Par Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Quand suggérez-vous d’effectuer un coiffage pulpaire indirect ou direct, un traitement endodontique ou une extraction ? Je suis souvent confus lorsque je prends ces décisions. Je remarque que les dentistes font de l’endodontie lorsque la préservation de la vitalité de la dent semble possible si des procédures adéquates de coiffage pulpaire indirect ou direct étaient accomplies. Je vois de nombreux dentistes extraire des dents qui semblent tout à fait récupérables et poser des implants. Il ne semble pas y avoir de règles relatives aux procédures qui sont les meilleures et au moment de les réaliser. Pourriez-vous, s’il vous plaît, me donner quelques conseils ?

Après de nombreuses années de pratique de la dentisterie (prosthodontie), je reconnais que plus j’ai pratiqué, plus je suis devenu conservateur. Lorsqu’une intervention sur les tissus durs ou mous a été accomplie, le résultat n’est généralement pas réversible. Lorsque l’émail est retiré ou que la pulpe dentaire est extraite, le résultat est définitif. Parfois, l’approche agressive est justifiée et meilleure qu’une technique conservatrice, mais très souvent, c’est l’inverse qui se produit.

A l’heure actuelle, les patients ont une durée de vie moyenne d’environ 80 ans, les femmes vivant légèrement plus longtemps que les hommes. Si des procédures agressives sont accomplies au début de l’âge adulte ou même à l’âge moyen, l’échec du traitement nécessite souvent de le refaire plusieurs fois avant que le patient ne meure. Ce raisonnement a influencé mes techniques cliniques vers l’orientation conservatrice et est directement lié à votre question.

Pour illustrer mon propos, je vais utiliser une série d’images démontrant une situation clinique qui aurait pu être traitée soit de manière très conservatrice, soit de manière très radicale.

La figure 1 est une radiographie périapicale d’une canine mandibulaire chez un patient de 40 ans qui a une famille nombreuse et, ces derniers temps, des ressources financières minimales. La figure 2 montre la majeure partie de la lésion carieuse enlevée avec une quantité significative de dentine dure décolorée encore dans la dent.

De nombreuses techniques réussies pourraient être envisagées pour cette dent. Parmi elles, on peut citer :

1. Si une exposition pulpaire n’a pas été rencontrée et qu’un matériau dur décoloré reste sur le tissu pulpaire, laisser la structure dentaire décolorée dans la dent, placer un désinfectant tel que le glutaraldéhyde ou le gluconate de chlorhexidine, placer un revêtement sur les zones les plus profondes de la préparation dentaire (je préfère le verre ionomère modifié par une résine (Vitrebond Plus de 3M ESPE ou Fuji Lining LC de GC) suivi d’un agent de liaison, et terminer la technique avec la restauration directe de votre choix. Les chances de réussite de la récupération pulpaire en utilisant cette méthode de coiffage pulpaire indirect sont meilleures que si une exposition pulpaire avait été faite.
2. Retirer la dentine dure décolorée tout en espérant ne pas exposer la pulpe, désinfecter la dent comme suggéré ci-dessus, placer un liner sur les emplacements les plus profonds de la préparation dentaire, et placer un agent de liaison et la restauration directe de votre choix. Les chances de récupération pulpaire réussie sont meilleures que si une exposition pulpaire avait été faite.
3. Si une exposition pulpaire a été rencontrée, décidez si le coiffage pulpaire est faisable (exposition minimale de 0,5 à 0,75 mm avec un suintement lent de sang rouge d’apparence normale). Si c’est le cas, désinfectez la préparation dentaire comme décrit ci-dessus, placez un matériau de coiffage pulpaire de votre choix (encore une fois, je préfère le verre ionomère modifié par une résine), et placez un agent de liaison et une restauration directe de votre choix. Vous devez vous attendre à une chance raisonnable de récupération et de vitalité de la dent.
4. Continuez à enlever la structure dentaire décolorée jusqu’à ce que la pulpe soit exposée, accomplissez un traitement de canal, placez un matériau de reconstitution post-core et restaurez la dent avec une couronne. Les chances de succès sont excellentes si toutes les procédures sont accomplies correctement. Cependant, le coût pour le patient peut être jusqu’à 8 ou 10 fois plus élevé que les traitements décrits dans les techniques 1 à 3 ci-dessus.
5. Extraire la dent en supposant que trop de structure dentaire est partie, placer un implant, et restaurer la dent avec une couronne placée sur l’implant. Les chances de succès sont excellentes. Le coût pour le patient est 10 à 15 fois plus élevé que les techniques 1 à 3 ci-dessus.

Il y a d’autres options en plus de celles citées ici, mais considérons celles que j’ai énumérées, les spécificités de mes choix pour le patient financièrement compromis que j’ai décrit, et observons le résultat de ce traitement conservateur.

Evidemment, les traitements les plus chers ont de meilleures chances de succès. Cependant, comme vous le savez, de nombreux patients qui n’ont pas suffisamment d’argent discrétionnaire à dépenser pour une procédure coûteuse choisiront de se faire extraire les dents et de ne pas avoir de remplacement. Le traitement conservateur leur permet généralement de garder la dent et de risquer l’apparition de la mort pulpaire. Ils doivent être clairement informés des attentes positives et négatives futures potentielles pour la dent.

Pour le patient décrit, nous avons décidé de réaliser l’option 1. Les détails cliniques sont décrits ici :

1. La structure de la dent cariée a été retirée jusqu’à ce qu’il reste une structure dentaire dure mais décolorée, comme observé sur la Fig. 2.
2. Un désinfectant/désensibilisant — MicroPrime G de Danville Materials — a été placé pour deux applications d’une minute comme l’ont recherché les scientifiques de Clinicians Report et décrit dans le CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) (Fig. 3). L’utilisation de ce matériau selon les instructions tue les organismes présents et désensibilise la dentine restante en “fixant” le collagène et en bouchant les canaux dentinaires.
3. Un liner d’environ 0,5 à 0,75 mm d’épaisseur a été placé uniquement sur les parties les plus profondes de la dentine, sans inclure d’émail (Fig. 4). Le revêtement le plus populaire est le verre ionomère modifié par une résine, qui se lie à la dent, libère du fluor, se dilate et se contracte comme la structure de la dent, et réduit ou élimine la sensibilité postopératoire potentielle de la dent (Vitrebond Plus de 3M ESPE, ou Fuji Lining LC de GC). Actuellement, de nombreux matériaux “bioactifs” sont présentés par les fabricants comme des revêtements/bases. L’un d’entre eux qui gagne en popularité et en confiance chez les dentistes est le TheraCal de Bisco.
4. Les marges restantes de la cavosurface de l’émail ont été biseautées avec un instrument diamanté conique (Fig. 5). Les marges de l’émail seulement ont été gravées avec un gel d’acide phosphorique (Ultra-Etch de Ultradent Products, Inc.), lavées et séchées doucement. Lors du lavage à l’eau, le glutaraldéhyde restant a été éliminé de la dentine non recouverte par le liner. Par conséquent, une autre application de glutaraldéhyde a été rapidement effectuée, et l’excès a été aspiré (et non lavé).
5. Un agent de liaison a été appliqué sur l’ensemble de la préparation dentaire, l’émail, la dentine exposée restante et le liner. Les produits actuellement populaires sont Scotchbond Universal de 3M ESPE, OptiBond XTR de Kerr, Peak Universal Bond d’Ultradent Products, Inc. et Prime&Bond Elect de Caulk Dentsply. L’agent de liaison illustré à la figure 6 a été placé huit ans auparavant avec le produit le plus populaire à l’époque, Clearfil SE Bond de Kuraray, qui est toujours un produit très réussi. Cependant, Kuraray promeut maintenant Clearfil SE Protect comme son produit de collage le plus recommandé.
6. La préparation de la grande dent a été restaurée avec Filtek Supreme de 3M ESPE placé de manière incrémentielle, comme le montre la Fig. 7. Le placement initial et le résultat clinique après huit ans de service sont représentés sur les figures 8 et 9, et l’aspect radiographique à huit ans est illustré sur la figure 10. La dent est vitale, non symptomatique, et sert toujours bien.

Plusieurs alternatives auraient pu être accomplies pour ce patient. Le patient et moi avons choisi de parier sur la viabilité à long terme de la dent. Elle a survécu. À l’heure actuelle, la patiente n’a toujours pas les fonds nécessaires pour placer une couronne, et elle est satisfaite de voir la restauration actuelle servir pour plus de temps. Je ne vois aucune raison de soupçonner que la restauration va bientôt s’effondrer. Quand et si une couronne est placée éventuellement, la dent sera une dent vitale, et le patient aura reçu de nombreuses années de service pour un montant minimal.

Figures 5, 6, 7 sur la rangée du haut et 8, 9, 10 sur la rangée du bas

SUMMARY

Comme je l’ai discuté, il existe de nombreuses façons de traiter presque n’importe quelle condition orale clinique. En fonction de nombreux facteurs discutés ici, un traitement le plus adéquat pour les conditions spécifiques du patient devient évident. Dans le cas décrit, un plan conservateur était le meilleur. Cependant, lorsque les finances ne sont pas une limitation sévère, généralement les alternatives plus coûteuses sont plus prévisibles.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, est un prosthodontiste en exercice à Provo, Utah. Il est le fondateur et le directeur de Practical Clinical Courses, une organisation internationale de formation continue initiée en 1981 pour les professionnels dentaires. Le Dr Christensen est cofondateur (avec son épouse, le Dr Rella Christensen) et PDG de CLINICIANS REPORT (anciennement Clinical Research Associates).

Dans cette rubrique mensuelle, le Dr Gordon Christensen répond aux questions les plus fréquemment posées par les lecteurs de Dental Economics®. Si vous souhaitez soumettre une question au Dr Christensen, veuillez envoyer un courriel à [email protected].

Les procédures conservatrices sont souvent plus souhaitables que les alternatives plus prévisibles et plus coûteuses pour de nombreuses raisons, y compris les finances et le désir du patient pour un traitement conservateur. Notre récente vidéo, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (article V1964), montre comment traiter des patients typiques ayant un revenu normal, même s’ils ont des besoins de traitement étendus.

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