Abstract
Contexte et objectif. L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et l’altération de la contractilité sont actuellement rapportés chez les patients cirrhotiques et souvent liés à l’hypertension portale et à l’insuffisance hépatique. Le but de ce travail était d’évaluer, par méthode ultrasonographique, l’épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire et la vidange de la vésicule biliaire après un repas standard chez des sujets normaux et chez des patients atteints de cirrhose hépatique compensée sans calculs biliaires. Méthodes. Vingt-trois patients atteints de cirrhose du foie de classe A selon Child-Pugh et vingt témoins sains ont été étudiés. L’épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire (GWT), le volume à jeun de la vésicule biliaire (FV), le volume résiduel (RV) et le pourcentage maximal de vidange (%E) ont été calculés. Des mesures de la vitesse portale moyenne, du débit de la veine porte et de l’albumine sérique ont également été effectuées. L’analyse statistique a été évaluée par le “test t” de Student pour les données non appariées. Résultats. Le TMG était de cm chez les patients cirrhotiques et de cm chez les témoins (). La FV et la VR étaient, respectivement, de et chez les patients cirrhotiques, et chez les volontaires sains (). Le %E était plus petit chez les cirrhotiques () par rapport aux contrôles ( ;). Conclusions. Chez les patients atteints de cirrhose hépatique compensée sans calculs biliaires, l’épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire est augmentée alors que sa contractilité est réduite. Ces altérations structurelles et fonctionnelles précoces pourraient jouer un rôle dans la formation de calculs biliaires à des stades plus avancés de la maladie.
1. Introduction
L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et l’altération de sa contractilité sont actuellement rapportés chez les patients cirrhotiques, mais la plupart des études publiées ont été réalisées chez des patients atteints d’hypertension portale et d’insuffisance hépatique .
L’épaississement diffus de la paroi de la vésicule biliaire est une altération non spécifique causée par plusieurs troubles, y compris les maladies intrinsèques (cholécystite aiguë et carcinome de la vésicule biliaire) et les maladies extracholécystes, telles que l’hépatite aiguë, la cirrhose du foie, l’hypoalbuminémie, l’insuffisance cardiaque congestive, le syndrome d’immunodéficience acquise, la pancréatite, le myélome et la pyélonéphrite aiguë.
La vidange de la vésicule biliaire en réponse à un repas est un phénomène physiologique, principalement coordonné par la vitesse de vidange gastrique des aliments dans le duodénum et par la libération ultérieure de cholécystokinine (CCK), qui déclenche, la contraction de la vésicule biliaire. Chez les sujets normaux, la vidange de la vésicule biliaire est affectée par plusieurs facteurs : l’âge, la surface corporelle, l’épaisseur de la paroi, le volume à jeun, les facteurs hormonaux et la composition des repas. Une altération de la contractilité de la vésicule biliaire a été suggérée pour augmenter l’incidence des calculs biliaires chez les patients cirrhotiques, bien que des résultats incongrus soient rapportés.
L’échographie en temps réel (US) est la méthode utilisée pour la visualisation directe de la vésicule biliaire dans des conditions physiologiques et pathologiques, car elle permet des mesures répétées à intervalles courts et fournit des informations pour l’étude de l’épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire, de son contenu et de sa contraction. L’évaluation par ultrasons des dimensions de la rate et du diamètre de la veine porte est une méthode non invasive utile, capable de conduire au diagnostic de l’hypertension portale. De plus, l’échodoppler flowmétrie est capable d’évaluer quantitativement le flux portal et la vitesse moyenne du sang. Une corrélation significative entre la réduction de la vitesse du flux portal et la sévérité de la maladie, évaluée par le score de Child-Pugh est rapportée dans la littérature .
Le but de notre étude était d’évaluer, par méthode ultrasonographique, l’épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire et sa vidange après un repas standard chez des sujets normaux et chez des patients atteints de cirrhose hépatique de classe A de Child-Pugh sans calculs biliaires et de vérifier si une cirrhose hépatique compensée, sans signes d’hypertension portale, pouvait déterminer des altérations et/ou des dysfonctionnements de la paroi de la vésicule biliaire.
2. patients et méthodes
L’étude a porté sur 23 patients consécutifs (13 hommes et 10 femmes ; âge moyen 54,5 ans, plage 42-67 ; IMC moyen 23,8 kg/m2, plage 18,2-26) affectés par une cirrhose hépatique de classe A de Child-Pugh sans calculs biliaires. Le diagnostic de cirrhose du foie a été posé sur la base des caractéristiques cliniques et biochimiques et confirmé par un examen histologique. Une échographie abdominale et une endoscopie gastro-intestinale ont été réalisées afin d’exclure la présence de splénomégalie, d’ascite subclinique, de varices gastro-œsophagiennes et de gastropathie hypertensive portale.
L’étiologie de la cirrhose était virale chez 16 patients (69,5%), alcoolique chez 4 patients (17,4%), mixte alcoolique/HBV chez 2 patients (8,7%) et auto-immune chez 1 patient (4,3%).
La classe de Child-Pugh a été attribuée sur la base des caractéristiques biochimiques et cliniques.
Le groupe témoin comprenait 20 sujets sains (10 hommes et 10 femmes ; âge moyen 53,6 ans, intervalle 43-66 ; IMC moyen 22,8 kg/m2, intervalle 18-24,8).
Tous les sujets inclus dans l’étude étaient non-fumeurs et ils ne prenaient aucun médicament affectant la motilité gastro-intestinale ; aucun d’entre eux n’avait subi de chirurgie gastrique ou iléale, et aucun n’était diabétique.
Le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital local a examiné ce protocole et l’étude était conforme aux directives éthiques de la déclaration d’Helsinki de 1975. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque sujet.
Un seul opérateur a effectué tous les examens échographiques tant chez les patients cirrhotiques que chez les témoins. Les examens d’échographie bidimensionnelle et doppler en temps réel ont été réalisés à l’aide d’un transducteur de 3,5 MHz (Logiq P5 Pro, GE Healthcare). La vésicule biliaire a été examinée au moyen des images obtenues en décubitus dorsal et latéral gauche afin d’évaluer l’épaisseur de la paroi, le plus grand axe, la largeur et la profondeur ; la veine porte a été étudiée en décubitus dorsal et en respiration suspendue.
Le matin du test, après un jeûne nocturne, des mesures basales de l’épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire (GWT), du diamètre de la veine porte (PD), de la surface de section transversale de la veine porte (CSA), de la vitesse moyenne de la veine porte (PV), du débit de la veine porte (PVF) et du volume à jeun de la vésicule biliaire (FV) ont été effectuées chez tous les sujets.
La TGO a été mesurée en scan longitudinal avec un faisceau ultrasonore orienté orthogonalement au niveau de la paroi antérieure de la vésicule biliaire. La DP a été évaluée pendant une respiration suspendue normale, en mesurant la distance entre la paroi antérieure et la paroi postérieure, au point où la veine croise l’artère hépatique. La moyenne des trois mesures obtenues en scan longitudinal et transversal a été acceptée comme diamètre portal. La surface de la section transversale a été calculée en utilisant la formule : , en supposant que la section de la veine est circulaire.
Pour évaluer la PV, la veine porte a d’abord été visualisée le long de son axe longitudinal, puis un volume d’échantillon, de la moitié du diamètre du vaisseau, a été positionné au milieu de la lumière du vaisseau, au point de croisement avec l’artère hépatique. L’angle Doppler a été réglé en dessous de 60 degrés et la vitesse moyenne d’écoulement a été automatiquement calculée par l’équipement à partir de l’analyse spectrale. La fréquence de répétition des impulsions et le filtre de paroi ont été fixés à 4 KHz et 100 Hz, respectivement. Les valeurs ont été obtenues en calculant la moyenne de trois mesures de la vitesse portale moyenne. La variabilité intra-observateur des mesures bidimensionnelles et doppler a été évaluée en examinant 15 patients et 8 sujets témoins trois fois chacun par le même opérateur (A.B.). La variabilité globale était inférieure à 8 %. Le volume de la vésicule biliaire a été calculé à l’aide de la formule de l’ellipsoïde , où la longueur, la largeur et la profondeur . La longueur et la profondeur maximales ont été prises après visualisation de la vésicule biliaire dans le plan longitudinal ; la largeur maximale a été prise dans le plan transversal. La VF a été calculée comme la moyenne de deux mesures prises à 5 minutes d’intervalle.
Un prélèvement sanguin a également été effectué afin d’évaluer le taux d’albumine chez les patients et les témoins.
Chaque sujet a ensuite été invité à manger, dans un délai d’environ 15 minutes, un repas solide standard de 650 Kcal composé de pâtes (40 g), d’un hamburger de bœuf (100 g), de pain (50 g), de salade (200 g), d’une pomme (200 g). La répartition nutritionnelle du repas était la suivante : 19 % de protéines (30,8 g), 30 % de lipides (21,6 g), 51 % de glucides (82,9 g) et 3,2 g de fibres végétales.
En tenant compte de la phase de latence de la vidange gastrique solide, le volume de la vésicule biliaire a été mesuré initialement soixante minutes après le début du repas (temps 0). D’autres mesures ont été obtenues à 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 135 minutes, puis poursuivies à intervalles de 15 minutes jusqu’à la fin de la contraction de la vésicule biliaire, pour s’assurer que le volume résiduel réel était atteint et que le remplissage commençait. Le volume résiduel (VR, le plus petit volume après le repas test) et le pourcentage de vidange () ont été calculés.
3. Analyse statistique
La PTG a été exprimée en cm et les volumes de la vésicule biliaire (VF et VR) en cm3. Le DP a été exprimé en mm, le PV en cm/sec, et le FV en mL/min. Les résultats sont exprimés en . Les différences entre les groupes ont été analysées en effectuant un test de Student bilatéral pour les données non appariées avec une signification statistique fixée au niveau.
4. Résultats
Les caractéristiques cliniques et démographiques des patients cirrhotiques et des contrôles sains sont rapportées dans le tableau 1. Les mesures échographiques doppler et bidimensionnelles sont rapportées dans le tableau 2 et le tableau 3.
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| PD : diamètre de la veine porte ; CSA : surface de section de la veine porte ; PV : vitesse portale moyenne ; PVF : débit de la veine porte. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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| GWT : épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire ; VF : volume à jeun ; VR : volume résiduel ; %E : pourcentage maximal de vidange. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
L’EGV était significativement plus importante chez les patients cirrhotiques de classe A de Child-Pugh ( cm) par rapport aux sujets témoins ( cm ;). Le taux d’albumine était de g/dL dans le groupe cirrhotique et de g/dL chez les témoins (). Chez les patients cirrhotiques, le DP moyen était de mm, le PV moyen de cm/sec et le PVF moyen de mL/min. Chez les sujets témoins, le DP moyen était de mm, le PV moyen de cm/sec et le PVF moyen de mL/min. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes lorsque nous avons comparé le PD moyen (), le PV moyen () et le PVF moyen ().
Le FV moyen était plus grand chez les patients cirrhotiques de classe A de Child-Pugh ( cm3) que chez les témoins ( cm3) et la différence était statistiquement significative ().
Le VR moyen a été atteint à 135 minutes chez les cirrhotiques Child-Pugh A et à 110 minutes chez les témoins sains. Le VR était significativement plus grand ( cm3) chez les cirrhotiques que chez les témoins ( cm3 ;), tandis que le %E maximum était plus petit chez les cirrhotiques () par rapport aux témoins ( ;). Les courbes de vidange de la vésicule biliaire sont rapportées à la fois chez les patients cirrhotiques de classe A de Child-Pugh et chez les témoins sains (figure 1).
Courbes de vidange de la vésicule biliaire après le repas test chez les patients cirrhotiques de classe A de Child-Pugh et chez les témoins sains (). L’astérisque indique une différence statistiquement significative chez les cirrhotiques () par rapport aux témoins.
Aucune différence significative dans les volumes et la vidange de la vésicule biliaire n’a été observée chez les cirrhotiques ayant un abus chronique d’alcool.
5. Discussion
Dans la cirrhose du foie, un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire est fréquemment observé et il est souvent rapporté en association avec une hypertension portale . Dans un modèle de cirrhose de hamster, l’hypertension portale était associée à un œdème sous-muqueux et à des zones de vaisseaux dilatés dans la paroi de la vésicule biliaire. Ces modifications histologiques étaient liées à l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et associées à une altération de sa contractilité. Dans un travail précédent, nous avons démontré un épaississement significatif de la paroi de la vésicule biliaire chez des patients cirrhotiques avec ascite. Dans la présente étude, nous avons observé un épaississement de la paroi chez presque tous les patients cirrhotiques de classe A de Child-Pugh. Ces patients ne présentaient pas de signes cliniques d’hypertension portale : ils n’avaient pas de splénomégalie, de varices gastro-œsophagiennes ou de gastropathie hypertensive.
Il est bien connu que l’hypertension portale joue un rôle crucial dans le passage de la phase préclinique à la phase clinique de la cirrhose hépatique. Elle contribue à l’apparition de l’ascite et de l’encéphalopathie et provoque directement le développement de la circulation collatérale et de l’hémorragie variqueuse. A ce jour, la pression portale ne peut être mesurée que par des méthodes invasives et le calcul du gradient de pression de la veine hépatique (HVPG), avec le cathétérisme d’une veine hépatique par voie fémorale ou jugulaire, est le plus utilisé.
L’évaluation quantitative du débit sanguin portal, par méthode d’échographie doppler, est affectée par différentes conditions physiologiques et hémodynamiques. Le débit sanguin portal est généralement normal chez le sujet cirrhotique en raison de l’élargissement du calibre portal . En revanche, la vitesse portale moyenne est souvent réduite. Ce paramètre a été lié à la progression de l’hypertension portale , même si nous manquons actuellement d’une valeur seuil absolue discriminant les sujets normaux des patients cirrhotiques.
Dans notre étude, aucune différence statistique dans le diamètre portal et les paramètres doppler n’a été trouvée entre les patients cirrhotiques et les sujets normaux. Les mêmes résultats ont été observés lorsque nous avons comparé différents groupes de patients cirrhotiques, en fonction de l’étiologie de la maladie hépatique. Nous supposons donc que, au moins chez les patients de la classe A de Child-Pugh, l’hypertension portale n’est pas la cause fondamentale de l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire.
Plusieurs études ont rapporté que l’hypoalbuminémie est un facteur déterminant majeur de l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, alors que d’autres études n’ont pas démontré une telle corrélation . Nos patients ont montré des niveaux d’albumine réduits par rapport aux sujets normaux. L’hypoalbuminémie, qui provoque un œdème et des modifications structurelles de la paroi de la vésicule biliaire, pourrait induire un épaississement de la paroi et également affecter la contractilité de la vésicule biliaire. Par conséquent, les mécanismes responsables de l’épaississement de la paroi semblent être précoces et actifs dans les premiers stades de la cirrhose du foie et précèdent l’apparition de l’hypertension portale.
Certaines études ont démontré que chez les sujets sans lithiase, le volume de la vésicule biliaire est augmenté dans la population âgée de plus de 50 ans , comme cela a été décrit précédemment pour le canal biliaire commun et le système canalaire pancréatique. Une augmentation du volume de la vésicule biliaire, entraînant un défaut de motilité et une stase biliaire, pourrait jouer un rôle important dans la formation de calculs. Notre étude a montré que le volume à jeun et le volume résiduel de la vésicule biliaire étaient significativement augmentés chez les patients cirrhotiques de classe A de Child-Pugh sans calculs biliaires. Il est probable que ces changements se produisent avant l’apparition des signes cliniques et échographiques de l’hypertension portale. Alors que l’existence de volumes de vésicule biliaire à jeun plus élevés dans la cirrhose du foie est communément acceptée, peu de résultats concernant la vidange de la vésicule biliaire ont été rapportés dans la littérature. Nos données montrent que chez les patients cirrhotiques hépatiques de classe Child-Pugh A, le pourcentage maximal de vidange de la vésicule biliaire était réduit, ce qui suggère une réduction globale de la contractilité de la vésicule biliaire.
À ce jour, la plupart des études ont porté sur des patients présentant des signes et des symptômes d’hypertension portale ; dans certaines études, il a été constaté que l’hypocontractilité de la vésicule biliaire était liée à la gravité de la cirrhose du foie . Néanmoins, la cause de l’altération de la vidange de la vésicule biliaire reste à établir. Dans des conditions physiologiques, l’activité contractile de la vésicule biliaire est principalement régulée par la CCK, dont les niveaux sont souvent augmentés dans la cirrhose . D’autre part, les patients atteints de cirrhose présentent des concentrations sériques élevées de sels biliaires qui inhibent directement la contraction de la vésicule biliaire induite par la CCK, contribuant ainsi à l’altération de la vidange de la vésicule biliaire. L’hypocontractilité de la vésicule biliaire pourrait être induite par des niveaux accrus d’oxyde nitrique endogène, qui a une influence relaxante tonique sur le muscle lisse de la vésicule biliaire et pourrait entraîner une altération significative de la motilité chez les patients atteints d’hypertension portale .
La neuropathie ergonomique, un trouble courant chez les patients atteints de maladie hépatique chronique, quelle qu’en soit l’étiologie, est un autre facteur suggéré comme responsable de l’altération de la motilité de la vésicule biliaire .
Les patients cirrhotiques ont une incidence plus élevée de calculs biliaires par rapport à la population générale . Acalovschi et al. ont démontré une altération progressive de la motilité de la vésicule biliaire au cours de la cirrhose du foie, suggérant que l’hypocontractilité pourrait favoriser la formation de calculs biliaires au stade avancé de la maladie .
Nos données suggèrent que l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et l’altération de la contractilité surviennent tôt au cours de la cirrhose du foie et précèdent les manifestations hémodynamiques et cliniques de l’hypertension portale. Ces changements semblent être partiellement liés à la présence d’une hypoalbuminémie et, à notre avis, pourraient prédisposer à la formation de calculs biliaires à des stades ultérieurs de la maladie. Néanmoins, d’autres études sont nécessaires pour clarifier les mécanismes des altérations fonctionnelles de la vésicule biliaire et la pathogenèse de l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire chez les patients cirrhotiques et pour étudier le rôle des acides biliaires ou des médicaments actifs sur la motilité de la vésicule biliaire dans la prévention de la formation de calculs biliaires.