La vidéo et le podcast ci-dessus et l’article ci-dessous partagent des informations différentes. Regardez, écoutez et lisez les deux pour tirer le meilleur parti de ce post !

Une plainte principale toujours courante dans les soins primaires, les soins urgents, les services d’urgence et même dans les cliniques spécialisées est le vertige. Il est fort probable qu’en tant qu’étudiant, vous ayez vu au moins un patient souffrant de vertiges, en tant que clinicien praticien, vous avez probablement vu une pléthore de cas, et en tant que patient, vous avez peut-être souffert de cette préoccupation.

La plainte principale des vertiges est souvent assez vague, et peut ne nécessiter aucun bilan, mais pourrait nécessiter une évaluation diagnostique assez poussée. Mon travail aujourd’hui est d’aider à donner des options pour l’évaluation des vertiges ainsi que la gestion.

Si vous travaillez ou faites une rotation dans les soins primaires, vous verrez plus de la moitié des patients qui ont la plainte principale de vertiges.1 La cause sous-jacente des symptômes d’un patient peut être une myriade de choses. Vous trouverez ci-dessous une liste des causes courantes de vertiges, mais elle n’est en aucun cas exhaustive.

On a constaté que l’étiologie unique des vertiges ne représente pas plus de 10 % du total des cas de vertiges1. En raison de la grande variabilité des causes de vertiges que peut avoir un patient, il appartient au clinicien de déterminer rapidement si la cause sous-jacente est bénigne, ou s’il y a des inquiétudes quant à une étiologie plus inquiétante qui nécessite un bilan accéléré ou un transfert des soins vers le service des urgences.

Elicitation de l’anamnèse

Il est toujours important comme avec chaque patient de réaliser une anamnèse et un examen physique complets. Souvent, les informations recueillies lors de l’anamnèse peuvent aider au diagnostic. Les questions pertinentes peuvent inclure le début et la durée des symptômes et les déclencheurs (mouvements ou situations spécifiques). Un modèle plus récent pour l’approche visant à déterminer l’étiologie sous-jacente des vertiges est la méthode TiTrATE, qui comprend :

• Timing des symptômes
• Déclencheurs qui provoquent l’apparition des symptômes
• Et examen ciblé

La réponse à ce questionnement et à cet examen, placent les vertiges d’un patient dans l’une des trois catégories suivantes : épisodique spontané, épisodique déclenché, ou vestibulaire continu.

Les symptômes déclenchés épisodiques se présenteront souvent avec de brèves périodes intermittentes de vertiges qui durent de quelques secondes à quelques heures. Les déclencheurs peuvent inclure un mouvement de la tête avec un changement de position du corps, par exemple en se retournant dans le lit. Les symptômes épisodiques déclenchés sont souvent liés au vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).

Les symptômes épisodiques spontanés se présenteront souvent avec un patient ayant des épisodes de vertiges qui durent de quelques secondes à quelques jours sans qu’aucun déclencheur spécifique ne soit trouvé. Comme il n’y a pas de déclencheur connu, l’histoire est souvent la clé du diagnostic. Les étiologies possibles les plus courantes sont les migraines vestibulaires, la maladie de Ménière ou des troubles psychiatriques comme l’anxiété. Si les symptômes surviennent lorsque le patient est allongé, il est plus probable qu’ils soient d’origine vestibulaire.

Dans les causes vestibulaires continues, les symptômes du patient seront persistants et dureront de plusieurs jours à plusieurs semaines et peuvent être causés par une exposition traumatique ou toxique. Les symptômes classiques accompagnant les vertiges persistants peuvent inclure des nausées, des vomissements, un nystagmus, une intolérance aux mouvements de la tête et une démarche instable. S’il n’y a pas d’antécédents d’exposition traumatique ou toxique, la cause est très probablement une névrite vestibulaire vers une étiologie centrale. Cependant, les étiologies centrales peuvent souvent présenter des symptômes qui sont déclenchés par le mouvement.

Une autre cause fréquente de la plainte d’étourdissement est le vertige. Si un patient note qu’il se plaint de vertiges avec l’auto-mouvement subjectif alors qu’il ne bouge pas, il peut souffrir de vertiges. Les vertiges sont souvent dus à une asymétrie du système vestibulaire ou à une maladie du labyrinthe périphérique.

Si le patient décrit des vertiges, il faut s’interroger sur une perte d’audition qui pourrait orienter vers une maladie de Ménière. Si les symptômes vertigineux sont reproduits avec des changements de position ou certaines positions, il faut alors envisager un VPPB. L’hypotension orthostatique peut être une autre cause de vertige, dans laquelle un patient devient symptomatique avec des mouvements rapides du décubitus à la position assise, de la position assise à la position debout, ou du décubitus à la position debout rapidement.

Médicaments et vertige

Les médicaments peuvent également être une cause de vertige. On a vu que les médicaments ou la polypharmacie étaient impliqués dans 23 % des cas chez les personnes âgées dans un contexte de soins primaires.1 On a constaté que l’utilisation de cinq médicaments ou plus augmente le risque de vertiges. Vous trouverez ci-dessous un tableau de plusieurs médicaments et substances pouvant entraîner des plaintes de vertiges.

L’examen physique

Un examen physique complet doit être réalisé, avec un accent particulier sur les examens neurologique, cardiovasculaire et HEENT. La pression artérielle doit être mesurée ainsi que les signes vitaux orthostatiques. L’hypotension orthostatique est diagnostiquée lorsque la pression artérielle systolique baisse d’au moins 20 mmHg, la pression artérielle diastolique baisse d’au moins 10 mmHg, ou le pouls augmente de 30 bpm après être passé de la position couchée à la position debout pendant une durée d’une minute.

La démarche, l’équilibre et le test de Romberg du patient doivent être complétés. Ceux qui ont une démarche instable doivent être évalués pour une neuropathie périphérique. Si le test de Romberg est positif, cela suggère une anomalie des récepteurs de la proprioception ou des voies de la proprioception.1

L’utilisation de l’examen HINTS peut aider à déterminer une éventuelle étiologie centrale préoccupante par rapport à une cause périphérique moins inquiétante des vertiges. HINTS est l’abréviation de : Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew.

L’impulsion de la tête est testée avec le patient assis, puis en poussant la tête de 10 degrés vers la droite, puis vers la gauche pendant que le patient se concentre sur le nez du prestataire. Si un mouvement oculaire rapide est observé dans les deux yeux, l’étiologie est probablement périphérique. Si aucun mouvement oculaire n’est observé, l’étiologie est probablement centrale.

Le nystagmus est testé par le patient qui suit le doigt du prestataire avec les yeux à gauche et à droite. Un nystagmus horizontal unidirectionnel qui s’aggrave lorsque le patient regarde dans la direction du nystagmus est plus cohérent avec une cause périphérique. S’il y a un nystagmus spontané qui est vertical ou de torsion ou qui change avec la direction du regard, cela est plus cohérent avec une étiologie centrale.

Test de l’obliquité est testé en demandant au patient de regarder droit devant lui puis en couvrant et découvrant chaque œil. La déviation verticale de l’œil couvert après avoir été découvert est une constatation anormale, et peut être associée à une étiologie centrale ou à une atteinte du tronc cérébral.

Un autre examen physique qui doit être complété dans l’évaluation des vertiges est la manœuvre de Dix-Hallpike. S’il y a un nystagmus transitoire de battement vers le haut ou de torsion pendant la manœuvre, cela permet de diagnostiquer un VPPB si le moment et le déclenchement sont compatibles avec un VPPB. Si un patient a des résultats positifs au test de Dix-Hallpike, mais ne présente pas le timing ou les caractéristiques du VPPB, l’évaluation pour une étiologie centrale doit être complétée.

Certains patients qui se présentent avec des plaintes de vertiges n’auront pas besoin de tests de laboratoire. Cependant, la plupart des patients auront une comorbidité telle que le diabète, l’hypertension ou une maladie cardiaque, ce qui peut nécessiter des tests tels qu’une NFS, une CMP, une TSH, une AU et un ECG. D’autres tests qui devraient être envisagés en fonction des antécédents et des résultats de l’examen physique comprennent un dépistage urinaire des drogues, le BNP, le magnésium, la vitamine D, la vitamine B12, les folates, un échocardiogramme, un moniteur Holter, une échographie de l’artère carotide ou une épreuve d’effort cardiaque.

La neuro-imagerie régulière n’est pas indiquée dans la plupart des cas de vertiges. Cependant, en cas d’anomalies des tests neurologiques à l’examen ou de perte auditive asymétrique, un scanner ou une IRM doit être réalisé pour évaluer une éventuelle maladie cérébrovasculaire. S’il y a des vertiges, avec une perte d’audition et des résultats d’imagerie normaux, cela suggère une maladie de Ménière.

Restez à l’écoute pour le prochain article qui traitera des diagnostics et des traitements spécifiques des vertiges !

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