La blastomycose est une mycose profonde chronique ou subaiguë causée par un champignon dimorphe appelé Blastomyces dermatitidis, qui produit généralement une maladie pulmonaire et, dans une moindre mesure, des formes extra-pulmonaires comme les profils cutanés, ostéoarticulaires et génito-urinaires, entre autres12,17,19,22. La blastomycose est principalement une mycose du Canada et des États-Unis d’Amérique (USA) ; elle est endémique dans les États du Midwest canadien, autour des Grands Lacs, et surtout dans les États du Sud et du Sud-Est des USA.2,19,21 Au Mexique, la maladie n’a jamais été rapportée comme étant autochtone ; il n’y a que cinq cas rapportés, dont deux liés à l’immigration aux États-Unis.9,13,18,20,23

La blastomycose cutanée est la forme extra-pulmonaire la plus courante de la maladie ; elle constitue 40-80% de tous les cas et peut être classée comme primaire ou secondaire. Nous présentons ici un cas de blastomycose cutanée chez un immigrant mexicain, acquise dans la zone endémique des Etats-Unis.3,12,21

Cas clinique

Un agriculteur de 57 ans a présenté une plaque verruqueuse de 10cm×8cm, couverte de croûtes et de squames mélicieuses avec une fistule située dans la région axillaire droite, qui a apparemment commencé après une piqûre d’insecte et une manipulation de la zone. Le patient a indiqué que la lésion cutanée s’est développée environ 15 jours après la blessure initiale (Fig. 1). Il avait une histoire d’immigration à travers plusieurs états des Etats-Unis pendant 4 ans, y compris l’Arizona, le Wisconsin, l’Illinois, l’Ohio et Indianapolis. Dans cette dernière, il travaillait dans la production et la manipulation de compost organique comme engrais.

Le patient n’a pas cherché à se faire soigner jusqu’à son retour au Mexique, où il a été examiné au service de dermatologie, et la première impression clinique a suggéré une coccidioïdomycose cutanée ou une tuberculose cutanée. La radiographie du thorax était négative pour une maladie pleuro-pulmonaire et osseuse, et la fistulographie était également négative. Le lavage broncho-alvéolaire, l’examen direct des crachats, les cultures et la bacilloscopie à la recherche de mycobactéries étaient négatifs. Les réactions intradermiques pour la PPD, la sporotrichine et la coccidioidine étaient négatives. L’examen direct (KOH 10 %), les colorations de Giemsa et de Papanicolaou ont montré des levures mono-bourgeonnantes, et la culture en gélose dextrose de Sabouraud (25 jours, 28°C) a développé une colonie gris blanchâtre et à croissance lente, présentant au microscope d’abondants mycéliums septés et de multiples conidies pyriformes sessiles de 4-6μm, certaines émergeant de conidiophores courts (avec des ramifications, ressemblant à la lettre ” L “) (Fig. 2) ; le dimorphisme thermique a été prouvé. La biopsie cutanée rapportait un granulome tuberculoïde, entourant quelques levures mono-bourgeonnantes à paroi épaisse et réfringente (Fig. 3). L’étude par PCR des régions ITS1 et ITS4, et de la dominante D1-D2 a rendu l’identité d’espèce d’Ajellomyces dermatitidis (téléomorphe de B. dermatitidis). L’antibiogramme de la souche isolée de B. dermatitidis (1245-10), réalisé avec la méthode M38-A2 du CLSI, a donné les valeurs de concentration minimale inhibitrice (CMI) suivantes : amphotéricine B 0,125μg/ml (intervalle de référence 1-2μg/ml) ; itraconazole 0.250μg/ml (réf. 0,06-0,5μg/ml) ; voriconazole 0,125μg/ml (réf. 0,015-0,125μg/ml) et posaconazole 0,125μg/ml (réf. 0,06-0,25μg/ml).10 Les intervalles de référence correspondent aux plages de CMI de la souche de référence Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Sur la base des résultats de l’antibiogramme et selon l’équilibre coût-bénéfice, l’itraconazole 200mg/jour a été prescrit, et la prednisone 0,5mg/kg/jour a été administrée uniquement pendant 30 jours (afin de prévenir la fibrose). Plus tard, l’itraconazole a été augmenté à 300 mg/jour pendant 3 mois, et un schéma de réduction a ensuite été mis en place. La durée totale du traitement a été de 8 mois. Le patient a obtenu une guérison clinique et mycologique. Après deux ans de suivi, il n’y a aucun signe d’activité de la maladie (Fig. 1).

Discussion

La blastomycose, également appelée maladie de Gilchrist ou maladie de Chicago, est une mycose typique profonde ou systémique qui affecte principalement le poumon. Cependant, des atteintes extrapulmonaires secondaires peuvent être observées, les cas cutanés étant les plus fréquents.17,19

Il est difficile d’établir si le cas présenté ici constitue un cas cutané primaire ou secondaire. Nous l’avons considéré comme une blastomycose cutanée primaire en raison des antécédents du patient, qui avait subi un traumatisme dans la région axillaire lorsqu’il travaillait à Indianapolis (engrais), qui est le lieu présumé où la maladie a commencé, et en raison de l’absence d’atteinte pulmonaire. Cependant, la chronicité du processus rend cette hypothèse douteuse.

Il n’existe que peu de cas cutanés primaires de blastomycose rapportés dans la littérature, bien qu’ils puissent être sous-estimés en raison de la possibilité de sa guérison spontanée, ce qui se produit dans la sporotrichose.4,11,12 Les cas commencent généralement par une inoculation fongique dans la peau en raison d’un traumatisme. Après une période d’incubation de 2 à 3 semaines, un chancre accompagné d’une lymphangite et d’une lymphadénite se développe. La principale manifestation clinique est une lésion verruqueuse, nodulaire ou papulaire ; seuls quelques patients présentent des ulcères ou des lésions pustuleuses. 3,6-8,16,18,19 Dans notre cas, le patient a mentionné une piqûre d’insecte antérieure et une manipulation à l’endroit où la lésion s’est développée, ce qui pourrait être la voie d’entrée. Malgré sa longue histoire, la lésion a eu une progression lente, environ 10cm2 en 5 ans. Le diagnostic initial était la coccidioïdomycose car la majorité des immigrants mexicains traversent la frontière américaine par les zones désertiques de la frontière (Californie, Arizona).3 Néanmoins, le patient a vécu pendant de longues périodes dans des zones endémiques de blastomycose. Ce cas constitue un exemple de ces maladies importées du fait de la migration, pratiquement non signalées au Mexique, apportées de l’extérieur. Le pronostic des cas cutanés primaires est bon, et la dissémination ne se produit que lorsque le patient est immunodéprimé.2,14,16 L’histopathologie a montré une réaction typique de type granulomateux-tuberculoïde, avec quelques levures mono-bourgeonnantes à paroi épaisse, observées avec la coloration à l’hématoxyline-éosine, mais plus évidentes avec la coloration PAS.12,14,21,23, Nous avons obtenu une souche classique de B. dermatitidis, confirmée également comme A. dermatitidis par des techniques de biologie moléculaire (PCR des régions ITS1, et ITS4, dominium D1-D2) ; cette technique apporte une spécificité et une sensibilité proches de 100%.1,12,15,21

Selon les directives de pratique clinique pour la gestion de la blastomycose,5 l’itraconazole est le médicament de choix pour les cas cutanés primaires non compliqués de blastomycose, avec une posologie de 100-300mg/jour, obtenant une bonne réponse en trois mois en moyenne. Dans notre cas, le patient a bien répondu au traitement avec l’itraconazole à 300mg/jour, et il est important de souligner le traitement combiné avec la prednisone (dose intermédiaire), qui a empêché la fibrose et la rétraction de la zone axillaire. Pour les cas cutanés secondaires, la dose recommandée est de 400mg/jour. La CMI la plus basse pour notre souche de B. dermatitidis a été obtenue avec le voriconazole et le posaconazole10 ; cependant, nous avons décidé de commencer avec l’itraconazole en raison de son faible coût.10,12,19,21

Nous considérons qu’il s’agit d’un cas intéressant de blastomycose cutanée acquise aux États-Unis (Indianapolis), mais diagnostiquée et traitée à Mexico, où la maladie n’existe pratiquement pas, ce qui reflète l’une des multiples questions liées aux phénomènes migratoires entre nos pays les plus proches.