J’adore tout simplement la recherche physiologique. Je la préfère aux études fondées sur des données probantes n’importe quand. Dans ce numéro de l’AJRCCM (pp. 425-430), l’article de Saey et de ses collègues (1) en est un parfait exemple.

Pendant des années, nous nous sommes efforcés de comprendre comment l’entraînement à l’effort améliore la tolérance à l’effort chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) grave. Les preuves ne pourraient pas être plus claires que l’entraînement de réadaptation améliore la tolérance à l’effort ; un grand nombre d’essais randomisés peuvent maintenant être cités. Un document fondé sur des preuves (2) et une méta-analyse (3) l’ont proclamé comme un fait. Et voilà qu’arrive cette petite étude, intelligemment conçue, qui ne comporte même pas d’intervention d’entraînement. Pourtant, elle brille comme un phare dans l’obscurité pour éclairer la vérité. Nous pouvons maintenant comprendre pourquoi une intervention d’entraînement devrait être efficace chez la plupart des patients. La justification physiologique de la pratique de la réadaptation pulmonaire est maintenant solide comme le roc.

La route a été longue. Jusqu’à la fin des années 1980, l’entraînement à l’exercice était proclamé comme n’apportant que des bénéfices psychologiques (4) ; son principal effet était de soulager les craintes irréalistes de dyspnée (5). Les patients atteints d’une maladie grave étaient présumés avoir une limitation ventilatoire à l’exercice, c’est-à-dire que l’exercice était limité par une dyspnée intolérable avant que les muscles de la marche ne soient trop sollicités. Un corollaire de cette théorie était que l’amélioration de la fonction du muscle en exercice ne serait d’aucun bénéfice. De plus, selon cette théorie, la limitation ventilatoire empêchait d’atteindre des taux de travail capables de produire l’effet d’entraînement physiologique nécessaire pour améliorer la fonction musculaire. En d’autres termes, l’exercice au-dessus de l’intensité critique d’entraînement était impossible.

Il a fallu un certain temps pour ébranler les préceptes de cette théorie. Des études physiologiques avec des mesures de résultats indépendantes de l’effort ont clairement démontré qu’un effet d’entraînement physiologique pouvait être obtenu à des taux de travail que ces patients pouvaient soutenir. Des taux de lactate circulants plus faibles à un niveau d’exercice donné (6) et des taux plus élevés d’enzymes aérobies dans les muscles entraînés (7) étaient la preuve indubitable d’une meilleure fonction musculaire. Cela est apparemment possible parce que les muscles de la déambulation de la plupart des patients atteints de BPCO fonctionnent si mal (à cause du déconditionnement et peut-être à cause d’une myopathie spécifique à la BPCO) (8) que l’intensité critique de l’entraînement est extraordinairement faible.

La deuxième étape consistait à montrer que l’amélioration de la fonction des muscles de la déambulation a un effet salutaire sur la tolérance à l’exercice. L’amélioration de la fonction des muscles de l’exercice peut-elle soulager la limitation ventilatoire ? La limitation ventilatoire à l’exercice se produit parce que le besoin ventilatoire pour l’exercice est anormalement élevé et parce que le niveau de ventilation que le patient peut soutenir est anormalement bas. Il a été postulé (9) puis démontré (6) que, puisque l’acidose lactique stimule la ventilation, un programme d’entraînement entraînerait une baisse de la demande ventilatoire proportionnelle à la réduction de l’acidose lactique engendrée par un niveau d’exercice donné. Cette découverte a conduit à la suggestion que seuls les patients qui sont capables de maintenir un niveau élevé de lactate pendant l’exercice devraient être soumis à des programmes d’entraînement de réadaptation de haute intensité (10). Cependant, ce concept n’a pas tenu la route ; il a été démontré que les patients atteints d’une maladie grave tiraient des avantages évidents de programmes d’exercices rigoureux, qu’ils soient ou non capables d’élever substantiellement les niveaux de lactate circulant (11).

Un changement de paradigme était nécessaire. Le concept selon lequel la tolérance à l’exercice des patients atteints de BPCO sévère n’était limitée que par la ventilation qu’ils pouvaient soutenir lentement a commencé à être remis en question. Une vaste étude a affirmé que, subjectivement, les patients atteints de BPCO étaient souvent limités dans leur tolérance à l’exercice par l’inconfort des jambes ainsi que par la dyspnée (12). En outre, la tolérance à l’effort est peu corrélée aux mesures de la fonction pulmonaire (par exemple, le VEMS) et mieux corrélée à la masse musculaire des jambes ou à la surface de la section transversale (13). La force musculaire s’est avérée être un bon prédicteur de la tolérance à l’effort également (14).

L’étude de Saey et de ses collègues fournit plus que des informations corrélatives. Une méthode objective permettant de déterminer si une tâche d’exercice entraîne une fatigue des muscles de la marche a été utilisée. Dans un groupe de 18 patients atteints de BPCO sévère (le VEMS moyen était de 29% de la valeur prédite), la moitié répondait à leur définition de la fatigue contractile à la fin d’un test sur cycle ergométrique à vitesse de travail constante jusqu’à épuisement. Cela signifie-t-il que ce sous-groupe est limité dans sa tolérance à l’exercice par ses muscles de déambulation ? Cela n’était en aucun cas apparent, car ces patients répondaient également à la mesure traditionnelle de la limitation ventilatoire : La ventilation de pointe pendant l’exercice était en moyenne de 97 % de la ventilation volontaire maximale. L’argument décisif était que lorsque la limitation ventilatoire était soulagée par un bronchodilatateur qui donnait un VEMS supérieur de 15 % en moyenne à celui du placebo, la tolérance à l’effort n’était pas améliorée dans le sous-groupe qui présentait une fatigue contractile. Il est clair que la tolérance à l’exercice de ces patients était limitée par la fatigue de leurs muscles de déambulation.

Pouvons-nous utiliser cette information pour améliorer notre sélection des patients qui sont plus susceptibles de bénéficier d’un programme d’entraînement à l’exercice ? Probablement pas – du moins pas encore. La technique de détermination de la fatigue contractile utilisée par Saey et ses collègues est techniquement exigeante, probablement spécifique au type de tâche d’exercice employé et probablement trop variable pour permettre son utilisation afin de sélectionner des sujets individuels.

Il est préférable d’utiliser ces résultats pour inciter à se consacrer à nouveau à l’établissement de stratégies visant à améliorer la fonction des muscles de la déambulation chez tous les patients atteints de BPCO. L’intolérance à l’exercice est souvent la principale plainte de ces patients et constitue fréquemment la principale source de débilité. L’entraînement à l’exercice restera probablement le moyen le plus efficace d’améliorer la tolérance à l’exercice, et des méthodes visant à améliorer l’efficacité des programmes d’exercices de réadaptation devraient être explorées. Des recherches devraient également être menées pour trouver des agents pharmacologiques capables d’améliorer l’endurance musculaire. Les principes physiologiques devraient guider la conception des expériences pour évaluer ces avancées thérapeutiques.

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