Introduction

Le travail est le processus par lequel un fœtus et un placenta sont délivrés de l’utérus par le vagin. Le travail humain se divise en trois étapes. La première étape est encore divisée en deux phases. Le succès du travail dépend de trois facteurs : les efforts de la mère et les contractions utérines, les caractéristiques du fœtus et l’anatomie pelvienne. Cette triade est classiquement désignée sous le nom de passager, puissance et passage. Les cliniciens utilisent généralement plusieurs modalités pour surveiller le travail. Des examens cervicaux en série sont utilisés pour déterminer la dilatation et l’effacement du col, ainsi que la position du fœtus, également appelée la station. Le monitorage du cœur du fœtus est utilisé presque en continu pour évaluer le bien-être du fœtus tout au long du travail. La cardiotocographie est utilisée pour surveiller la fréquence et l’adéquation des contractions. Les professionnels médicaux utilisent les informations qu’ils obtiennent à partir du monitorage et des examens du col de l’utérus pour déterminer le stade du travail de la patiente et surveiller la progression du travail.

Évaluation initiale et présentation du travail

Les femmes se présenteront souvent d’elles-mêmes au triage obstétrical en s’inquiétant du début du travail. Les plaintes principales courantes comprennent des contractions douloureuses, des saignements vaginaux/spectre sanglant et des fuites de liquide du vagin. C’est au clinicien de déterminer si la patiente est en travail, défini par des contractions régulières et cliniquement significatives avec un changement objectif de la dilatation et/ou de l’effacement du col. Lorsque les femmes se présentent pour la première fois à l’unité de travail et d’accouchement, les signes vitaux, y compris la température, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire et la pression artérielle, doivent être obtenus et examinés pour détecter toute anomalie. La patiente doit être placée sous surveillance cardiotocographique continue pour s’assurer du bien-être du fœtus. Le dossier prénatal de la patiente, y compris les antécédents obstétriques, chirurgicaux et médicaux, ainsi que les données de laboratoire et d’imagerie, doit être examiné. Enfin, une histoire de la maladie actuelle, une revue des systèmes et un examen physique, y compris un examen au spéculum stérile, devront avoir lieu.

Pendant l’examen au spéculum stérile, les cliniciens rechercheront des signes de rupture des membranes tels que l’accumulation de liquide amniotique dans le canal vaginal postérieur. Si le clinicien n’est pas sûr qu’une rupture des membranes s’est produite ou non, des tests supplémentaires tels qu’un test de pH, un examen microscopique à la recherche de fougères dans le liquide, ou des tests de laboratoire du liquide peuvent être l’étape suivante. Le liquide amniotique a un pH de 7,0 à 7,5, ce qui est plus basique que le pH vaginal normal. Un examen avec des gants stériles doit être effectué pour déterminer le degré de dilatation et d’effacement du col. La mesure de la dilatation cervicale se fait en localisant l’orifice cervical externe, en écartant les doigts en forme de “V” et en estimant la distance en centimètres entre les deux doigts. L’effacement se mesure en estimant le pourcentage restant de la longueur du col aminci par rapport au col non effacé. Au cours de l’examen du col, il est également nécessaire de confirmer la présence de la partie fœtale. L’échographie de chevet peut être utilisée pour confirmer la présentation et la position de la partie fœtale qui se présente. Une mention particulière doit être notée en cas de présentation par le siège en raison de ses risques accrus concernant la morbidité et la mortalité fœtales par rapport au fœtus en présentation céphalique.

Gestion du travail normal

Le travail est un processus naturel, mais il peut souffrir d’interruption par des facteurs de complication, qui nécessitent parfois une intervention clinique. La gestion du travail à faible risque est un équilibre délicat entre permettre au processus naturel de se dérouler tout en limitant toute complication potentielle. Pendant le travail, le monitorage cardiotocographique est souvent utilisé pour surveiller les contractions utérines et la fréquence cardiaque du fœtus au fil du temps. Les cliniciens surveillent les tracés cardiaques fœtaux afin d’évaluer tout signe de détresse fœtale qui justifierait une intervention, ainsi que l’adéquation ou l’insuffisance des contractions. Les signes vitaux de la mère sont relevés à intervalles réguliers et chaque fois que l’on s’inquiète d’un changement d’état clinique. Les tests de laboratoire comprennent souvent l’hémoglobine, l’hématocrite et la numération plaquettaire et sont parfois répétés après l’accouchement en cas de perte de sang importante. Les examens du col de l’utérus sont généralement effectués toutes les 2 à 3 heures, à moins que des préoccupations ne surgissent et ne justifient des examens plus fréquents. Les examens fréquents du col de l’utérus sont associés à un risque plus élevé d’infection, en particulier si une rupture des membranes s’est produite. Les femmes doivent être autorisées à se déplacer librement et à changer de position si elles le souhaitent. Un cathéter intraveineux est généralement inséré au cas où il serait nécessaire d’administrer des médicaments ou des liquides. La prise orale ne doit pas être refusée. Si la patiente reste sans manger ni boire pendant une période prolongée, il faut envisager l’administration de liquides par voie intraveineuse pour aider à remplacer les pertes, mais il n’est pas nécessaire de l’utiliser en permanence chez toutes les patientes en travail. L’analgésie est proposée sous forme d’opioïdes intraveineux, de protoxyde d’azote inhalé et d’analgésie neuraxiale chez les candidates appropriées. L’amniotomie est envisagée selon les besoins pour la surveillance du scalp fœtal ou l’augmentation du travail, mais son utilisation systématique doit être découragée. L’ocytocine peut être initiée pour augmenter les contractions jugées insuffisantes.

Premier stade du travail

Le premier stade du travail commence lorsque le travail débute et se termine par une dilatation complète du col de l’utérus à 10 centimètres. Le travail commence souvent spontanément ou peut être induit médicalement pour une variété d’indications maternelles ou fœtales. Les méthodes de déclenchement du travail comprennent la maturation cervicale à l’aide de prostaglandines, le décollement de la membrane, l’amniotomie et l’ocytocine par voie intraveineuse. Bien que la détermination précise du début du travail puisse être inexacte, le travail est généralement défini comme commençant lorsque les contractions deviennent fortes et régulièrement espacées d’environ 3 à 5 minutes. Tout au long de la grossesse, les femmes peuvent ressentir des contractions douloureuses qui n’entraînent pas de dilatation ou d’effacement du col de l’utérus, ce que l’on appelle un faux travail. Ainsi, la définition du début du travail repose souvent sur des données rétrospectives ou subjectives. Friedman et al. ont été parmi les premiers à étudier la progression du travail et ont défini le début du travail comme commençant lorsque les femmes ressentent des contractions significatives et régulières. Ils ont représenté graphiquement la dilatation du col de l’utérus au fil du temps et ont déterminé que le travail normal avait une forme sigmoïdale. Sur la base de l’analyse de ses graphiques de travail, il a proposé que le travail soit divisé en trois parties. Tout d’abord, une phase préparatoire marquée par une lente dilatation du col de l’utérus, avec d’importants changements biochimiques et structurels. Cette phase est également connue sous le nom de phase de latence du premier stade du travail. Deuxièmement, une phase de dilatation beaucoup plus courte et rapide, également connue sous le nom de phase active du premier stade du travail. Troisièmement, une phase de division pelvienne, qui a lieu pendant le deuxième stade du travail.

Le premier stade du travail est encore subdivisé en deux phases, définies par le degré de dilatation du col. La phase latente est communément définie comme étant de 0 à 6 cm, tandis que la phase active commence à partir de 6 cm jusqu’à la dilatation complète du col. La partie fœtale qui se présente commence également le processus d’engagement dans le pelvis au cours de la première phase. Tout au long de la première phase du travail, des examens cervicaux en série sont effectués pour déterminer la position du fœtus, la dilatation du col et l’effacement du col. L’effacement cervical fait référence à la longueur du col dans le plan antéro-postérieur. Lorsque le col de l’utérus est complètement aminci et qu’il ne reste aucune longueur, on parle d’effacement à 100 %. La station du fœtus est définie par rapport à sa position dans le bassin maternel. Lorsque la partie osseuse du fœtus est alignée avec l’épine ischiatique maternelle, le fœtus est en station 0. À proximité des épines ischiatiques, les stations sont de -1 centimètre à -5 centimètres, et à distance des épines ischiatiques, de +1 à +5 station. Le premier stade du travail comprend une phase de latence et une phase active. Pendant la phase de latence, le col de l’utérus se dilate lentement jusqu’à environ 6 centimètres. La phase de latence est généralement beaucoup plus longue et moins prévisible en ce qui concerne le taux de changement du col de l’utérus que ce qui est observé dans la phase active. Une phase de latence normale peut durer jusqu’à 20 heures et 14 heures chez les nullipares et les multipares, respectivement, sans être considérée comme prolongée. La sédation peut augmenter la durée de la phase de latence du travail. Le col de l’utérus évolue plus rapidement et de façon plus prévisible dans la phase active jusqu’à ce qu’il atteigne 10 centimètres et que la dilatation et l’effacement du col soient complets. Le travail actif avec une dilatation plus rapide du col commence généralement autour de 6 centimètres de dilatation. Pendant la phase active, le col se dilate généralement à un rythme de 1,2 à 1,5 centimètre par heure. Les multipares, ou les femmes ayant des antécédents d’accouchement par voie vaginale, ont tendance à présenter une dilatation du col plus rapide. L’absence de changement cervical pendant plus de 4 heures en présence de contractions adéquates ou six heures avec des contractions inadéquates est considérée comme l’arrêt du travail et peut justifier une intervention clinique.

Deuxième stade du travail

Le deuxième stade du travail commence avec la dilatation complète du col à 10 centimètres et se termine par l’accouchement du nouveau-né. Cette phase a également été définie comme la phase de division pelvienne par Friedman. Une fois la dilatation du col terminée, le fœtus descend dans le canal vaginal avec ou sans effort de poussée de la mère. Le fœtus traverse le canal de naissance en effectuant 7 mouvements connus sous le nom de mouvements cardinaux. Ces mouvements sont l’engagement, la descente, la flexion, la rotation interne, l’extension, la rotation externe et l’expulsion. Chez les femmes qui ont déjà accouché par voie vaginale, dont le corps s’est acclimaté à l’accouchement d’un fœtus, la deuxième étape peut ne nécessiter qu’un bref essai, alors qu’une durée plus longue peut être nécessaire pour une femme nullipare. Chez les parturientes qui ne bénéficient pas d’une anesthésie neuraxiale, la deuxième phase du travail dure généralement moins de trois heures chez les nullipares et moins de deux heures chez les multipares. Chez les femmes qui reçoivent une anesthésie neuraxiale, la deuxième phase du travail dure généralement moins de quatre heures chez les nullipares et moins de trois heures chez les multipares. Si la deuxième phase du travail dure plus longtemps que ces paramètres, on considère que la deuxième phase est prolongée. Plusieurs éléments peuvent influencer la durée du deuxième stade du travail, notamment des facteurs fœtaux tels que la taille et la position du fœtus, ou des facteurs maternels tels que la forme du bassin, l’ampleur des efforts expulsifs, les comorbidités telles que l’hypertension ou le diabète, l’âge et l’historique des accouchements précédents.

Troisième stade du travail

Le troisième stade du travail commence lorsque le fœtus est délivré et se termine par la délivrance du placenta. La séparation du placenta de l’interface utérine est marquée par trois signes cardinaux, notamment un jaillissement de sang au niveau du vagin, un allongement du cordon ombilical et un fond utérin de forme globulaire à la palpation. L’expulsion spontanée du placenta prend généralement entre 5 et 30 minutes. Un temps d’expulsion supérieur à 30 minutes est associé à un risque plus élevé d’hémorragie post-partum et peut constituer une indication pour un retrait manuel ou une autre intervention. La prise en charge du troisième stade du travail implique de placer une traction sur le cordon ombilical avec une pression fundique simultanée pour effectuer une délivrance placentaire plus rapide.