Commentaire
Les nausées et vomissements chroniques sont particulièrement préjudiciables aux patients diabétiques. Ces symptômes sont non seulement stressants et inconfortables, mais interfèrent également avec le fonctionnement quotidien et favorisent la détérioration du contrôle métabolique. Les vomissements sont une source de coûts élevés d’hospitalisation et d’utilisation des soins de santé par les patients diabétiques.
A.M. souffre-t-il de gastroparésie ?
La gastroparésie est définie par la présence d’un retard de vidange gastrique sans obstruction mécanique. L’anomalie peut être démontrée par la rétention d’aliments sur les études d’imagerie ou l’endoscopie après un jeûne nocturne ou, plus précisément, par une élimination retardée du radionucléide sur une étude quantitative de la vidange gastrique, comme cela s’est produit dans ce cas. Une obstruction dans la région antropylorique, le duodénum ou l’intestin grêle proximal (par exemple, à cause d’un ulcère gastroduodénal ou d’une tumeur) doit être exclue comme cause du retard de vidange. Cela se fait généralement par endoscopie, comme cela a été fait pour A.M., qui souffre effectivement de gastroparésie.
Malheureusement, les symptômes gastro-intestinaux supérieurs, en particulier les nausées et les vomissements, sont trop souvent attribués à la gastroparésie, qui devient alors le point central du traitement. La gastroparésie se retrouve aussi bien chez les sujets diabétiques que non diabétiques et a de nombreuses causes. Le retard de la vidange gastrique, comme le ralentissement du transit dans d’autres organes intestinaux, semble être l’une des séquelles gastro-intestinales du diabète, mais en raison de ses nombreuses autres causes, la relation entre la gastroparésie et les marqueurs de l’évolution du diabète (y compris la neuropathie) n’est que modeste chez les patients symptomatiques. Jusqu’à 40 % des patients non diabétiques présentant des nausées et des vomissements fonctionnels et aucune explication pathologique définissable des symptômes présentent également un retard de vidange gastrique. Ainsi, la gastroparésie doit être considérée comme une découverte non spécifique du diabète et peut ne pas être liée au trouble métabolique.
La relation entre les symptômes et le retard de vidange est encore plus précaire dans la plupart des cas. La gastroparésie est généralement asymptomatique chez les patients diabétiques. La faible corrélation entre le degré des symptômes et le degré de retard de vidange est connue, mais sa reconnaissance a été lente, même par la communauté gastro-entérologique. Les résultats des essais de traitement ont encore renforcé cette dissociation.
Un traitement régulier au métoclopramide (Reglan) peut améliorer les nausées et vomissements persistants chez les patients diabétiques, mais de nombreux cliniciens ignorent que ses effets sur la vidange gastrique sont souvent insignifiants après seulement deux mois d’utilisation continue. De même, les effets bénéfiques de la dompéridone (Motilium) (un autre agent prokinétique antagoniste de la dopamine dont l’utilisation n’est pas autorisée aux États-Unis) sur les vomissements ne peuvent être attribués à une amélioration de la vidange gastrique. Ces deux agents ont des effets antiémétiques centraux qui semblent expliquer leurs avantages durables dans la pratique clinique.
Aucune modification de la vidange gastrique n’accompagne la rémission spontanée des symptômes chez la plupart des patients diabétiques présentant des vomissements. Ainsi, la découverte d’une gastroparésie ne devrait pas restreindre l’évaluation des autres causes de nausées et de vomissements, ni être nécessairement attribuée au diabète ou limiter les interventions aux approches qui accélèrent la vidange gastrique.
Une évaluation neuropsychiatrique plus détaillée serait-elle utile ?
La découverte de signes de neuropathie périphérique ou autonome pourrait offrir un soutien à une étiologie diabétique du retard, mais elle n’apporterait que peu d’autres avantages cliniques directs. D’autres symptômes et résultats neurologiques sont habituellement présents chez les patients atteints de maladies du système nerveux central (SNC) qui provoquent des vomissements (p. ex. malignité, infarctus, infection). Les symptômes psychiatriques d’anxiété ou de dépression sont fréquents chez les patients souffrant de nausées et vomissements fonctionnels, mais ils jouent le même rôle nébuleux dans le déclenchement ou la perpétuation de ces symptômes que dans d’autres syndromes gastro-intestinaux fonctionnels.
Néanmoins, la résolution d’une maladie psychiatrique active peut être nécessaire pour réduire les symptômes à un niveau acceptable. Lors de l’évaluation transversale de patients diabétiques présentant des symptômes gastro-intestinaux (y compris des nausées et des vomissements), les symptômes psychiatriques permettent de prédire à la fois la présence et la gravité des symptômes somatiques – contrairement à la faible valeur prédictive de la gastroparésie. Par conséquent, une évaluation psychiatrique au moins superficielle peut avoir d’importantes répercussions sur le traitement.
Quelles autres options de prise en charge pourraient être essayées ?
L’accent mis sur le retard de vidange gastrique a laissé sous-géré de nombreux patients diabétiques souffrant de nausées et de vomissements chroniques. Les agents “prokinétiques” sont généralement proposés en premier et peuvent être bénéfiques pour certains patients. Mais il est peu probable que les avantages soient limités aux actions prokinétiques. Comme nous l’avons mentionné, le métoclopramide et la dompéridone ont des effets antiémétiques centraux prononcés et durables. Le cisapride (Propulsid), dont la disponibilité est maintenant très limitée aux États-Unis, a été promu pour ses propriétés prokinétiques et a des effets plus durables sur la vidange gastrique que les autres composés. Cet agoniste 5HT4, cependant, influence également favorablement l’entrée sensorielle viscérale dans le SNC et, potentiellement par ce mécanisme, a été efficace chez les patients non diabétiques présentant des symptômes fonctionnels (avec ou sans gastroparésie). L’érythromycine a une action principalement prokinétique, mais ses effets bénéfiques dans le diabète sont limités.
Lorsque les essais de traitement prokinétique sont épuisés, les cliniciens sont souvent à court de thérapies alternatives. Sur la base des informations disponibles, notamment la faible association de la gastroparésie avec les symptômes, nous préférons prendre en charge les patients diabétiques de la même manière que les patients non diabétiques souffrant de troubles gastro-intestinaux fonctionnels chroniques. Chez certains patients, les anticholinergiques/antispasmodiques, aussi contraire que cela puisse paraître, peuvent être bénéfiques. D’autres agents antiémétiques conventionnels (par exemple, la prochlorpérazine, la prométhazine) peuvent être utiles, mais, en raison de leurs effets secondaires, ils sont moins attrayants pour une utilisation chronique et quotidienne.
Les antidépresseurs, en particulier les antidépresseurs tricycliques à faible dose quotidienne, peuvent être particulièrement utiles. Ces médicaments sont bénéfiques pour plus de 80 % des patients non diabétiques souffrant de syndromes de vomissements chroniques qui ont échoué dans d’autres approches, les bénéfices n’étant pas manifestement liés aux actions des médicaments psychiatriques. Des données préliminaires soutiennent une efficacité similaire avec l’utilisation ouverte d’antidépresseurs tricycliques chez les sujets diabétiques. A.M. a été traité et maintenu sous nortriptyline (Pamelor), 50 mg/jour au coucher, avec une réponse rapide et soutenue.
Les antidépresseurs contemporains, notamment les ISRS, peuvent agir par un mécanisme différent et ont été moins étudiés pour cette indication. Nous les réservons aux patients présentant des symptômes actifs d’anxiété et/ou de dépression qui peuvent interférer avec la réponse au traitement.
La psychothérapie et les interventions comportementales peuvent également avoir un rôle dans les cas réfractaires. Les stimulateurs gastriques électriques implantés, initialement étudiés comme dispositifs prokinétiques potentiels, sont maintenant explorés activement chez les sujets diabétiques et non diabétiques souffrant de nausées et de vomissements chroniques pour leurs effets bénéfiques sur la modulation afférente viscérale (sensorielle) plutôt que sur la vidange gastrique.