tapausraportteihin.

Tapausselostuksessa, joka koski nelipäisen hauislihaksen ruumiinleikkausta (,2), ensimmäinen ylimääräinen pää nousi olkavarresta pienemmän tuberositeetin ja coracobrachialis- ja brachialis-lihasten välisellä alueella ja liittyi hauislihaksen pitkään päähän tasolla, jossa lyhyt pää liittyi. Toinen ylimääräinen pää lähti humeruksesta coracobrachialiksen insertiokohdasta ja yhdistyi hauislihasjänteeseen bicipitaalisen aponeuroosin kohdalla käsivarren distaalisessa kolmanneksessa.

On kuvattu muitakin ylimääräisiä päitä, jotka saavat alkunsa pectoralis major -lihaksen insertiokohdan viereisestä intertubercular sulcuksesta (,3). Lihasliuska voi kulkea pronator teres -lihaksen posterioriseen fasciaan muodostaen tunnelin, joka ympäröi keskihermon ja rannevaltimon. Tätä kokonaisuutta pidetään mahdollisena puristuksen ja siitä seuraavien oireiden aiheuttajana.

Kyynärpään lisäkilven lihakset

Kyynärpään lisäkilven lihakset

Kyynärpään lisäkilven lihakset (brachialis brachialis) lähtevät kyynärluun alemman puoliskon anterioriselta pinnalta, ja ne asettuvat kyynärluun mukulan kyhmylään ja koronan ulokkeen viereiselle pinnalle.

Aksessorinen brachialis saa alkunsa olkaluun mediaalisesta keskiakselista ja mediaalisesta intermuskulaarisesta väliseinämästä, ja sen distaalinen insertio on antebrakiaalisten fleksiolihasten yhteiseen jänteeseen (,4). Accesorinen brachialis kulkee kyynärpään mediaalipuolella ja risteää keskihermon ja arteria brachialis kanssa. Distaalisen jänteen on havaittu halkeavan ja sulkevan sisäänsä keskihermon, mikä voi aiheuttaa keskihermon puristumisoireita (,4).

Anconeus epitrochlearis -lihas

Anconeus epitrochlearis -lihas kulkee samaa reittiä kuin cubitalis-tunnelin retinaculum, joka kulkee olecranonin mediaaliselta kuorikerrokselta mediaalisen epikondylin inferioripinnalle (,Kuva 1). Se kulkee ulnaarihermon pinnalla ja pitää hermon paikallaan. Kubitaalitunnelin retinaculum on oletettu olevan anconeus epitrochlearis -lihaksen jäännös. Anconeus epitrochlearis anconeus epitrochleariksen raportoitu esiintyvyys ruumiintutkimuksissa on 11 prosenttia (,5). Anconeus epitrochlearis voi olla yksipuolinen, mutta Masearin ja muiden tekemässä tutkimuksessa todettiin, että yhdellä neljästä potilaasta, joilla oli cubital tunnel -oireyhtymä, se oli molemminpuolinen (,6). Suhde kyynärhermoon selittää anconeus epitrochlearis anconeuksen ja cubital tunnel -oireyhtymän välisen yhteyden (,6,,7). Anconeus epitrochlearis voidaan tunnistaa US-kuvauksessa (,8) tai tarkemmin MR-kuvauksessa (,kuva 2) (,7), ja se on erotettava flexor carpi ulnaris -lihaksen ulnaarisesta päästä, joka esiintyy distaalisemmin ja yhtyy kyseisen lihaksen humeraaliseen päähän.

Flexor pollicis longus -lihaksen liitännäispää

Flexor pollicis longus (FPL) -lihas nousee sädekehän etupinnalta etuviistolinjan alapuolelta ja pronator quadratus -lihaksen yläpuolelta, ja lisäkuituja nousee interosseuskalvosta. Ranteessa jänne kulkee syvällä flexor retinaculumiin ja työntyy peukalon distaalisen falangin tyvelle.

FPL:n lisäkärjen eli Gantzerin lihaksen lisäkärjen esiintyvyys on suhteellisen yleinen, ja sen esiintyvyys on ruumiitutkimuksissa 45-66 % (,9-,11).

FPL:n lisäkärjen syntyperä voi vaihdella. Joissakin tutkimuksissa mediaalisen epikondyylin on todettu olevan alkuperä 75-85 %:ssa tapauksista (,9,,11), kun taas toisissa tutkimuksissa on osoitettu koronoidiproteesin olevan yleisin alkuperä (,10). Muita kuvattuja FPL:n apupään alkuperiä ovat flexor digitorum superficialis (FDS) -lihas (,11) ja kaksoissyntyisyys mediaalisesta humeraalisesta epikondyylistä ja koronoidiproteesista (,kuvat 3, ,4) (,9). FPL:n apupää insertioituu distaalisesti FPL:n ulnaariseen reunaan 100 prosentissa tapauksista (,9,,11), ja sitä innervoi AIN:n haara (,9).

FPL:n liitännäislihaksen liitännäislihaksen suhde keskihermoon ja AIN:iin on tärkeä mahdollisten oireiden aiheuttajien kannalta. Tältä osin on olemassa ristiriitaisia raportteja, joidenkin tutkijoiden mukaan AIN kulkee tyypillisesti posteriorisesti FPL:n lisähermon päähän liittyvään lihasosaan nähden (,12) ja toisten mukaan AIN kulkee anteriorisesti (,9). Mahakkanukrauh ym. 120 ruumiin tutkimuksessa (,11) AIN:n todettiin kulkevan anteriorisesti FPL:n lisäkappaleen päähän nähden 13,4 prosentissa tapauksista, lateraalisesti 65,8 prosentissa, posteriorisesti 8,1 prosentissa ja posterolateraalisesti 12,8 prosentissa. FPL:n apupään on todettu olevan osallisena joko keskihermon tai AIN:n kompressiivisissa neuropatioissa. AIN:n puristuminen aiheuttaa anteriorisen interosseus-hermon oireyhtymän erityisesti silloin, kun hermo kulkee syvällä lihaksessa (,11), kun taas keskihermon puristuminen johtaa pronaattori-oireyhtymään (,9).

Hauislihaksen distaalinen insertio

Hauislihaksen distaalinen insertio koostuu tavallisesti jänteen insertiosta radiaaliseen tuberositeettiin ja lacertus fibrosukseen, joista jälkimmäinen on jänteen mediaaliselta puolelta lähtevä aponeuroosi, joka jatkuu kyynärvarren yhteisiä fleksiolihaksia peittävään syvään faskiaan.

Biceps brachii -lihaksen insertiossa on kuvattu poikkeavuuksia, mukaan lukien haarautunut jänne, joka insertioituu radialis tuberosityyn (,13). Kaksihaarainen distaalinen jänne kiinnittyy mediaalisten ja lateraalisten myotendinosusyksikköjen kautta radiaaliseen tuberositeettiin. Yhden myotendinoosayksikön eristetty täydellinen repeämä, joka kliinisesti simuloi osittaista repeämää, on kuvattu (,13).

Käden ja ranteen liitännäislihakset

Varren puoli

Lihaksen Flexor Digitorum Superficialis Indicis liitännäislihas

FDS lähtee humeraalisesta lihaksen päähän (yhteinen fleksorinen alkulähdösuuntaus), ulnaariseen lihaksen päähän (yhteinen fleksorinen alkulähdösuuntaus), ulnaariseen päähän (yhteinen fleksorinen alkulähdösuuntaus) ja radiaaliseen päähän. Se ulottuu kyynärvarren läpi jakautuen pinnalliseen ja syvään tasoon, ennen kuin se kulkee karpaalitunnelin läpi. Distaalinen jänne etusormeen lähtee syvästä tasosta ja asettuu keskimmäisen falangin tyvelle.

Aksessorinen FDS indicis -lihas on harvinainen, mutta hyvin kuvattu liitännäislihas, joka lähtee FDS-jänteestä poikittaisen karpaaliligamentin vierestä ja asettuu etusormeen, tyypillisesti A1-hihnapyörän alueelle (,14). Kirjallisuudessa on raportoitu useita FDS indicis -jänteen liitännäislihaksen variantteja, mukaan luettuna lihasvatsa, joka sijaitsee kokonaan kämmenen sisällä ja korvaa normaalin jänteen. Toinen muunnos koostuu digastrisesta lihaskomponentista, jossa osa lihaksesta sijaitsee kyynärvarressa ja osa kämmenessä. Kolmannelle muunnokselle on ominaista lihasvatsa, joka sijaitsee kyynärvarren sisällä ja ulottuu karpaalitunneliin mutta ei sen ulkopuolelle (,15,,16).

Aksessorinen FDS, jonka lihaskomponentti on kämmenessä, voi ilmetä kliinisesti tunnusteltavana pehmytkudosmassana. Tapauksissa, joihin liittyy digastrinen komponentti, ylimääräisen FDS:n proksimaalisempi laajeneminen voi liittyä keskihermon puristumiseen karpaalitunnelissa (,14). Tietojemme mukaan ei ole tietoja accessorisen FDS indiciksen esiintyvyydestä.

MR-kuvantamista on käytetty onnistuneesti osoittamaan accessorinen FDS indicis. Poikkeava lihasvatsa voidaan visualisoida kämmenessä, syvällä ihonalaiskudoksissa ja volaarisesti toiseen metakarpaaliluun nähden. Anomaalisen lihasvatsan distaalisen jänteen voidaan nähdä ulottuvan pinnallisena jänteenä fleksiojänteen tuppeen (,17). Proksimaalisemmat aksiaaliset MR-kuvat karpaalitunnelin kautta voivat auttaa tunnistamaan FDS-jänteen, joka on jatkuva kämmenen lihasvatsan kanssa; vaihtoehtoisesti ylimääräinen, proksimaalisempi lihasvatsa voi näkyä tapauksissa, joissa on digastrisia morfologisia piirteitä (,18).

Aksessoriset hypotenaariset lihakset.-

Hypotenaarinen eminenssi koostuu abductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi ja opponens digiti minimi -lihaksista; siksi hypotenaarisen eminenssin akessoriset lihakset kuvataan yhdessä. ADM lähtee pisiformisesta luusta ja flexor carpi ulnaris -lihaksesta ja asettuu pikkusormen proksimaalisen falangin tyven ulnaariselle puolelle. Flexor digiti minimi lähtee retinaculum flexorista ja hamaten koukusta. Se inseroituu proksimaaliseen falangiin abduktorin kanssa ja toimii viidennen metakarpaaliluunivelen taivuttamiseksi.

Aksessorisista hypotenarialihaksista ADM on yleisin, ja sen esiintyvyys on 24 % (,19). Se saa alkunsa antebrachiaalisesta faskiasta, kulkee anteriorisesti ulnaaristen neurovaskulaaristen rakenteiden suuntaan Guyonin kanavassa ja työntyy ADM:ään tai erikseen proksimaalisen falangin tyven ulnaariselle puolelle (,Kuvat 5, ,6) (,20). Vaihtoehtoisesti liitännäislihas voi saada alkunsa kyynärvarren alemmassa kolmanneksessa olevasta palmaris longus -jänteestä (,19). Aksiaalisessa poikkileikkauskuvantamisessa ADM:n lisäkilpi näkyy lihasrakenteena ulnaarisen hermovaskulaarisen nipun etupuolella, pisiformisen luun radiaalisella puolella. Sitä vastoin ADM lähtee pisiformisesta luusta ulottumatta ulnarihermon etupuolelle pisiformisen luun tasolla. Muita lihaksia voidaan erehtyä pitämään ADM:n apulaislihaksina, ja niihin kuuluu mm. palmaris brevis -lihas, joka voidaan erottaa edellisestä sen vuoksi, että se sijaitsee distaalisesti pisiformiluun suhteen ja sen insertio ihoon kämmenen ulnaarisella reunalla.

Aksessorinen flexor digiti minimi on erittäin harvinainen muunnos, joka lähtee kyynärvarren ulnaarisella puolella olevasta interkompartmentaalisesta septumista juuri proksimaalisesti rannenivelestä ja jonka distaalinen insertio on joko viidennen sormen proksimaalisessa falangissa tai flexor digiti minimissä (,21).

Tämän liitännäislihaksen suhde Guyonin kanavaan on yhdistetty kyynärhermon kompressiohermon neuropatiaan tällä tasolla (,20,,22). Aksessorinen ADM on edelleen lihaksikas ylittäessään Guyonin kanavan, mikä on ominaisuus, joka voi osaltaan vaikuttaa ulnaarihermon kompressioon ja auttaa tunnistamaan akessorisen lihaksen läsnäolon, koska normaalitilanteessa tässä kohdassa ei näy mitään lihasrakenteita.

Palmari-lihaksen anatomian muunnokset.-

Palmari-lihas (palmaris longus muscle) nousee yleisestä fleksorisesta lähtökohdasta (common fleksor origin) ja asettuu palmarin faskiaan. Se koostuu proksimaalisesti lyhyestä lihaksesta ja distaalisesti pitkästä jänteestä. Palmaris longus on ranteen vestigiaalinen taivuttajalihas, ja se on kyynärvarren vaihtelevin lihas. Sitä käytetään yleisesti jänteen repeämien kirurgiseen korjaamiseen.

Palmarius longus voi olla vaihtelevan näköinen kyynärvarressa ja ranteessa. Se voi olla kahdentunut, digastrinen, täysin lihaksikas tai jänteinen proksimaalisesti ja lihaksikas distaalisesti (käänteinen palmaris longus) (,18). Aksessorinen tai epifaskiaalinen palmaris longus on erittäin harvinainen muunnos, joka lähtee kyynärvarren ihonalaisesta faskiasta ja jonka distaalinen insertio on pinnallisessa kämmenen aponeuroosissa. Zeiss ja Guilliam-Haidet (,19) raportoivat 42:ta oireetonta rannetta koskevassa magneettikuvaustutkimuksessa, että lihaksikkaan palmaris longuksen esiintyvyys oli 7 %, mutta yhtään accessorisen palmaris longuksen tapausta ei tunnistettu.

Palmaris longuksen variantit voivat ilmetä kliinisesti kyynärvarren pehmytkudosmassana tai oireina, jotka viittaavat hermon mediaanihermon kompressioon (,23) tai kyynärnivelneljänteen puristukseen (,24). Epifaskiaalisen palmaris longuksen oireisia tapauksia on hoidettu menestyksekkäästi apulihaksen kirurgisella poistolla (,25).

Epifaskiaalinen palmaris longus, käänteinen palmaris longus ja palmaris longuksen digastriset ja täysin lihaksikkaat muunnokset ovat ranteen aksiaalisessa poikkileikkauskuvauksessa tyypillisiä, kun lihaskudosta on ylimääräistä keskiviivassa välittömästi pinnallisella alueella välittömästi fleksor retinaculum fleksorissa. Proksimaalisemman kyynärvarren kuvantaminen voi auttaa hahmottamaan täydellisesti palmaris longus -muunnoksen morfologiset piirteet (,18). Palmaris longus -anomaliat jäävät MR-kuvantamisessa usein huomaamatta (,25).

Flexor Carpi Radialis Brevis Vel Profundus -lihas.-

Harvinaisesta lyhyestä radiokarpaalisesta fleksorilihaksesta, joka tunnetaan nimellä flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus -lihas, on hyvin vähän kirjallisuutta (,26,,27). Tämä liitännäislihas lähtee distaalisen radiuksen volaariselta puolelta, distaalisesti FPL:n alkulähteestä. Lihas kulkee pronator quadratuksen etupuolella ja ylittää syvällä FCR:n. Distaalisesti jänne kiinnittyy värttinäluuhun sekä kolmannen ja neljännen värttinäluun tyviin (,Kuvat 7, ,8). Vaikka tämä harvinainen liitännäislihas on tavallisesti kuvattu vain ruumiinnäytteissä, sen sijainti voi mahdollisesti aiheuttaa karpaalitunnelin oireyhtymän oireita. Tietojemme mukaan tämän lihaksen kuvantamisominaisuuksista ei ole olemassa kuvauksia.

Dorsaalinen aspekti

Extensor digitorum brevis manus -lihas.-

EDBM-lihas (extensor digitorum brevis manus) on hyvin kuvattu lisäkäsilihas, joka esiintyy käden selkäpuolella. EDBM on harvinainen: Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28) hiljattain tekemässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin 128 raatoa, tämä liitännäislihas löytyi neljästä raajasta (1,6 %). Lihas voi olla yksi- tai molemminpuolinen.

EDBM:n alkuperä voi vaihdella, vaikka yleisin alkuperä on ranteen dorsaalinen kapseli syvällä extensor retinaculumissa (,28). Lihas voi saada alkunsa myös distaalisesta radiuksesta tai syvästä karpaalifaskiasta (,29). Se asettuu tyypillisesti etu- tai keskisormen ojentajalihakseen (,kuva 9) (,28), mutta se voi asettua myös neljännen ja viidennen sormen ojentajalihaksiin joko jänteen tai liuskan välityksellä (,29).

EDBM voi ilmetä kliinisesti pehmytkudosturvotuksena käden selkäpinnalla, joka kiinteytyy sormien ojennuksen yhteydessä. Se diagnosoidaan kliinisesti usein ganglioniksi, synoviitiksi tai karpaalipomoksi. EDBM on yleensä kivuton, mutta toisinaan siihen voi liittyä liikunnan aiheuttamaa kipua tai ojentajajänteiden tenosynoviittia. EDBM-jännettä on käytetty repeytyneiden jänteiden toiminnan kirurgisessa palauttamisessa.

MR-kuvantamisessa EDBM näyttäytyy tyypillisesti massamaisena leesiona, jolla on matala T1- ja T2-signaalin intensiteetti ja joka sijaitsee tavallisesti toisen ja kolmannen metakarpaaliluun välissä, ja lihaksen pääosa on karpometakarpaalisten nivelten tasolla. Alhaisen T1- ja T2-signaalin voimakkuuden vuoksi lihas voi muistuttaa jännetupen jättiläissolukasvainta (,Kuva 10,,) (,30). US:n avulla voidaan osoittaa lihaksen normaali kaikukuva sekä lihaksen morfologiset muutokset fleksiossa ja ekstensiossa, mikä johtaa lihaksen dynaamiseen supistumisen aiheuttamaan ulkonemiseen ojentajajänteiden välissä (,31).

Oireisen EDBM:n hoitoon voi kuulua extensor retinaculum -lihaksen vapauttaminen tai lihaksen poisto (,32).

Aksessorinen Extensor Carpi Radialis -lihas ja sen muunnokset.-

The extensor carpi radialis (ECR) longus -lihas saa alkunsa olkaluun distaalisesta lateraalisesta suprakondylaarisesta harjanteesta ja lateraalisesta epikondyylistä ja kiinnittyy toisen metakarpaalin tyven dorsaalipintaan. ECR brevis -lihas saa alkunsa olkaluun lateraalisesta epikondyylistä ja kyynärpään radiaalisesta kollateraaliligamentista ja kiinnittyy kolmannen metakarpaalin tyven dorsaalipintaan. Molemmat jänteet kulkevat ranteen toisen ojentajaosaston läpi, joka sijaitsee radiaalisesti Listerin tuberculumiin nähden.

Kirjallisuudessa on raportoitu erilaisia ECR-lihaksiin liittyviä liitännäislihaksia, mukaan lukien liitännäislihakset ECR brevis, ECR intermedius ja ECR accessorius.

Normaalin ECR brevis -lihaksen mediaaliselta puolelta lähtee liitännäislihas (accessorinen ECR brevis -lihas), joka on normaalin ECR brevis -lihaksen mediaalinen aspekti (,33). Liitännäisjänne kulkee syvällä pääjänteeseen nähden ja menee ranteen toiseen ojentajatunneliin. Lisäjänteen ECR brevis -jänteen kiinnittymiskohdat on kuvattu vaihtelevasti, muun muassa toisen metakarpaaliluun tyvestä, kolmannen metakarpaaliluun tyvestä ja etusormen dorsaalisesta digitaalisesta laajentumasta, ja niitä voi esiintyä molemminpuolisesti (,33,,34). Accesorinen ECR brevis voi ilmetä kliinisesti kyynärvarren pehmytkudosmassana, joka voidaan tarkasti erottaa muista massoista US- ja MR-kuvantamisessa (,35). Se voi jäljitellä ECR-jänteiden halkaistua repeämää toisessa ojentajatunnelissa, mutta proksimaalisemmat kuvat osoittavat anomaalisen lihasvatsan läsnäolon.

ECR intermedius -lihas saa alkunsa ECR longus – ja ECR brevis -lihaksen alkulähteiden välissä, ja se insertioituu toisen tai kolmannen metakarpaaliluun tyvelle tai abductor pollicis longus -lihakselle (,Kuvat 11, ,12). ECR intermedius -lihaksen raportoitu esiintyvyys ruumiitutkimuksissa on vaihdellut 12 prosentista 24 prosenttiin, ja 59 prosentissa tapauksista se on ollut molemminpuolinen (,36,,37). Jänteen esiintyessä sitä on käytetty menestyksekkäästi jänteensiirtotoimenpiteissä (,36,,37).

ECR accessorius -lihas on erittäin harvinainen liitännäislihas, joka saa alkunsa ECR longus -lihaksesta ja insertioituu abductor pollicis longus- tai abductor pollicis brevis -lihakseen (,38). Ollessaan läsnä ECR accessorius kulkee ranteen läpi erillisen faskiatunnelin kautta extensor retinaculumin alapuolella.

Polven apulihakset

Mediaalisen ja lateraalisen gastrocnemius-lihaksen apulihakset

Gastrocnemius-lihaksella on kaksi vatsalihasta, jotka lähtevät reisiluun takapinnalta juuri reisiluun kondyylien yläpuolelta ja viereisestä polvinivelen kapselista. Nämä kaksi vatsaa yhdistyvät muodostaen akillesjänteen.

Gastrocnemiuksen mediaalisen ja lateraalisen pään alkuperän raportoidut variaatiot koostuvat anomaalisista alkuperistä ja liitännäisliikkeistä. Gastroknemiuksen mediaalisen pään alkuperä voi olla poikkeava, ja se voi lähteä pikemminkin interkondylaarisen loven alueelta kuin reisiluun mediaalisesta kondyylistä. Vastaavasti gastrocnemiuksen lateraalinen pää voi saada poikkeavan alkuperän, joka lähtee enemmän mediaalisesti reisiluun takaosasta, mutta säilyttää asemansa lateraalisesti polvitaipeeseen nähden. Gastroknemiuksen mediaalisen pään lisäluomi voi lähteä interkondylaarisesta lovesta, kulkea polvilumpion valtimon ja laskimon välistä ja työntyä lihaksen mediaaliseen päähän (,kuva 13). Gastroknemiuksen lateraalisen pään lisäluiskan on myös kuvattu lähtevän distaalisen reisiluun takakuoresta, lateraalisen pään mediaalipuolelta. Slip kulkee anterolateraalisesti popliteaalisiin verisuoniin nähden ja työntyy gastrocnemiuksen lateraalipäähän (,Kuva 14,) (,39,,40).

Popliteaalisen arteriauksen ja proksimaalisen gastrocnemiuksen anomaalinen suhdesuhde voi ilmentyä PAES:n kliinisenä oireena. PAES johtuu poplitean valtimon tukkeutumisesta nilkan aktiivisen plantaarifleksion tai passiivisen dorsifleksion yhteydessä. Tämä tila esiintyy tyypillisesti nuorilla potilailla, joilla voi esiintyä liikunnan jälkeen ajoittaisen klaudikaation oireita. PAES on luokiteltu sen mukaan, mikä on popliteaalisten verisuonten suhde gastrocnemius- ja popliteuslihaksiin (,41). Tyypin I poikkeavuudessa polvilumpion valtimo kulkee mediaalisesti gastrocnemiuksen normaalisti sijaitsevan mediaalisen pään ympäri. Tyypin II poikkeavuudelle on ominaista, että gastrocnemiuksen mediaalinen pää on poikkeava ja puristaa polvilumpion valtimoa sen syvällä. Tyypin III anomaliassa gastrocnemiuksen mediaalisen pään lisäluisto muodostaa slingin poplitean valtimon ympärille. Tyypin IV poikkeavuudessa polvilumpion valtimo kulkee syvällä polvilumpion kohdalla, kun taas tyypin V poikkeavuudelle on ominaista polvilumpion laskimon samanaikainen osallistuminen. Tyypin VI tapauksessa normaalisti sijaitseva valtimo on jäänyt gastrocnemiuksen hypertrofian alle. PAES:iin on yhdistetty myös gastrocnemiuksen lateraalisen pään anomalia ja lateraalisen pään lisäluiskahdus (,39).

Gastrocnemiuksen mediaalisen pään lisäluiskahduksen on todettu esiintyvän 21 %:lla potilaista, joilla on PAES, ja 30 %:lla potilaista, joilla on PAES, on todettu gastrocnemiuksen lateraalisen pään lisäluiskahdus (,39).

CT- ja MR-kuvantamista on käytetty tällaisten lisäluiskien tunnistamiseen, samoin kuin popliteaalisten verisuonten poikkeavaa suhdetta gastrocnemiukseen. MR-angiografia on osoittautunut tehokkaaksi popliteavaltimon tukoksen osoittamisessa, ja siitä on hyötyä leikkaussuunnittelussa (,kuva 15) (,39,,40).

Tensor fasciae suralis -lihas

Tensor fasciae suralis -lihas on hyvin harvinainen apulihas. Vaikka se voi saada alkunsa minkä tahansa hamstring-lihaksen distaalisesta osasta, useimmissa raportoiduissa tapauksissa se saa alkunsa distaalisesta semitendinosus-lihaksesta. Se voi työntyä säären takimmaiseen faskiaan, gastrocnemiuksen mediaaliseen päähän tai pitkän ohuen jänteen kautta akillesjänteen pinnalliseen osaan (,42). Tensor fasciae suralis sijaitsee pinnallisesti polvitaipeessa, mediaalisesti semitendinosus- ja semimembranosus-lihasten ja lateraalisesti biceps femoris -lihaksen välissä. Se on harvinainen syy poplitean pehmytkudosturvotukseen tai massan muodostumiseen (,43), ja sitä hermottaa säärihermo (,42).

Tensor fasciae suralis voidaan tunnistaa tarkasti US- tai MR-kuvantamisella, jotka rajaavat lisälihaksen popliteal fossa, lateraalisesti semitendinosus-jänteeseen nähden ja posteriorisesti semimembranosus-jänteeseen nähden (,Kuva 16,) (,43,,44). On myös kuvattu lihas, joka on sijainniltaan samankaltainen, mutta joka lähtee semimembranosus-lihaksesta (accessorinen semimembranosus-lihas) (,45). Käytännössä näiden entiteettien erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa, varsinkin jos lihaksen koko laajuutta ei ole kuvattu.

Aksessorinen popliteus

Popliteus lähtee lyhyen jänteen välityksellä reisiluun lateraalisen kondyylin lateraalista kuorta pitkin kulkevasta urasta ja asettuu proksimaalisen sääriluun posteromediaaliselle pinnalle popliteuslinjan yläpuolelle.

Radiologisessa kirjallisuudessa

On kuvattu myös lisäksenä esiintyvä lisäksenä esiintyvä lihas, jota kutsutaan nimellä accessoriseksi popliteus-lihakseksi, (,46). Tällä muunnoksella on yhteinen alkuperä lateraalisen gastrocnemiuksen kanssa, ja se ulottuu inferomediaalisesti syvälle popliteal fossaan, kulkee anteriorisesti popliteaalisten verisuonten ohi ja työntyy posteromediaaliseen kapseliin. Magneettikuvaus osoittaa lisälihaksen, joka sijaitsee popliteaalisten verisuonten ja polven posteriorisen kapselin välissä ja kulkee vinosti popliteaalisen fossan läpi (,kuva 17,,). Vaikka tässä raportoidussa tapauksessa liitännäislihas oli oireeton, kirjoittajat esittivät, että lihaksen läheisyys neuroverisuonikimppuun saattaa aiheuttaa kompressio-oireita (,46).

Nilkan apulihakset

Lateraalinen näkökulma: Accessory Peroneal Muscles

Peroneus longus -lihas (joka lähtee proksimaalisesta fibulasta) ja peroneus brevis -lihas (joka lähtee fibulan kahdesta alemmasta kolmanneksesta) myötäilevät jänteitä, jotka kulkevat lateraalisen malleoluksen takana. Peroneus brevis -jänne sijaitsee etupuolella ja erottaa peroneus longus -lihaksen distaalisen reisiluun peroneaalisesta urasta. Distaalisemmin peroneus longus – ja peroneus brevis -jänteet erottaa tyypillisesti calcaneuksen peroneus tuberculum.

Kolmas peroneusjänne, peroneus tertius -jänne, esiintyy 83-95 %:ssa tapauksista ruumiintutkimuksissa (,47). Jänne ja lihas sijaitsevat säären etuosassa ja lähtevät distaalisen fibulan etupinnalta ja extensor digitorum longus -lihaksesta. Jänne kulkee syvällä extensor retinaculum inferioriin, joko samassa osastossa kuin extensor digitorum longus tai eri osastossa. Peroneus tertius insertioituu viidennen metatarsaaliluun varren tyvelle ja dorsaalipinnalle, ja se voi aiheuttaa napsahduksen taluksen lateraalisen kupolin yli (,48).

Lukuisia muita lisäkilvenlisäkkeitä on kuvattu, mukaan lukien peroneus quartus, peroneus accessorius, peroneocalcaneus externum ja peroneus digiti minimi -lihakset (,49). Toisinaan termiä peroneus quartus käytetään viittaamaan useisiin tai jopa kaikkiin lisäkivennäislihaksiin (,1,,50). Peroneus quartus -lihaksen raportoitu esiintyvyys vaihtelee suuresti, mikä johtuu osittain käytetyn terminologian moninaisuudesta. Leikkaustutkimukset osoittavat, että esiintyvyys vaihtelee 13 prosentista 26 prosenttiin (,50,,51). Radiologisissa tutkimuksissa esiintyvyys vaihtelee samankaltaisesti: 10 % nilkan magneettikuvaustutkimuksessa (,52) ja 22 % yhdysvaltalaistutkimuksessa (,53). Peroneus quartus -lihakset ovat usein molemminpuolisia ja niitä tavataan useammin miehillä (,52,,54).

Vähemmistössä tapauksista peroneus quartus saa alkunsa peroneus brevisistä. Muita kuvattuja alkuperiä ovat fibulan takapinta ja peroneus longus (,54). Peroneus quartus laskeutuu mediaalisesti ja posteriorisesti muihin peroneusjänteisiin nähden (,kuva 18) (,52). Peroneus quartus -jänteiden distaalinen insertio vaihtelee, ja ne on luokiteltu useisiin eri tyyppeihin (,51). Jänteen asettuminen calcaneukseen tunnetaan nimellä peroneocalcaneus externum, ja se on yleisin tyyppi (,54). Calcaneus voi kiinnittyä peroneus tuberculum peroneumiin (,50) tai peroneus tuberculumia posterioriseen retrotrochleaariseen eminenceen (,52). Jänteen kiinnittyminen retrotrochleaariseen eminenceen voi johtaa jälkimmäisen rakenteen merkittävään hypertrofiaan (,52). Toisissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu eroa retrotrochleaarisen eminenssin koossa henkilöillä, joilla on peroneus quartus ja henkilöillä, joilla ei ole peroneus quartusta (,55). Peroneus quartus voi myös harvoin työntyä cuboidiin (peroneocuboideus) (,50,,54), peroneus longukseen (peroneoperoneolongus) tai peroneus retinaculum inferioriin retinaculumiin retrotrochleaarisen eminencen vieressä (,54).

Peroneus digiti minimi lähtee peroneus brevisistä työntyäkseen kahden jänteen välityksellä viidennen metatarsaaliluun tyviosaan ja päähän sekä proksimaalisen falanxin tyviosaan (,50,,52). Peroneus accessoriuksen on raportoitu lähtevän peroneus brevisin lihasosasta ja kiinnittyvän peroneus longukseen (,56).

Kuten muutkin peroneuslihakset, peroneus quartus toimii pääasiassa jalkaterän pronaattorina. Sitä tavataan yleisesti oireettomana muunnoksena, mutta se voi aiheuttaa lateraalista nilkkakipua tai nilkan instabiliteettia erityisesti urheilijoilla (,54). Luun kiinnityskohtien hypertrofiaa on pidetty syynä peroneus tenosynoviittiin (,50). Ylimääräisen jänteen läsnäolo voi johtaa jänteiden ahtautumiseen syvällä peroneus retinaculumissa, mikä johtaa anterioriseen subluksaatioon, mekaaniseen kulumiseen tai peroneusjänteiden pituussuuntaisiin repeämiin (,50,,57). Joissakin tapauksissa kirurginen poisto on helpottanut oireita (,54). Peroneus quartus -jänteitä on käytetty menestyksekkäästi ylemmän ja alemman peroneuksen verkkokalvon vammojen kirurgiseen korjaukseen (,58).

US-kuvaus voi auttaa tunnistamaan peroneus quartus -jänteen ja sen calcaneaalisen insertiokohdan (,53), mutta lihas hahmottuu optimaalisesti magneettikuvauksessa (,59). Aksiaalisissa MR-kuvissa peroneus quartus näkyy posteromediaalisesti tai mediaalisesti peroneus brevisiin nähden, ja sen erottaa siitä rasvataso (,Kuva 19) (,52,,53). Liitännäisjänne voidaan erehtyä pituussuuntaiseksi peroneusjänteiden halkaisurepeämäksi. Liitännäisjänne voidaan kuitenkin erottaa halkaistusta repeämästä arvioimalla proksimaalisempia kuvia, joissa näkyy anomaalinen lihasvatsa. Peroneus quartus -lihaksen vatsa voi vaihdella kooltaan, ja myotendiininen liitos voi ulottua distaalisesti vaihtelevasti. Retromalleolaarisella alueella myotendiininen yksikkö voi vaihdella täysin jänteisestä täysin lihaksikkaaseen (,53).

Mediaalinen puoli

Flexor digitorum accessorius longus.-

Flexor digitorum longus nousee sääriluun varresta jalkapohjalinjan alapuolelta. Sen jänne kulkee mediaalisen malleoluksen takana ja jakautuu jalkapohjassa neljään liuskaan, jotka asettuvat toisen-viidennen varpaan distaalisiin falangeihin.

Flexor digitorum accessorius longus (FDAL) saa alkunsa joko sääriluun mediaaliselta reunalta (,60) ja syvän takimmaisen lokeron faskiasta tai yhtä usein fibulan lateraaliselta reunalta distaalisesti fleksor hallucis longuksen (FHL) alkulähteestä (,61). FDAL-jänne voi kuitenkin olla alkuperältään hyvin erilainen, sillä se voi saada alkunsa mistä tahansa takimmaisen lokeron rakenteesta, mukaan lukien viereisistä lihaksista, kuten FHL:stä (,62).

FDAL-jänne laskeutuu posteriorisesti ja pinnallisesti säärihermoon nähden (,63), kulkee fleksor retinaculum -lihaksen alapuolella jalkapöytätunnelin kautta ja on läheisessä yhteydessä säären takimmaiseen valtimoon (arteria tibialis posterior) ja hermoon (n. tibialis tibial) (,61). Tervatunnelin sisällä se voi sisältää lihaksikkaita kuituja (,62), mikä auttaa tunnistamaan FDAL:n MR-kuvantamisessa. Distaalinen jänne insertioituu quadratus plantae -lihakseen tai flexor digitorum longus -jänteeseen (,kuva 20) (,61,,63).

FDAL:n esiintyvyys on 6-8 %, se on yleisempi miehillä ja harvoin molemminpuolinen (,61,,62).

Koska tarsaltunnelissa oleva jänne on läheisessä yhteydessä neurovaskulaariseen nippuun, ei ole yllättävää, että FDAL:n esiintyminen liittyy tarsaltunnelin oireyhtymään (,63,,64). FDAL:n esiintyvyys on jopa 12,2 % potilailla, joilla on tarsaltunnelin oireyhtymä (,65), ja se on yhdistetty myös FHL-jänteen tenosynoviittiin (,60).

FDAL voidaan optimaalisesti tunnistaa aksiaalisissa MR-kuvissa (,62), jotka osoittavat lihaksen tarsaltunnelissa, tyypillisesti neurovaskulaarisen nipun yläpuolella (,Kuva 21,). Kiinnittyminen flexor digitorum longukseen tai quadratus plantae -lihakseen mahdollistaa erottamisen muista tervatunnelissa olevista liitännäislihaksista, kuten peroneocalcaneus internus (PCI) ja tibiocalcaneus internus (TCI) -lihaksista, jotka kiinnittyvät calcaneukseen. FDAL:n kiinnittymisen osoittaminen flexor digitorum longukseen voi kuitenkin joissakin tapauksissa olla vaikeaa. MR-kuvantamisella voidaan sulkea pois myös muut tervatunnelioireyhtymän syyt, kuten gangliot, kasvaimet, varikosiitit ja FHL-tenosynoviitti (,Kuva 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

Suurimmassa sarjassa, jossa kuvattiin PCI:n MR-kuvantamisominaisuuksia, lihaksen osoitettiin lähtevän alemman sääriluun sisäpuolelta, FHL:n lähteen alapuolelta, ja näiden kahden lihaksen välillä oli interdigitaatio (,66). PCI laskeutuu posteriorisesti ja lateraalisesti FHL:ään nähden ja siirtää sitä anteriorisesti ja mediaalisesti, mikä voi aiheuttaa hermo- ja verisuonikimppuun tunkeutumista, kun jänteet kulkevat tervatunnelin läpi (,67). Molemmat jänteet kulkevat sustentaculum talin alapuolella, ja PCI:n jänne asettuu pieneen kyhmyyn calcaneuksen mediaalisella puolella sustentaculumin alapuolella (,kuva 23).

Osymptomaattisten vapaaehtoisten tutkimuksessa PCI:tä havaittiin 1 %:ssa tapauksista, ja 75 %:ssa se oli bilateraalinen (,66).

PCI on yleensä oireeton, koska se ei ole suorassa yhteydessä neurovaskulaariseen nippuun, ja se muuttuu tyypillisesti jänteiseksi 2-3 cm tibiotalarinivelen yläpuolella. On kuitenkin kuvattu tapauksia, joissa on esiintynyt nilkkakipua ja liikerajoituksia (,66,,67), vaikka tarkka syymekanismi on epäselvä. PCI on osoitettu nilkan takaosan impingementin ja FHL-tenosynoviitin kliinisessä yhteydessä (,67).

MR-kuvantamisella voidaan tarkasti rajata PCI:n alkuperä ja insertio. Kuvantamisessa PCI:tä voi olla vaikea erottaa FDAL:sta, sillä molemmat jänteet kulkevat samanlaista reittiä nilkan ja takajalan läpi. PCI:n erityispiirteisiin kuuluu sen asettuminen calcaneukseen, ja PCI:n ja quadratus plantaen välissä on rasvataso. Sitä vastoin FDAL asettuu flexor digitorum longus -jänteeseen tai itse quadratus plantaeen. PCI:n calcaneaalinen insertio voidaan arvioida optimaalisesti koronaalisissa viistokuvissa (,66). Apulihaksen suhde hermovaskulaarikimppuun voi myös auttaa erottamaan FDAL:n ja PCI:n toisistaan. Jälkimmäinen sijaitsee tyypillisesti posteriorisesti ja lateraalisesti neurovaskulaariseen kimppuun nähden ja on siitä erotettu FHL:llä (,Kuva 24); sitä vastoin FDAL sijaitsee välittömästi neurovaskulaarisen kimppuun nähden pinnallisesti. Toisinaan FHL:ssä voi näkyä kaksi jänteistä liuskaa, joita voidaan erehtyä luulemaan PCI-jänteeksi (,66).

Accessory Soleus.-

Soleus soleus sijaitsee syvällä gastrocnemiukseen nähden ja lähtee (a) fibulan pään ja ylemmän varren posterioriselta puolelta, (b) sääriluun soleuslinjasta, (c) sääriluun mediaalireunan keskimmäisestä kolmanneksesta ja (d) fibulaarisen ja tibiaalisen alkulähdön yhdistävästä kuitukaistaleesta. Kuidut yhtyvät lyhyeen jänteeseen, joka tavallisesti yhtyy akillesjänteen syvään pintaan.

Accessory soleus lähtee soleuksen anterioriselta (syvältä) pinnalta tai sääriluun fibulan ja sääriluun soleuslinjasta (,68-,70). Lähtökohdastaan lihas laskeutuu anteriorisesti tai anteromediaalisesti akillesjänteeseen (,kuva 25) (,68,,70).

Accessorista soleusta on kuvattu insertio-ominaisuuksien perusteella viittä eri tyyppiä. Insertiokohtia ovat akillesjänne, calcaneuksen yläpinta, jossa on lihaksikas lihasinsertio, calcaneuksen yläpinta, jossa on jänteinen insertio, calcaneuksen mediaalinen puoli, jossa on lihaksikas lihasinsertio, ja lopuksi calcaneuksen mediaalinen puoli, jossa on jänteinen insertio (,68,,70,,71). Kun liitännäislihas insertioituu erikseen calcaneuksen yläpintaan, insertio on anteriorinen ja mediaalinen akillesjänteen calcaneuksen insertioon nähden (,70,,72). Accesorista soleusta hermottaa takimmainen säärihermo, ja verenkierto tapahtuu takimmaisen säärilihasvaltimon kautta (,69,,71).

Kadaveritutkimusten mukaan accessorisen soleuksen esiintyvyys on 0,7-5,5 %, ja lihaksen esiintyvyys on tavallisimmin yksipuolinen löydös (,69).

Accesorinen soleus voi ilmetä kliinisesti pehmytkudosmassana nilkan posteromediaalisessa osassa. Kliinisesti ilmaantuvilla akksessorisilla soleus-lihaksilla on miespuolinen taipumus, ja ne ilmenevät yleisesti 2. ja 3. elinvuosikymmenellä (,69), mikä saattaa johtua lihasmassan ja aktiivisuuden lisääntymisestä tänä aikana. Siihen voi liittyä kipua, joka on tyypillisesti rasitukseen liittyvää, ja sen esiintyvyys on suurempi urheilijoilla (,69,,71). Accesoriseen soleus-lihakseen liittyvälle kivulle on erilaisia selityksiä, kuten paikallisen lokero-oireyhtymän kehittyminen intrafaskiaalisen paineen nousun vuoksi (,71,,73) tai riittämätön verenkierto tibialis posterior -valtimosta (,69). Vaihtoehtoisesti ylimääräinen soleus-lihaksen liikakasvu voi aiheuttaa viereisen tibialis posterior -hermon puristumisen. Vaikka accessorinen soleus sijaitsee jalkapohjatunnelin ulkopuolella, sen on todettu olevan osallisena jalkapohjatunneli-oireyhtymässä tapauksissa, joissa lihas kiinnittyy calcaneuksen mediaaliseen osaan (,65). Oireisia tapauksia on hoidettu menestyksekkäästi faskiotomialla, jänteen vapauttamisella, poistolla tai poistolla (,69,,74). Chotigavanichaya ja muut (,72) havaitsivat tapausselostuksessa, joka koski accessorista soleusta ja synnynnäistä sääriluuta, että talipes equinus ja talipes varus -deformiteetit kestivät perkutaanisen akillesjänteen tenotomian, minkä vuoksi accessorinen soleus oli vapautettava samanaikaisesti.

Aksessorinen soleus voidaan visualisoida tavanomaisessa röntgenkuvauksessa (,kuva 26) (,68), tietokonetomografiassa (,kuva 27) (,68,,73), yhdysvaltakuvauksessa (,73) ja magneettikuvauksessa (,69,,71,,74-,76). Tavanomaisessa röntgenkuvauksessa Kagerin rasvatyynyn normaali kolmionmuotoinen ulkonäkö akillesjänteen etupuolella peittyy tai häviää selvästi määritellyn, pehmytkudoksen tiheyttä lisäävän alueen alle. Poikkileikkauskuvaus on herkempi ja spesifisempi lisäkilvenä olevan soleuksen tunnistamisessa. Lisälihas näkyy akillesjänteen etupuolella ja retinaculum flexorin pinnalla, ja se ulottuu tyypillisesti mediaalisesti akillesjänteen mediaalireunan ja mediaalisen malleoluksen väliselle alueelle (,kuva 28). Joissakin tapauksissa magneettikuvaus voi osoittaa epänormaalia signaalin voimakkuutta, mikä on löydös, joka kuvastaa traumaa, iskemiaa tai atrofiaa (,kuva 29,).

Tibiocalcaneus Internus.-

Kirjallisuutta TCI:stä (,77,,78), harvinaisesta liitännäislihaksesta, joka lähtee sääriluun mediaaliselta harjanteelta ja laskeutuu syvälle flexor retinaculumiin ja posteriorisesti neurovaskulaarisiin rakenteisiin, on niukasti. TCI asettuu distaalisesti calcaneuksen mediaaliselle pinnalle noin 1-2 cm akillesjänteen kiinnityskohdan etupuolelle. TCI:n alkuperä ja insertio on samankaltainen kuin calcaneuksen mediaaliselle kuorelle insertioivan soleuksen lisäkilven tyyppi. Nämä kaksi liitännäislihasta voidaan kuitenkin erottaa toisistaan niiden sijainnin perusteella suhteessa flexor retinaculumiin. TCI kulkee syvällä flexor retinaculumiin, kun taas soleuksen apulaislihas sijaitsee pinnallisesti flexor retinaculumiin nähden (,kuva 30). TCI:n sijainti (jalkapöytätunnelissa ja pinnallisesti hermovaskulaarikimppuun nähden) voi muistuttaa FDAL:n sijaintia. FDAL:n distaalista insertiota flexor digitorum longukseen tai quadratus plantaeen voidaan käyttää erottavana piirteenä.

Tietojemme mukaan TCI:stä ei ole radiologisia raportteja. Ottaen huomioon sen sijainnin jalkapohjatunnelissa ja sen samankaltaisuuden accessorisen soleuksen ja FDAL:n kanssa, TCI saattaa liittyä jalkapohjatunnelin oireyhtymään.

Johtopäätökset

Lukuisia accessorisia lihaksia on kuvattu kirurgisessa ja radiologisessa kirjallisuudessa, pääasiassa rajoitetuissa tapausraporteissa. Valtaosa näistä liitännäislihaksista on oireettomia, ja ne ovat yleensä satunnaisia löydöksiä leikkauksessa tai kuvantamisessa. Joissakin tapauksissa liitännäislihakset voivat kuitenkin aiheuttaa oireita. Oireet voivat liittyä tunnusteltavaan turvotukseen, ja liitännäislihaksen erotusdiagnoosi on pidettävä mielessä, kun kuvantamisessa ei havaita selvää massaa. Lisäksi liitännäislihakset voivat aiheuttaa puristusneuropatioita erityisesti kubitaalitunnelin, karpaalitunnelin, Guyonin kanavan ja tervatunnelin osalta. Huolellinen fibro-osseoottisten tunneleiden arviointi liitännäislihaksen varalta voi auttaa tunnistamaan tällaisen lihaksen aiheuttajaksi, mikä jää helposti huomaamatta, ellei liitännäislihaksia erityisesti etsitä tarkastuksen aikana.