Le rôle du gouvernement américain dans les politiques et les programmes de santé a ses racines dans la Constitution. Ce rôle est précisé par Lawrence A. Gostin:

La conception constitutionnelle révèle une intention claire d’investir le pouvoir du gouvernement à tous les niveaux pour protéger la santé et la sécurité de la communauté. Dans ses toutes premières phrases, la Constitution confère au Congrès le seul pouvoir législatif ou d’élaboration des politiques, et le premier pouvoir législatif énuméré est de pourvoir à la défense commune et au bien-être général des États-Unis. Le rôle législatif est de promulguer les lois nécessaires pour protéger la population des préjudices et promouvoir la santé (par exemple, la pureté des aliments et des médicaments, la santé et la sécurité au travail, et un environnement sain) (Gostin 2000, p.2838).

Les pouvoirs accordés au gouvernement fédéral de réglementer le commerce interétatique, de taxer et de dépenser ont été les pouvoirs les plus importants utilisés pour protéger et promouvoir la santé de la population. Ce n’est qu’avec les politiques préconisées par le président Franklin Roosevelt dans les années 1930, dont la sécurité sociale, que la clause d’aide sociale a été utilisée pour étendre le rôle fédéral dans les programmes sociaux nationaux. Le programme Medicare promulgué en 1965 pour financer les hôpitaux et les services des médecins pour les personnes âgées et les handicapés et le programme Medicare – un programme conjoint du gouvernement fédéral et de l’État pour financer les soins de santé à certaines catégories de pauvres – étaient basés sur les pouvoirs accordés dans la loi initiale sur la sécurité sociale de 1935, ce qui représentait un changement fondamental dans le rôle du gouvernement fédéral.

Bien que le ministère de la Santé et des Services sociaux soit la principale agence fédérale en matière de santé, le gouvernement des États-Unis a des fonctions de santé dans plus de quarante départements et agences différents, notamment les ministères de l’Agriculture, des Anciens combattants, du Commerce, de la Défense, de l’Éducation, de l’Énergie, de la Santé et des Services sociaux, du Logement et du Développement urbain, de l’Intérieur, de la Justice, de l’État, des Transports et du Trésor, ainsi que des agences indépendantes telles que la Consumer Product Safety Commission, l’Agence de protection de l’environnement, la Commission de réglementation nucléaire, la National Science Foundation et la United States International Development Corporation, qui comprend l’U.Agence américaine pour le développement international. (Pour une description détaillée des divers départements, agences et commissions fédéraux qui exercent des fonctions sanitaires fédérales, voir : G.T. Kurian, ed. Un guide historique du gouvernement des États-Unis. New York : Oxford University Press.)

Les politiques affectant la santé publique commencent par la branche législative, qui comprend les deux chambres du Congrès (le Sénat et la Chambre des représentants). Le Sénat et la Chambre des représentants influencent la manière dont les politiques affectant les programmes de santé et d’environnement deviennent des lois ou si elles le deviennent. Le Congrès détermine souvent quel département ou agence fédérale mettra en œuvre ces politiques. Le Congrès joue également un rôle primordial dans le financement des fonctions de santé publique du gouvernement fédéral. Aucun argent ne peut être dépensé par un département ou une agence fédérale s’il n’est pas affecté par le Congrès.

Les États jouent un rôle central dans la promotion et la protection de la santé de la population. Les États ont ce que l’on appelle des pouvoirs réservés qui leur permettent d’exercer tous les pouvoirs inhérents au gouvernement qui ne sont ni accordés au gouvernement fédéral ni interdits aux États par la Constitution. Les pouvoirs de police sont essentiels au rôle des États en matière de santé publique – Gostin définit le pouvoir de police comme suit :

Le pouvoir inhérent de l’État (et, par délégation, du gouvernement local) d’adopter des lois et de promulguer des règlements pour protéger, préserver et promouvoir la santé, la sécurité, la moralité et le bien-être général de la population. Pour atteindre ces avantages communautaires, l’État conserve le pouvoir de restreindre, dans les limites constitutionnelles fédérales et étatiques, les intérêts personnels en matière de liberté, d’autonomie, de vie privée, ainsi que les intérêts économiques en matière de liberté ou de contrat en tant qu’utilisations de la propriété (Gostin 2000, p. 2980).

Le rôle assigné aux États a rendu la relation du gouvernement fédéral et des États dans les programmes sociaux nationaux, y compris la santé publique, essentielle pour atteindre les objectifs de politique intérieure. Ces rôles ont évolué, notamment depuis l’expansion du rôle fédéral lors du New Deal de Roosevelt dans les années 1930. Le fédéralisme, qui décrit cette relation, trouve ses racines dans le mot latin signifiant ” alliance “. Pour décrire la formation d’une société politique par des individus mutuellement consentants, le mot apparenté “compact” avait été utilisé par le philosophe John Locke près de cent ans avant la ratification de la Constitution américaine. Aux États-Unis, l’arbitre ultime du rôle du gouvernement fédéral et des États est la Cour suprême. De nombreux tribunaux, y compris celui de l’an 2000, ont été de fervents défenseurs des droits des États contre la domination fédérale. D’autres cours (par exemple, la Cour Warren) ont défini un rôle fédéral plus fort (par exemple, les droits civils, les droits reproductifs des femmes).

Les agences de santé des états et les départements de santé locaux sont de plus en plus structurés dans le cadre de programmes fédéraux de subventions catégorielles en aide pour la santé publique, la santé environnementale et les soins médicaux. Les multiples départements et agences au niveau fédéral qui financent les programmes de santé publique sont souvent reflétés dans l’organisation des programmes au niveau de l’État et au niveau local.

Les SIX FONCTIONS PRINCIPALES

Le rôle du gouvernement américain dans la protection et la promotion de la santé de la population est vaste et complexe, mais peut être décrit dans le cadre de six grandes fonctions : (1) l’élaboration de politiques, (2) le financement,(3) la protection de la santé publique (par exemple, l’établissement de normes et la réglementation), (4) la collecte et la diffusion d’informations, (5) le renforcement des capacités en matière de santé de la population, y compris la recherche et la formation, et (6) la gestion directe des services de santé. Les interactions des trois branches du gouvernement fédéral entre elles et avec les gouvernements des États sont essentielles à l’exercice de chaque fonction. Cet article se concentre toutefois sur la branche exécutive du gouvernement fédéral. L’élaboration des politiques implique le Congrès, le président, les secrétaires de cabinet et leurs principaux collaborateurs. La branche judiciaire peut jouer un rôle clé (par exemple, l’avortement, les droits civils, la santé environnementale, les rôles de l’État fédéral). Le financement dépend avant tout de l’autorisation et de l’appropriation des fonds par le Congrès. Après l’affectation de ces fonds, le contrôle est assuré par l’Office of Management and Budget de la Maison Blanche, la distribution effective des fonds étant assurée par les départements et les agences (par exemple, la Health Care Financing Administration). Toutes les autres activités sont principalement menées par les départements et les agences, avec un contrôle par la Maison Blanche et le Congrès.

Les six fonctions de base doivent être effectivement réalisées au niveau fédéral pour une fonction de santé fédérale efficace. Lorsqu’elles travaillent de manière coordonnée, ces fonctions indépendantes créent une synergie qui soutient une approche de la santé basée sur la population. Les priorités actuelles et l’organisation des programmes de santé fédéraux révèlent toutefois une certaine confusion quant à la mission fédérale en matière de santé et à la manière de s’organiser pour l’accomplir. En termes de dépenses, les plus grandes priorités sont le financement des soins médicaux aux individus et la recherche biomédicale. Les priorités en matière de santé publique se sont traduites par des programmes de santé publique catégoriels axés sur de multiples maladies et plus souvent orientés vers le traitement que vers la prévention.

Une autre priorité pour l’action fédérale en matière de santé serait de se fixer comme objectif la définition de 1988 de la mission de la santé publique par le Comité pour l’étude de l’avenir de la santé publique de l’Institut de médecine :

Le Comité définit la mission de la santé publique comme la réalisation de l’intérêt de la société à assurer les conditions dans lesquelles les gens peuvent être en bonne santé. Son but est de générer des efforts communautaires organisés pour répondre à l’intérêt public en matière de santé en appliquant les connaissances scientifiques et techniques pour prévenir les maladies et promouvoir la santé. La mission de la santé publique est assurée par des organisations et des individus privés ainsi que par des agences publiques. Mais l’agence gouvernementale de santé publique a une fonction unique : veiller à ce que les éléments vitaux soient en place et que la mission soit abordée de manière adéquate (IOM 1988, p. 5).

On a peu insisté sur cette mission de santé publique et sur le renforcement des capacités en matière de santé de la population, ou sur la collecte et la diffusion d’informations sur la santé de la population, en particulier au niveau de l’État et au niveau local.

L’élaboration des politiques. L’élaboration des politiques de santé est une fonction essentielle du gouvernement fédéral. Elle implique la création et l’utilisation d’une base de données probantes, informée par les valeurs sociales, afin que les décideurs puissent façonner la législation, la réglementation et les programmes pour réaliser le programme des dirigeants nationaux. Cela implique une interaction des branches exécutives et législatives, influencées par une variété de parties prenantes dans le secteur non gouvernemental, et souvent tempérées par l’action de la branche judiciaire.

Les politiques sont reflétées dans la législation autorisant des programmes particuliers, et dans l’affectation de fonds par le Congrès à des fins particulières qui ne nécessitent pas une législation spéciale (par ex, Healthy People 2010 ).

Le pouvoir judiciaire peut affecter la politique publique fédérale et ses fonctions de santé publique en modifiant la base juridique des initiatives de santé publique dans les décisions rendues par les tribunaux fédéraux, y compris et la Cour suprême des États-Unis. Alors que le Congrès doit promulguer les lois qui établissent les politiques fédérales en matière de santé publique et affecter les fonds nécessaires à la mise en œuvre de ces lois, le pouvoir judiciaire peut influencer la politique publique des États-Unis en interprétant les politiques par rapport à la Constitution et aux lois fédérales. Par exemple, la Cour suprême, sous la direction du juge en chef Earl Warren, a pris des décisions d’une importance fondamentale dans deux domaines directement liés à la santé publique : les droits civils et reproductifs. Plus récemment, la cour Rehnquist a limité l’interprétation de la clause sur le commerce par le Congrès.

Selon la priorité accordée par le président aux questions de santé, de nombreuses propositions de politiques de santé publique et de santé environnementale sont élaborées à la Maison Blanche, notamment par l’Office of Management and Budget (OMB), ainsi que par des départements ministériels, des agences indépendantes (par exemple, l’EPA) et des commissions (par exemple, la Consumer Product Safety Commission). Au sein de l’exécutif, l’orientation de la politique de santé provient du bureau exécutif du président, en particulier de l’Office of Management and Budget, du Council on Environmental Quality et du Domestic Policy Council (dirigé par un assistant spécial du président).

Le département américain de la santé et des services sociaux (USDHHS) joue un rôle majeur dans l’initiation, l’élaboration, et finalement la mise en œuvre et le suivi des effets de la législation adoptée par le Congrès et signée par le président. Il le fait en coordination avec le bureau exécutif du président, en particulier l’Office of Management and Budget (OMB), le Congrès, les gouvernements des États, les industries réglementées, les fournisseurs, les bénéficiaires et d’autres groupes d’intérêt. Le poste de secrétaire à la santé et aux services sociaux (Secretary of Health and Human Services) a les responsabilités les plus étendues sur les programmes de santé publique au niveau fédéral, mais ce rôle est limité en raison de cette grande dispersion des programmes fédéraux de santé publique et de soins médicaux. L’organisation et la gestion du USDHHS ont été modifiées de manière substantielle en 1994, lorsque l’administration de la sécurité sociale (le cœur du département de 1953 à 1994) a été retirée du USDHHS par le Congrès et établie en tant qu’agence indépendante. En 1995, le secrétaire a assumé l’autorité directe sur les huit agences du Service de santé publique des États-Unis (PHS), les désignant comme des divisions opérationnelles relevant du secrétaire. Le secrétaire adjoint à la santé est ainsi devenu un officier d’état-major et non un responsable hiérarchique. Un autre facteur influençant le rôle du secrétaire a été la promulgation de la réforme de l’aide sociale en 1996, qui a éliminé les programmes fédéraux d’aide sociale en vigueur depuis plus de soixante ans et a transféré les décisions relatives aux politiques et aux programmes aux États, avec un soutien financier fédéral mais peu d’orientation politique. La diminution du rôle de la politique d’aide sociale a augmenté l’importance relative du rôle du secrétaire en matière de politique et de programme de santé.

Le secrétaire délègue ses responsabilités aux composantes du USDHHS. Le Center for Medicine and Medical Services (CMMS), l’Administration on Aging (AOA), l’Agency for Children and Families (ACF) et les divisions opérationnelles du service de santé publique des États-Unis (c’est-à-dire les National Institutes of Health, les Centers for Disease Control and Prevention, l’Agency for Toxic Substances and Disease Registry, la Health Resources and Services Administration [HRDA], la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, l’Indian Health Service et l’Agency for Healthcare Research and Quality). Le rôle du secrétaire en tant que principal responsable de la santé publique du pays va au-delà de l’administration des programmes fédéraux, car le secrétaire sert de principal conseiller en santé du président.

Financement. Le gouvernement fédéral joue un rôle très important dans le financement des soins de santé. Dans le cadre de Medicare, le gouvernement fédéral finance directement les soins de santé des personnes âgées, mais Medicare ne couvre qu’environ 50 % du coût des soins de santé des personnes âgées (par exemple, il ne couvre pas les médicaments sur ordonnance). Le gouvernement fédéral fournit également une importante subvention aux programmes Medicaid des États, en fournissant 50 à 80 % de leurs fonds. Les employés fédéraux voient leur achat d’assurance maladie subventionné par le gouvernement fédéral, tout comme les personnes à charge du personnel militaire.

Medicare, Medicaid et les programmes d’assurance maladie pour enfants des États (SCHIP) sont administrés par les Centers for Medicare and Medicaid Service (CMMS). Grâce à ces programmes, le CMMS fournit une assurance maladie directement ou indirectement à plus de 74 millions d’Américains. Pour gérer ces programmes, le CMMS dispose d’un personnel relativement restreint chargé de mettre en œuvre la politique par le biais de règlements et de superviser les performances des compagnies d’assurance qui gèrent la partie A (assurance hospitalière) et la partie B (assurance médicale) de Medicare et paient les prestataires pour les services rendus. Ces sociétés sont appelées “intermédiaires” fiscaux (partie A) et “transporteurs” (partie B). La CMMS supervise également les agences d’État qui administrent Medicaid et SCHIP. Il incombe également à la CMMS de lutter contre la fraude et les abus dans les programmes Medicare et Medicaid. Les autres responsabilités de la CMMS comprennent la définition de politiques nationales pour le paiement des prestataires de soins de santé, la conduite de recherches sur l’efficacité des services de soins de santé et l’application des politiques relatives à la qualité des services de soins de santé. La réglementation des laboratoires cliniques effectuant des tests sur des patients payés par Medicare relève également de la compétence du CMMS avec les conseils du CDC.

Protection de la santé publique. La protection de la santé publique est la plus classique des fonctions de santé publique exercées par les gouvernements fédéraux et étatiques. Les gouvernements à tous les niveaux utilisent leur capacité de surveillance de l’état de santé et des maladies pour évaluer les risques pour la santé et utilisent leurs pouvoirs de normalisation et de réglementation pour protéger le public contre ces risques.

Sur la base des preuves scientifiques disponibles grâce aux évaluations des risques, la normalisation et la réglementation au niveau fédéral concernent quatre grands domaines : (1) la certification des fournisseurs (par exemple, pour les laboratoires cliniques par le biais de la loi sur l’amélioration des laboratoires cliniques et la certification des fournisseurs tels que les hôpitaux qui répondent aux normes de la Commission mixte d’accréditation des organisations de soins de santé et qui sont donc admissibles au paiement Medicare) ; (2) la certification des acheteurs et des assurances (par exemple, par la collaboration avec les États pour établir des critères de viabilité financière des plans de santé et des entités d’assurance maladie qui leur permettent d’opérer sur le marché) ; (3) l’établissement de normes (par exemple, pour les services préventifs cliniques adaptés à l’âge, les calendriers de vaccination, la propreté de l’eau, la qualité de l’air et la sécurité sur le lieu de travail, ainsi que les normes de qualité des soins de santé fixées par le HCFA pour que les prestataires de soins de santé puissent bénéficier du financement de Medicare) ; et (4) les réglementations (par ex, pour la sécurité et la qualité des aliments ; la sécurité et l’efficacité des médicaments sur ordonnance, des produits biologiques tels que les produits sanguins et les vaccins, les dispositifs médicaux et les cosmétiques ; la sécurité routière ; la santé et la sécurité au travail ; le contrôle de la pollution de l’air et de l’eau ; les pesticides ; les radiations ; les déchets toxiques ; et les produits de consommation.)

Les organismes de financement, tels que le HCFA (qui administre Medicare et Medicaid), mettent également en œuvre des règlements pour assurer la conformité avec l’intention du Congrès en ce qui concerne l’administration des programmes. Les types de mesures réglementaires comprennent les règlements de commande et de contrôle, les normes de performance et les documents d’orientation. Un exemple du pouvoir réglementaire dont dispose le gouvernement fédéral est le pouvoir de délivrer une certification aux prestataires de soins de santé et/ou aux acheteurs/assureurs ; comme en 1966, lorsque les hôpitaux ont dû être certifiés conformes à la loi sur les droits civils de 1964 (par exemple, qu’ils interdisaient la ségrégation) afin de recevoir les paiements de Medicare. Plus de 3 000 hôpitaux ont dû procéder à une déségrégation avant la mise en œuvre de Medicare le 1er juillet 1966, pour pouvoir recevoir des paiements Medicare.

La base de l’établissement de normes dans la réglementation reste fondée sur la science ; la base de recherche est largement générée par les agences du DHHS. Ces réglementations sont examinées par l’USDHHS et l’OMB avant de devenir définitives.

Les principales agences fédérales de réglementation sont la Food and Drug Administration (médicaments, produits biologiques, dispositifs médicaux, cosmétiques), le ministère de l’Agriculture (viande, volaille et œufs), le ministère de l’Énergie (gestion environnementale liée aux rayonnements, gestion des déchets radioactifs civils), le ministère du Travail (santé et sécurité au travail), le département des Transports (sécurité automobile et routière), le département du Trésor (alcool, tabac et armes à feu), ainsi que les Centers for Disease Control and Prevention et HCFA (laboratoires cliniques, prestataires de soins de santé), l’Environmental Protection Agency (contrôle de la pollution de l’air et de l’eau), la Consumer Product Safety Commission et la Nuclear Power Regulatory Commission.

Collecte et diffusion de l’information. Le gouvernement fédéral est responsable de la collecte et de la diffusion des informations relatives à la santé publique et aux systèmes de prestation de soins de santé. Cette partie de la fonction d’évaluation est d’une importance capitale pour la pratique de la santé publique et l’évaluation des risques. Le recensement des États-Unis est la plus élémentaire des responsabilités fédérales en matière de collecte de données. Le National Center for Health Statistics (NCHS) du HHS est la principale agence chargée de collecter et de communiquer des informations sur la santé. La collecte de données à des fins de santé publique est une responsabilité partagée avec les gouvernements des États et les collectivités locales. La collecte et la diffusion des informations comprennent au moins six fonctions : (1) les exigences en matière de rapports pour les programmes fédéraux financés par des subventions ; (2) la surveillance des catastrophes ; (3) les statistiques nationales sur l’état civil et la santé ; (4) les enquêtes sur la population (par exemple, l’enquête sur l’information sur la santé, l’enquête nationale sur la santé et la nutrition) ; (5) les informations sur le coût, la prestation et l’utilisation des soins de santé ; et (6) les résultats de la recherche. Le gouvernement fédéral présente des informations sur la santé de la nation dans sa publication annuelle Health, United States. Il publie également de nombreux autres rapports. Les enquêtes particulièrement importantes menées par le NCHS sont la Health Interview Survey et la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). L’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) mène l’enquête nationale sur les dépenses de soins médicaux, tandis que l’Administration du financement des soins de santé (HCFA) mène l’enquête sur les bénéficiaires de Medicare et elle recueille et diffuse également des informations sur les dépenses nationales de santé.

À l’avenir, le développement de l’infrastructure nationale d’information sur la santé sera essentiel pour renforcer la capacité de collaboration entre les gouvernements fédéraux, étatiques et locaux. La prolifération des programmes de santé publique catégoriels (il y en a plus de 200) au niveau fédéral a rendu la coordination et la collaboration plus complexes et plus difficiles à tous les niveaux de gouvernement.

Renforcement des capacités pour la santé de la population. Le renforcement des capacités en matière de santé de la population doit garantir la capacité des organismes fédéraux à s’acquitter efficacement de leurs responsabilités en matière de promotion et de protection de la santé de la population. Il doit également garantir que les autres niveaux de gouvernement, qui partagent les responsabilités en matière de santé, disposent des ressources – humaines, financières et organisationnelles – pour assumer leurs responsabilités, qu’elles leur soient déléguées par le gouvernement fédéral ou celles dont ils ont la responsabilité principale.

Les principaux investissements fédéraux dans le renforcement des capacités ont soutenu la recherche biomédicale, le développement des ressources humaines et le développement des immobilisations des installations (par ex.Les principaux investissements fédéraux dans le renforcement des capacités ont soutenu la recherche biomédicale, le développement des ressources humaines et le développement des installations (par exemple, les hôpitaux) pour les services de soins de santé personnels et la recherche biomédicale, reflétant les politiques de santé fédérales qui soutiennent le financement des soins de santé et de la recherche biomédicale.

La fonction de recherche et de formation est dominée par le soutien de la recherche biomédicale (fondamentale et clinique) par les National Institutes of Health. Situé à Bethesda, dans le Maryland, le National Institutes of Health (NIH) comprend vingt-sept instituts et centres distincts, dont le National Institute of Environmental Health Sciences, situé en Caroline du Nord. Le NIH a approché les 20 milliards de dollars en 2001. La mission du NIH est d’aider à financer des travaux dans ses propres laboratoires et dans les universités, les hôpitaux, les institutions de recherche privées et l’industrie privée afin de découvrir de nouvelles connaissances qui peuvent potentiellement améliorer la qualité des soins médicaux et la compréhension des processus pathologiques. Bien que faisant partie du PHS, la recherche au NIH est principalement axée sur la recherche biomédicale et clinique de base, avec peu d’accent sur la santé de la population (par exemple, les déterminants de la santé) ou la prévention. Les NIH soutiennent également la formation à la recherche, mais à une échelle plus modeste que par le passé.

Le soutien le plus important à la formation aux professions de santé consiste en un financement par Medicare de l’enseignement médical supérieur (GME). Le financement de la GME fournit un soutien salarial direct aux résidents en formation dans les hôpitaux prenant en charge les patients de Medicare (appelé paiements directs de l’enseignement médical) et un paiement aux hôpitaux universitaires pour les coûts plus élevés du traitement des patients de Medicare dans les hôpitaux universitaires (paiements indirects de l’enseignement médical). Les paiements GME éclipsent le financement de la formation des professionnels de la santé par la Health Resources and Services Administration ou d’autres divisions opérationnelles de l’USDHHS.

La recherche sur les services de santé est soutenue très modestement, et bien en deçà des besoins. La recherche et la formation en matière de santé publique constituent une troisième catégorie qui ne reçoit qu’un soutien limité de la part de l’USDHHS, notamment par le biais des CDC et de la HRSA.

Il n’y a jamais eu d’investissement fédéral systématique ou adéquat dans les infrastructures de santé publique (par exemple, les laboratoires de santé publique), les systèmes d’information à large base pour la surveillance des maladies ou les risques environnementaux, la santé de la population, la qualité de l’eau, la sécurité alimentaire) et l’éducation à la santé de la population et la formation de la main-d’œuvre. Comparé aux milliards dépensés par Medicare pour soutenir la formation médicale supérieure, le gouvernement fédéral dépense moins de 5 millions de dollars par an pour la formation en santé publique.

La collaboration entre les agences (départements au sein du gouvernement fédéral) pour promouvoir la santé de la population nécessite le renforcement des capacités de gestion, en particulier des systèmes d’information pour répondre aux besoins des diverses agences collaboratrices qui vont au-delà des systèmes de données limités qui servent principalement à assurer la responsabilité du programme. Cela est souvent rendu plus difficile parce que le Congrès impose parfois des exigences accrues aux agences (par exemple, la FDA, le HCFA) mais réduit leurs budgets pour le soutien administratif nécessaire pour faire face à leurs responsabilités élargies.

Les relations entre le gouvernement fédéral et l’État sont un domaine particulièrement important pour le renforcement des capacités. Le gouvernement fédéral utilise déjà des intermédiaires, y compris les gouvernements étatiques et locaux, pour une grande partie de ce qu’il fait.

Gestion directe des services de santé. Le ministère de la Défense, y compris l’armée, la marine et l’armée de l’air, le service de santé indien du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, le ministère des Anciens combattants assurent la gestion directe des services de santé publique et des services médicaux. Le service de santé publique des États-Unis fournit également des officiers commissionnés pour fournir des soins médicaux aux prisonniers dans les prisons fédérales et aux membres de la garde côtière. Les soins médicaux auparavant fournis aux marins marchands par un système d’hôpitaux et de cliniques du service de santé publique ont été supprimés pendant l’administration Reagan.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(voir aussi : Agence de protection de l’environnement ; Health Resources and Services Administration ; Medicaid ; Medicare ; Organisations non gouvernementales, États-Unis ; Pouvoirs de police ; Politique de santé publique ; Commission américaine de sécurité des produits de consommation ; Services de santé publique des États-Unis )

Bibliographie

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