Les personnes les plus pauvres utilisent souvent moins les services de santé que leurs homologues plus aisés, même lorsque ces services sont gratuits et largement disponibles. Un projet gouvernemental au Mexique a réussi à rétablir l’équilibre.
C’est une chaude journée d’été à Huimilpan, un village de l’État de Querétaro, à quelques heures au nord-ouest de Mexico. Une centaine de personnes, pour la plupart des femmes, sont réunies sous un arbre à l’extérieur d’un centre communautaire pour écouter le Dr Veronica Romero parler des complications liées à l’accouchement, des signes avant-coureurs de l’infection postnatale et de l’importance de prendre au sérieux la dépression post-partum. Son discours est illustré par des dessins de femmes à différents stades de la grossesse et du travail.
Cette conférence est une composante du programme Oportunidades, qui vise à améliorer au moins un peu la vie des personnes les plus pauvres – qui vivent avec moins d’un dollar par jour – en leur fournissant des services de soins de santé et des incitations à la nutrition et à l’éducation. C’est l’un des programmes de transferts conditionnels en espèces (TCE) conçus pour briser le cycle de la pauvreté et améliorer la vie des personnes pauvres en offrant des incitations aux familles pour qu’elles investissent dans le développement et la santé de leurs enfants.
Environ cinq millions de familles, soit 25 millions de personnes – un quart de la population du Mexique – y participent actuellement. Chaque famille reçoit un paiement mensuel, des services médicaux gratuits ou à bas prix et des bourses d’études en échange de sa participation à des programmes de santé, de nutrition et d’éducation. D’autres programmes de ce type ont vu le jour en Amérique centrale et en Amérique du Sud, comme le Red de Protección Social du Nicaragua qui cible les ménages ruraux pauvres.
La conférence sur la santé de Romero contient des informations que beaucoup de gens apprennent à l’école en Europe et aux États-Unis d’Amérique, ou entendent de la bouche de leur médecin lors de consultations privées. Mais la plupart de ces femmes ont eu peu d’éducation ou d’accès aux services de santé et entendent ce matériel pour la première fois, même si beaucoup d’entre elles portent déjà des bébés sur leurs hanches. Lors des conférences mensuelles, ou platicas, les participantes reçoivent des informations de base sur les régimes alimentaires sains et la tuberculose, ainsi que sur la santé reproductive, la violence domestique et le planning familial.
Ce n’est pas seulement l’information qui est nouvelle, mais aussi l’idée de l’obtenir et de l’utiliser. ” Elles n’ont pas l’habitude d’assumer la responsabilité de leur santé “, dit Romero, soulignant l’un des objectifs du programme : l’autonomisation des femmes et des filles, en encourageant les femmes à gérer les transferts monétaires reçus par le ménage et en favorisant l’éducation des filles grâce à des bourses d’études.
La santé publique est l’une des trois composantes d’Oportunidades avec la nutrition et l’éducation. Basé sur une philosophie de “coresponsabilité”, le programme s’attaque aux causes sous-jacentes de la pauvreté en encourageant les familles à garder leurs enfants à l’école, en veillant à ce qu’ils aient une nutrition adéquate et bénéficient des services de santé. En se concentrant sur les femmes, le programme touche celles qui ont tendance à prendre des décisions pour toute la famille en matière de santé, de nutrition et d’éducation.
Une femme enceinte qui assiste aux conférences mensuelles bénéficie de services gratuits d’accouchement. L’une des conditions pour participer au programme est d’assister à cinq consultations prénatales, à deux visites dentaires pour vérifier l’absence d’infection liée à la grossesse, et d’être entièrement vaccinée. Les participants bénéficient de soins prénatals gratuits s’ils se présentent dans les trois premiers mois de leur grossesse. Les femmes enceintes et allaitantes et leurs enfants reçoivent des vitamines et des compléments nutritionnels.
Le programme Oportunidades a touché 25 millions de personnes dans 86 091 municipalités, pour la plupart rurales. Le programme a été initialement lancé en 1997 sous le nom de Progresa, mais son nom a été changé en Oportunidades après l’arrivée de Vicente Fox à la présidence en 2000. Depuis lors, il s’est étendu aux zones urbaines. Oportunidades est devenu le plus grand programme du budget fédéral, passant de 9 milliards de pesos (0,82 milliard de dollars) en 2000 à 33 milliards de pesos (2,99 milliards de dollars) en 2006, selon les responsables du programme. Il est en partie financé par des prêts de la Banque mondiale et de la Banque interaméricaine de développement (BID).
Les responsables d’Oportunidades affirment que le programme reconnaît le fait que la pauvreté n’est pas seulement causée par le manque de revenus ou de développement humain, mais qu’elle est aussi caractérisée par l’incapacité d’es cape le cycle de la pauvreté et de la mauvaise santé, et par l’absence de voix dans la société.
Ce qui fonctionne en matière de santé publique, dit Rogelio Hermosillo-Gomez, responsable du programme pour le pays, c’est de “modifier la relation avec les services de santé” afin qu’ils participent au maintien de leur santé et de leur bien-être.
Un autre élément important, dit Sergio Vasquez, qui supervise Oportunidades dans l’État de Querétaro, est l’accent mis sur les femmes. Bien que considérée comme chef de famille dans le cadre d’Oportunidades, la femme néglige souvent sa propre santé, sa nutrition et son éducation, de sorte que le programme la soutient dans ces domaines pour qu’elle puisse, à son tour, soutenir sa famille.
Oportunidades attribue son succès à une approche progressive – le programme a été étendu graduellement, en intégrant des municipalités de moins de 50 000 habitants en 2001, des villes jusqu’à un million d’habitants en 2002, puis en 2004 en mettant en œuvre le programme dans des zones métropolitaines d’un million d’habitants ou plus, y compris la capitale du pays, Mexico, qui compte 22 millions d’habitants.
La clinique de Huimilpan est un exemple typique du fonctionnement du programme. La clinique dessert quatre communautés. Les villes périphériques sont visitées une fois par semaine à un jour fixé. Pour les urgences, les gens viennent à Huimilpan. Plutôt que de construire de nouvelles installations, Oportunidades ajoute du personnel aux cliniques existantes.
Romero vit dans une petite pièce de la clinique. Elle partage sa minuscule cuisine avec les dossiers des 417 familles desservies par la clinique. Deux week-ends par mois, elle rentre chez elle. L’année qu’elle y passe fait partie d’une obligation de service social pour obtenir son diplôme de médecine.
Le programme vise à apporter un soutien pour que la vie des pauvres ne s’effondre pas lorsqu’ils sont frappés par la maladie. L’idée est que les participants seront de meilleurs candidats à l’emploi lorsqu’il y aura du travail. Le maintien des enfants à l’école et l’apprentissage de la prise en charge de son propre développement sont également au cœur du programme. Oportunidades introduit le concept de “coresponsabilité” auprès de personnes qui pensent rarement à aller chez le médecin, ou attendent qu’il soit trop tard.
Pourquoi les gens attendent-ils si longtemps avant d’aller chez le médecin ? L’une des raisons est qu’auparavant les gens devaient payer des frais ou des co-paiements pour les services de santé, et le montant pouvait être vraiment élevé par rapport à leurs maigres revenus, ce qui entraînait une “catastrophe financière” pour les individus et les ménages. Ces dépenses élevées sont particulièrement dommageables lorsque la santé d’un membre de la famille s’est vraiment détériorée et conduisent souvent les ménages à réduire d’autres nécessités, comme la nourriture ou l’éducation de leurs enfants.
Cette situation est courante dans le monde entier. L’OMS estime que, chaque année, plus de 150 millions de personnes – dans 44 millions de ménages – sont confrontées à une catastrophe financière en raison du fait qu’elles doivent payer des services de santé.
Au lieu d’attendre que des situations aiguës se développent, les familles participant à Oporttunidades peuvent se rendre à des contrôles réguliers et commencent à voir la différence.
Une étude réalisée en 2004 par l’Institut national de santé publique du Mexique a révélé que le nombre de contrôles réguliers chez les familles Oportunidades a augmenté de 35% dans les zones rurales et de 20% dans les zones urbaines. Selon le programme Oportuniddades/Progresa, le nombre de jours de maladie pour les enfants de moins de cinq ans et les personnes âgées de 16 à 49 ans a diminué de 20% dans les municipalités incorporées en 1998 et 2000.
“Nous ne tombons pas malades comme avant”, déclare Maria de la Luz, l’une des bénéficiaires d’Oportunidades. “Nous ne tombons presque jamais malades”.
Pour être autorisés à participer au programme, les chefs de famille doivent venir à des consultations régulières avec leurs enfants et pour eux-mêmes, et ils doivent assister aux conférences mensuelles. Depuis son lancement, Oportunidades a ajouté des services pour les personnes âgées de plus de 60 ans, qui ont plus de mal à trouver du travail et qui sont plus vulnérables à la maladie.
Avant le début du programme Oportunidades/Progresa en 1997, 18,6% des ménages mexicains étaient classés comme vivant dans l’extrême pauvreté, selon les données du gouvernement mexicain. En 2002, ce chiffre était de 15,8%. Dans l’État le plus pauvre du Mexique, le Chiapas, 70% de la population est bénéficiaire d’Oportunidades ; la proportion est de 61,2% à Oaxaca et de 51,3% à Guerrero.
La BID a trouvé des résultats similaires lors d’une évaluation l’année dernière.
Les résultats obtenus au Mexique et dans d’autres pays ont suscité de nombreux éloges pour les programmes CCT. Nancy Birdsall, présidente du Center for Global Development, les a décrits comme l’une des innovations les plus significatives de ces dernières années en matière de promotion du développement social. “Je pense que ces programmes sont aussi proches que l’on puisse l’être d’une solution miracle en matière de développement”, a déclaré Birdsall au New York Times en janvier 2004.
C’est parce que les programmes CCT peuvent améliorer l’efficacité des programmes sociaux et augmenter l’équité en même temps.
Pourtant, le programme n’est pas sans défauts. Hermosillo-Gomez admet que le plus gros problème d’Oportunidades est la surpopulation des cliniques pendant les heures de consultation, lorsqu’elles sont bondées de patients qui attendent de voir le médecin. Et Romero aimerait que les services et les médicaments actuellement disponibles fassent l’objet d’un petit paiement, afin d’encourager les gens à les apprécier davantage. Vasquez dit que la rotation des médecins sur une base annuelle est mauvaise pour la continuité.
Néanmoins, les politiciens de tous bords ont adhéré au programme. Alors que les résultats de l’élection du 2 juillet ont été contestés et que la décision d’ordonner ou non un recomptage des voix n’interviendra pas avant septembre, ce qui est certain, c’est que tant Felipe Calderón, le candidat du Parti d’action nationale au pouvoir qui a remporté l’élection à une faible majorité, qu’Andrés Manuel Lopez Obrador, du Parti de la révolution démocratique à tendance de gauche, se sont engagés à poursuivre Oportunidades.
Theresa Braine, Mexico.