Dépistage

L’efficacité du dépistage du cancer occulte dépend fortement des facteurs suivants : (a) le taux de croissance de la tumeur ; (b) la sensibilité du test liée au volume de la tumeur ; et (c) l’intervalle entre les dépistages. Les taux de croissance du cancer du sein varient, et certaines femmes plus jeunes ont des tumeurs à croissance plus rapide. Pour déterminer l’efficacité du dépistage, quatre biais doivent être pris en compte : le biais du délai, le biais de la longueur, le biais de la sélection et le biais du surdiagnostic. Le biais d’avance est l’intervalle pendant lequel le diagnostic a été avancé par le dépistage. Le biais de longueur concerne le moment de la détection. Lorsque le dépistage est peu fréquent, les tumeurs à croissance rapide ne sont pas détectées aussi tôt dans leur histoire naturelle que les tumeurs à croissance plus lente. Ainsi, l’issue des cancers détectés par le dépistage est meilleure que celle des cancers d’intervalle. Le biais de sélection est un facteur évident. Par exemple, il a été démontré que les femmes qui participent au dépistage du cancer du sein sont plus soucieuses de leur santé ; elles sont également plus susceptibles de subir un frottis, d’utiliser la ceinture de sécurité et de ne pas fumer.142 Il est donc probable que leurs résultats soient meilleurs, même en l’absence de dépistage. Le surdiagnostic a toujours été un problème dans le dépistage du cancer. La détection de lésions mammaires de malignité douteuse affecte les données de mortalité, car ces lésions ne seraient pas diagnostiquées sans dépistage. On ne sait pas combien de ces cancers in situ très précoces évolueraient vers une malignité invasive.

Ces biais compliquent la conception et l’évaluation des essais de dépistage. Lors de l’évaluation des résultats des essais de dépistage, plusieurs points doivent être rappelés. Premièrement, les taux de survie et de létalité des patientes atteintes d’un cancer du sein ne sont pas des critères adéquats pour déterminer les résultats. Deuxièmement, le point final le plus proche pour étudier le taux de mortalité dans une population est la réduction observée de l’incidence de la maladie avancée. Enfin, si le dépistage détectait un nombre excessif de cancers qui n’étaient pas destinés à être mortels, alors le taux de mortalité chez les femmes dépistées ne serait pas modifié et aucun bénéfice ne serait observé.

Avant 1977, il n’existait pas de directives officielles pour le dépistage du cancer du sein occulte chez les femmes. La publication du projet de dépistage du Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York, mené dans les années 1960, a conduit le NCI et l’American Cancer Society à soutenir un projet de dépistage du cancer du sein à l’échelle nationale pour évaluer plus avant l’efficacité du dépistage par mammographie et par examen physique. Le Breast Cancer Detection Demonstration Project s’est déroulé dans 29 centres, et 280 222 femmes ont été dépistées sur une période de 5 ans.143

Bien que l’étude soit bien documentée, il est important de revoir la conception et les résultats de l’essai clinique de référence HIP. L’étude HIP invitait les femmes âgées de 40 à 69 ans, inscrites au HIP du Grand New York, à subir un dépistage du cancer du sein. Le projet HIP était le premier essai contrôlé randomisé et comprenait des examens cliniques annuels et une mammographie pendant 4 ans. Grâce à une répartition par paires, 62 000 femmes ont été affectées au hasard au groupe d’étude ou au groupe témoin. Sur la population totale, 45% avaient entre 40 et 49 ans au moment de l’entrée dans l’étude. Sur les 31 000 femmes du groupe d’étude, 65 % ont participé à une ou plusieurs séances de dépistage. Comme il n’était pas possible d’identifier au sein du groupe de contrôle les femmes qui refuseraient le dépistage, le résultat du groupe de contrôle a été évalué par rapport à l’ensemble du groupe d’étude.

Un aspect surprenant de l’évaluation initiale des résultats était la différence frappante dans l’efficacité du dépistage à différents âges. Après 5 ans, l’étude HIP a constaté une diminution de 50 % du taux de mortalité chez les femmes de plus de 50 ans, mais seulement de 5 % chez les femmes de moins de 50 ans. Avec le suivi, le taux de mortalité des femmes de moins de 50 ans a diminué de 23,5 %, et cette diminution est devenue statistiquement significative à la 18e année de suivi. Chez les femmes de plus de 50 ans, la réduction de la mortalité est devenue évidente à peu près à la quatrième année de suivi. De manière significative, la réduction du taux de mortalité chez les femmes plus jeunes a mis plus d’une décennie à se manifester. Les femmes qui ont refusé le dépistage ou qui avaient des cancers d’intervalle n’ont pas eu de réduction du taux de mortalité.

Pour la première fois, les résultats de l’étude HIP ont fourni des preuves solides que la détection précoce du cancer du sein augmente la durée de survie. Depuis la publication de l’étude HIP, sept autres essais randomisés sur la mammographie et deux sur l’auto-examen des seins ont été rapportés. Les résultats de ces essais ont été inclus dans une méta-analyse de 2002 commandée par l’United States Preventive Service Task Force (USPSTF) (Tableau 91-4).137 Entre les âges de 39 et 74 ans, le risque relatif (RR) sommaire de décès par cancer du sein était de 0,84 % pour l’utilisation de la mammographie de dépistage. Tout comme les résultats de certaines des études individuelles incluses dans cette analyse, une plus grande réduction du risque a été observée chez les femmes de plus de 50 ans. Le RR résumé pour les femmes de 40 à 49 ans était de 0,85, contre 0,78 pour celles de 50 ans et plus. Il est intéressant de noter que cette même méta-analyse a relevé “des preuves directes d’efficacité chez les femmes plus âgées, limitées à deux essais qui incluaient des femmes de plus de 65 ans.’

La controverse sur l’efficacité du dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans se poursuit car le cancer du sein est moins fréquent dans ce groupe d’âge, et il y a une plus grande probabilité que les anomalies mammographiques se révèlent bénignes à la biopsie. Pour répondre à cette controverse, l’unité d’évaluation du dépistage du cancer de Sutton, au Royaume-Uni, a mené un essai appelé Age, destiné aux femmes âgées de 40 à 41 ans, comparant le dépistage annuel par mammographie aux soins médicaux de routine. En sélectionnant ce groupe d’âge, l’essai visait les femmes qui auraient encore moins de 50 ans après 10 ans de suivi du dépistage. Cet essai a démontré “une réduction de la mortalité par cancer du sein” dans le groupe d’intervention, en termes relatifs et absolus, mais qui n’a pas atteint la signification statistique.144

En raison de la controverse continue sur la valeur de la mammographie, en particulier chez les femmes plus jeunes et plus âgées, une revue systématique de 2009 a été entreprise pour mettre à jour les preuves depuis 2002 et elle s’est concentrée en particulier sur les femmes à risque moyen âgées de 40 à 49 ans et de 70 ans ou plus.138 Pour les femmes âgées de 39 à 49 ans, huit essais ont fourni des données et le RR groupé pour la mortalité par cancer du sein chez les femmes assignées de manière aléatoire au dépistage mammographique était de 0,85, ce qui correspond à un nombre nécessaire d’inviter au dépistage pour prévenir un décès par cancer du sein (NNI) de 1904. Pour les femmes âgées de 50 à 59 ans, six essais ont fourni des données qui ont montré un RR groupé de 0,86 avec un INN de 1559, et pour les femmes âgées de 60 à 69 ans, deux essais ont donné un RR pour la mortalité par cancer du sein de 0,68 avec un INN de 337. Un seul essai sur les femmes âgées de 70 à 74 ans a donné un RR de 1,12 avec des intervalles de confiance larges et l’impossibilité de fournir un INN. D’autres discussions portent sur la fréquence optimale des mammographies, ainsi que sur la valeur de l’examen clinique et de l’auto-examen des seins.

Le tableau 91-5 énumère les lignes directrices actuelles en matière de dépistage par mammographie de l’American Cancer Society, du NCCN et de l’USPSTF.145