Abstract

L’acidose tubulaire rénale (ATR) de type IV est la seule ATR caractérisée par une hyperkaliémie, et elle est causée par un véritable déficit en aldostérone ou une hypersensibilité tubulaire rénale à l’aldostérone. Elle est fréquente chez les patients hospitalisés car elle est liée au diabète sucré de type 2 (DT2) et à des médicaments courants tels que les inhibiteurs de l’ECA (IEC) et le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX). L’ATR d’origine médicamenteuse se manifeste fréquemment chez les patients présentant des conditions prédisposantes telles qu’une insuffisance rénale légère et certains traitements pharmacologiques. L’utilisation d’IEC et l’insuffisance surrénale chronique (ISC) sont d’autres facteurs de risque importants. On pense que la suppression chronique de l’ACTH induit une atrophie globale des surrénales, y compris de la zone glomérulée, ce qui affecte également la sécrétion d’aldostérone. En outre, dans le cadre de l’IAC, le traitement par ECA-is supprime encore davantage la production d’aldostérone. Ce rapport de cas décrit un patient atteint d’IAC secondaire à l’utilisation de corticostéroïdes pendant des années qui a développé une ATR de type IV dans le cadre de l’utilisation de lisinopril. L’élévation du potassium (K) a persisté malgré la suppression des conditions sous-jacentes et la correction de l’acidose métabolique. Le patient a nécessité un traitement à long terme par minéralocorticoïdes en plus du bicarbonate de sodium pour maintenir des taux de K et un état acido-basique normaux. L’administration de minéralocorticoïdes est un traitement de deuxième intention pour l’ATR de type IV, mais elle pourrait être nécessaire pour un sous-groupe de patients à haut risque. En effet, il est important de considérer que les patients souffrant d’une insuffisance surrénale chronique et sous traitement ACE-is présentent un risque accru d’hyperkaliémie réfractaire dans le cadre d’une ATR de type IV. En effet, ce sous-groupe de patients peut présenter un hypoaldostéronisme sévère.

1. Introduction

L’acidose tubulaire rénale (ATR) de type IV est la seule ATR caractérisée par une hyperkaliémie, et elle est causée par un véritable déficit en aldostérone ou une hypersensibilité tubulaire rénale à l’aldostérone . Elle est fréquente chez les patients hospitalisés car elle est liée au diabète sucré de type 2 (DT2) et à des médicaments courants tels que les inhibiteurs de l’ECA (IEC) et le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX), et elle est plus fréquente chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC). L’ATR d’origine médicamenteuse se manifeste fréquemment chez les patients présentant des conditions prédisposantes, par exemple, l’utilisation de diclofénac et une légère insuffisance rénale ont exacerbé l’effet d’altération du potassium du triméthoprime . L’utilisation d’IEC et l’insuffisance surrénale chronique (ISC) sont d’autres facteurs de risque importants. Il est bien connu que la corticothérapie chronique est une cause majeure de suppression de l’ACTH. On pense que la suppression chronique de l’ACTH induit une atrophie globale des surrénales, y compris de la zone glomérulée, ce qui affecte également la sécrétion d’aldostérone. Dans l’IAC, le traitement par ECA-is supprime encore la production d’aldostérone en inhibant l’enzyme de conversion de l’angiotensine (Figure 1). Dans le contexte clinique de l’IAC et du traitement concomitant par l’ECA-i, l’ATR de type IV peut être réfractaire aux interventions de première intention, avec une hyperkaliémie persistante subséquente nécessitant un traitement par minéralocorticoïdes en plus du bicarbonate de sodium. La littérature sur l’ATR de type IV chez les patients présentant des causes secondaires ou iatrogènes d’hypoaldostéronisme est rare et nécessite davantage de données.

Figure 1

Effets des inhibiteurs de l’ECA sur la conversion de l’angiotensine. Les inhibiteurs de l’ECA suppriment l’action de l’enzyme ECA, bloquant ainsi la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II et son action sur les récepteurs AT2 et AT1. L’interaction entre l’angiotensine II et les récepteurs AT1 entraîne la production d’aldostérone.

2. Présentation du cas

Une femme de 66 ans ayant des antécédents de polyarthrite rhumatoïde sous prednisone 5 mg par jour, de DT2, d’IRC, d’IA secondaire à l’utilisation chronique de stéroïdes, et récemment hospitalisée pour une ostéomyélite à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) toujours sous antibiotiques, maintenant admise pour le traitement de la cholangite, présente soudainement une hyperkaliémie inexpliquée. Au moment de son admission, la patiente a été mise sous pipéracilline-tazobactam pour une cholangite et sous TMP-SFX pour des antécédents d’ostéomyélite à SARM. Elle a également reçu des stéroïdes à dose d’effort pendant 48 heures avec une amélioration clinique immédiate. L’hospitalisation de la patiente s’est prolongée (plus de 30 jours) et s’est compliquée d’une lésion rénale aiguë, d’une hyperkaliémie et d’une acidose métabolique sans trou anionique (NAGMA) décrite comme suit. Le patient avait également des antécédents d’hypertension traitée avec du lisinopril 5 mg par jour, qui a été initialement interrompu et repris pendant l’hospitalisation (jour 30) à la dose accrue de 10 mg par jour en raison d’une hypertension grave. Le 33e jour, la créatinine de la patiente est passée de 1,2 mg/dL à 1,5 mg/dL, et son potassium (K), auparavant normal, a augmenté à 5,5 mmol/L (tableau 1). On a pensé que ce phénomène était lié au lisinopril, qui a été interrompu. Après l’arrêt du lisinopril, sa fonction rénale s’est rétablie, mais de façon inattendue, l’hyperkaliémie s’est aggravée pour atteindre 6,3 mmol/L, et elle a présenté un nouvel épisode de NAGMA avec un taux de bicarbonate sérique de 17,5 mmol/L. L’élévation anormale du K a alors été attribuée à l’hyperkaliémie induite par le TMP-SMX. Le TMP-SFX a donc été remplacé par la doxycycline et la patiente a reçu du patiromère. Malgré ces interventions, l’hyperkaliémie et la NAGMA ont persisté (K, 6,3 mmol/L et bicarbonate, 19,6 mmol/L au jour 35). À ce moment-là, des électrolytes urinaires et des gaz du sang veineux ont été obtenus, démontrant un écart anionique urinaire positif et un pH veineux de 7,31. L’analyse d’urine était normale avec un pH de 7, aucun signe d’infection et l’absence de protéinurie, de glycosurie et de microhématurie. L’activité rénine plasmatique était de 0,95, et les taux d’aldostérone étaient indétectables ; cependant, le traitement par IEC pourrait affecter l’interprétation de ce test. Le tableau était maintenant cohérent avec une ATR de type IV, et le patient a donc été mis sous bicarbonate de sodium oral à raison de 1300 mg trois fois par jour avec la résolution du NAGMA. Malgré l’arrêt des médicaments potentiellement responsables, la patiente était toujours hyperkaliémique. Finalement, compte tenu de son IAC avec une composante probable d’hypoaldostéronisme aggravé par le lisinopril, la fludrocortisone 0,1 mg a été ajoutée quotidiennement avec une normalisation immédiate du K (de 5,2 mmol/L à 4,4 mmol/L). Cela s’est produit le quatrième jour après l’arrêt du lisinopril (tableau 1). La patiente a dû poursuivre le traitement quotidien au bicarbonate de sodium et à la fludrocortisone pour maintenir des taux de K et un état acido-basique normaux. Elle n’a pas présenté de déséquilibre électrolytique ni d’aggravation de l’hypertension pendant le traitement de remplacement des minéralocorticoïdes, ce qui prouve qu’elle était bien déficiente en aldostérone. Il convient de noter que les taux de cortisol et d’hormone adrénocorticotrope n’ont pas été mesurés au cours de cette admission, car le diagnostic d’insuffisance surrénale de la patiente était bien établi, et elle était sous traitement.

3. Discussion

Les manifestations classiques de l’ATR de type IV sont l’hyperkaliémie et la NAGMA. En milieu hospitalier, celles-ci sont fréquemment attribuées en premier lieu aux comorbidités et à la polypharmacie des patients, passant ainsi à côté du bon diagnostic. Le bilan de l’ACR de type IV (K sérique, électrolytes urinaires et trou anionique, pH urinaire et bicarbonate urinaire) est rentable et simple et devrait être inclus dans les tests de première ligne pour le bilan de l’hyperkaliémie. Il est, en effet, crucial d’aborder rapidement le diagnostic et le traitement, étant donné le risque d’hyperkaliémie chez les patients hospitalisés . Cependant, les prestataires de soins de santé prescrivent souvent des tests et des médicaments coûteux (par exemple, les nouveaux chélateurs de potassium) pour traiter l’hyperkaliémie, ce qui retarde le diagnostic et augmente les dépenses de santé.

Lorsque l’on aborde des patients atteints d’IAC et sous IEC qui présentent une hyperkaliémie, il est important d’envisager un tableau de type insuffisance surrénale primaire. La suppression chronique de l’ACTH par des stéroïdes exogènes peut provoquer une atrophie surrénalienne et des taux d’aldostérone subphysiologiques en plus de l’hypocortisolémie. L’inhibition additive de l’enzyme de conversion de l’angiotensine par l’ECA-is affecte davantage la production d’aldostérone, induisant ainsi un hypoaldostéronisme significatif.

Les limites de ce rapport de cas sont que, avec un seul patient, nous ne pouvons pas formuler des conseils robustes basés sur des preuves sur le traitement de l’ATR de type IV dans la condition particulière de l’utilisation concomitante de l’IAC et de l’ECA-is. De plus, nous ne disposons pas d’une mesure documentée du cortisol et de l’ACTH chez notre patient au moment de la présentation. Enfin, une combinaison de médicaments, comme le bactrim et le lisinopril, et l’ICA peuvent expliquer l’ATR de type IV chez ce patient ; cependant, la réponse rapide à la fludrocortisone et l’absence d’effets secondaires lors d’une thérapie de remplacement des minéralocorticoïdes à long terme indiquent un véritable déficit en aldostéronisme.

4. Conclusion

Chez les patients présentant une hyperkaliémie inexpliquée et des conditions prédisposantes sous-jacentes, l’ATR de type IV doit toujours être envisagée. En particulier, l’indice de suspicion doit être élevé chez les patients atteints d’IAC et sous traitement concomitant d’ECA-I entraînant une suppression supplémentaire de l’activité de l’aldostérone. Occasionnellement, en cas d’hypoaldostéronisme secondaire ou iatrogène, l’hyperkaliémie réfractaire ne répond qu’au bicarbonate de sodium et à la fludrocortisone administrés en association.

Abréviations

Data Availability

.