Cellulite orbitaire

Enfant de 8 mois avec une infection respiratoire supérieure récente et une cellulite orbitaire. Infection résolue avec des antibiotiques intraveineux.

CIM-9

La cellulite orbitaire est une infection des tissus mous de l’orbite derrière le septum orbitaire, un tissu fin qui sépare la paupière de l’orbite. Une infection isolée en avant du septum orbital est considérée comme une cellulite préseptale. La cellulite orbitaire désigne le plus souvent une propagation aiguë de l’infection dans l’orbite soit par extension à partir des structures périorbitaires (le plus souvent l’ethmoïde adjacent ou les sinus frontaux (90%), la peau, la dacryocystite, l’infection dentaire, l’infection intracrânienne), soit par des causes exogènes (traumatisme, corps étrangers, post-chirurgical), soit par une infection intra-orbitaire (endopthalmite, dacryoadénite), soit par propagation par le sang (bactériémie avec emboles septiques).

Maladie

Cellulite orbitaire (CIM-9 #376.01)

Etiologie

La cellulite orbitaire survient le plus souvent lorsqu’une infection bactérienne se propage des sinus paranasaux vers l’orbite. Chez les enfants de moins de 10 ans, la sinusite paranasale implique le plus souvent le sinus ethmoïde qui se propage à travers la fine lamina papyracea de la paroi orbitaire médiane dans l’orbite. Elle peut également survenir lorsqu’une infection de la peau des paupières, une infection d’une zone adjacente ou une infection de la circulation sanguine se propage dans l’orbite. Le drainage des paupières et des sinus se fait en grande partie par le système veineux orbitaire : plus précisément, par les veines orbitales supérieures et inférieures qui se drainent dans le sinus caverneux. Ce système veineux est dépourvu de valves et, pour cette raison, l’infection pourrait se propager, dans la cellulite préseptale et orbitaire, dans le sinus caverneux, provoquant une complication menaçant la vue telle que la thrombose du sinus caverneux.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent une maladie récente des voies respiratoires supérieures, une sinusite bactérienne aiguë ou chronique, un traumatisme, une infection oculaire ou périoculaire, ou une infection systémique.

Pathologie générale

La cellulite orbitaire peut être causée par une extension à partir des structures périorbitaires (sinus paranasaux, visage et paupières, sac lacrymal, structures dentaires). Sa cause peut également être exogène (traumatisme, corps étranger, chirurgie), endogène (bactériémie avec embolisation septique), ou intra-orbitaire (endophtalmie, dacryoadénite). Les tissus orbitaires sont infiltrés par des cellules inflammatoires aiguës et chroniques et les organismes infectieux peuvent être identifiés sur les coupes tissulaires. Les organismes sont mieux identifiés par une culture microbiologique. Les agents pathogènes infectieux les plus courants sont les espèces streptococciques et staphylococciques à Gram positif. Dans un article de référence de Harris et al, il a été noté que chez les enfants de moins de 9 ans, les infections sont typiquement dues à un seul organisme aérobie ; chez les enfants de plus de 9 ans et chez les adultes, les infections peuvent être polymicrobiennes avec des bactéries aérobies et anaérobies.

Les pathogènes les plus fréquents dans la cellulite orbitaire sont les espèces de Strep et de Staph à Gram positif. Les infections à streptocoques sont identifiées sur la culture par leur formation de paires ou de chaînes. Streptococcal pyogenes (Strep du groupe A) nécessite une gélose au sang pour se développer et présente une hémolyse claire (bêta) sur la gélose au sang. Les streptocoques tels que Streptococcus pneumonia produisent une hémolyse verte (alpha), ou une réduction partielle de l’hémoglobine des globules rouges. Les espèces de staphylocoques apparaissent en grappes sur une coloration de Gram. Staphylococcus aureus forme une grande colonie jaune sur un milieu riche, contrairement à Staphylococcus epidermidis qui forme des colonies blanches. Les bâtonnets Gram négatifs peuvent être observés dans les cellulites orbitaires liées à un traumatisme, chez les nouveau-nés et les patients immunodéprimés. Les bactéries anaérobies telles que Peptococcus, Peptostreptococcus et Bacteroides peuvent être impliquées dans des infections s’étendant de la sinusite chez les adultes et les enfants plus âgés. Les infections fongiques à Mucor ou à Aspergillus doivent être envisagées chez les patients immunodéprimés ou diabétiques ; les patients immunocompétents peuvent également présenter des infections fongiques dans de rares cas.

Pathophysiologie

La cellulite orbitaire survient le plus souvent dans le cadre d’une infection des voies respiratoires supérieures ou des sinus. Les voies respiratoires supérieures humaines sont normalement colonisées par Strep pneumoniae et l’infection peut se produire par plusieurs mécanismes. Les infections à Strep pyogenes se produisent également principalement dans les voies respiratoires. La surface cellulaire complexe de cet organisme gram-positif détermine sa virulence et sa capacité à envahir les tissus environnants et à provoquer une inflammation. Les infections à staphylocoque doré se produisent généralement sur la peau et se propagent vers l’orbite à partir de la peau. Les organismes staphylococciques produisent également des toxines qui contribuent à leur virulence et entraînent la réponse inflammatoire observée dans ces infections. La réponse inflammatoire suscitée par tous ces pathogènes joue un rôle majeur dans la destruction des tissus de l’orbite.

Prévention primaire

Identifier les patients et traiter efficacement les infections des voies respiratoires supérieures ou des sinus avant qu’elles n’évoluent vers une cellulite orbitaire est un aspect important de la prévention de l’évolution de la cellulite préseptale vers une cellulite orbitaire. Tout aussi important dans la prévention de la cellulite orbitaire est le traitement rapide et approprié des infections cutanées préseptales ainsi que des infections des dents, de l’oreille moyenne ou du visage avant qu’elles ne se propagent dans l’orbite.

Diagnostic

Le diagnostic de cellulite orbitaire repose sur l’examen clinique. La présence des signes suivants est évocatrice d’une atteinte orbitaire : proptose, chémosis, douleur aux mouvements oculaires, ophtalmoplégie, atteinte du nerf optique ainsi que fièvre, leucocytose (75% des cas) et léthargie. Les autres signes et symptômes comprennent la rhinorrhée, les maux de tête, la sensibilité à la palpation et l’œdème des paupières. La pression intra-oculaire peut être élevée en cas de congestion veineuse accrue. En plus de la suspicion clinique, l’imagerie diagnostique utilisant la tomographie par ordinateur (CT) peut aider à distinguer la cellulite préseptale de la cellulite orbitaire tout en recherchant les complications de la cellulite orbitaire (voir ci-dessous).

Histoire

La présence d’un œil rouge douloureux, avec un œdème des paupières chez un enfant ayant une infection respiratoire supérieure récente est la présentation typique de la cellulite orbitaire. Les antécédents du patient doivent également inclure la présence de maux de tête, de douleurs orbitales, de vision double, de progression des symptômes, de symptômes récents des voies respiratoires supérieures (par ex. écoulement nasal ou congestion nasale), douleur au-dessus des sinus, fièvre, léthargie, traumatisme ou blessure périoculaire récente, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) dans la famille ou chez les professionnels de la santé, antécédents d’infections ou de chirurgie des sinus, des oreilles, des dents ou du visage, chirurgie oculaire récente, conditions médicales pertinentes, médicaments actuellement utilisés, ainsi que la présence de diabète sucré et l’état immunitaire du patient. Des questions spécifiques concernant tout changement de la vision, de l’état mental, de la douleur lors des mouvements du cou, ou des nausées ou vomissements doivent également être posées.

Examen physique

L’examen physique doit comprendre :

• Acuité visuelle la mieux corrigée (BCVA). Une baisse de la vision pourrait indiquer une atteinte du nerf optique ou pourrait être secondaire à une kératopathie d’exposition sévère ou à une occlusion veineuse rétinienne.
• Une évaluation de la vision des couleurs pour évaluer la présence d’une atteinte du nerf optique.
• Des mesures de la proptose par exophtalmométrie de Hertel.
• Évaluation du champ visuel par confrontation.
• Évaluation de la fonction pupillaire avec une attention particulière portée à la présence d’un défaut pupillaire afférent relatif (DPA).
• Mobilité oculaire et présence de douleur lors des mouvements oculaires. De plus, il pourrait y avoir une atteinte du III, IV et du nerf crânien V1/V2 en cas d’atteinte du sinus caverneux.
• L’examen orbitaire doit inclure la documentation de la direction du déplacement du globe (par exemple, un abcès sous-périosté supérieur déplacera le globe vers le bas), la résistance à la rétropulsion à la palpation, l’atteinte unilatérale ou bilatérale (l’atteinte bilatérale est pratiquement un diagnostic de thrombose du sinus caverneux).
• Mesure de la pression intraoculaire (PIO). Une augmentation de la congestion veineuse peut entraîner une augmentation de la PIO.
• Biomicroscopie à la lampe à lumière du segment antérieur si possible pour rechercher des signes de kératopathie d’exposition en cas de proptose sévère.
• L’examen du fond d’œil dilaté exclura ou confirmera la présence d’une neuropathie optique ou d’une occlusion vasculaire rétinienne.

Signes

Lorsqu’une infection préseptale progresse dans l’orbite, les signes inflammatoires augmentent typiquement avec une rougeur et un gonflement croissants de la paupière avec un ptosis secondaire. Lorsque l’infection s’aggrave, un proptosis se développe et la motilité extra-oculaire est compromise. Lorsque le nerf optique est touché, une perte d’acuité visuelle est constatée et un défaut pupillaire afférent peut être apprécié. La pression intraoculaire augmente souvent et l’orbite devient résistante à la rétropulsion. La peau peut être chaude au toucher et la douleur peut être provoquée par le toucher ou les mouvements des yeux. L’examen du nez et de la bouche est également justifié afin de rechercher une escarre noire qui suggérerait une infection fongique. Un écoulement nasal purulent avec une muqueuse nasale hyperémiée peut être présent.

Symptômes

Des symptômes systémiques incluant fièvre et léthargie peuvent être présents ou non. Le changement de l’aspect des paupières avec rougeur et gonflement est fréquemment un symptôme de présentation. Une douleur, en particulier lors du mouvement des yeux, est fréquemment notée. Une vision double peut également se produire.

Procédures diagnostiques

La tomographie par ordinateur (CT) de l’orbite est la modalité d’imagerie de choix pour les patients atteints de cellulite orbitaire. La plupart du temps, la CT est facilement disponible et donnera au clinicien des informations concernant la présence d’une sinusite, d’un abcès sous-périosté, d’un échouage de graisse orbitaire ou d’une atteinte intracrânienne. Néanmoins, en cas de cellulite orbitaire légère à modérée sans atteinte du nerf optique, la prise en charge initiale du patient reste médicale. L’imagerie est justifiée chez les enfants et en cas de mauvaise réponse aux antibiotiques intraveineux avec progression des signes orbitaux afin de confirmer la présence de complications telles qu’un abcès sous-périosté ou une atteinte intracrânienne. Bien que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) soit plus sûre chez l’enfant car il n’y a pas de risque d’exposition aux radiations, le long temps d’acquisition et la nécessité d’une sédation prolongée font du scanner la modalité d’imagerie de choix. Cependant, en cas de suspicion d’une thrombose concomitante du sinus caverneux, l’IRM peut être un complément utile à la tomodensitométrie.

Test de laboratoire

L’admission à l’hôpital est justifiée dans tous les cas de cellulite orbitaire. Un hémogramme complet avec différentiel, des hémocultures et des prélèvements nasaux et de gorge doivent être demandés.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend :

• Inflammation idiopathique/inflammation spécifique (par ex.ex. pseudo-tumeur orbitaire, granulomatose avec polyangéite, sarcoïdose)

• Néoplasie (ex. lymphangiome, hémangiome, leucémie, rhabdomyosarcome, lymphome, rétinoblastome, carcinome métastatique)

• Traumatisme (ex.ex. hémorragie rétrobulbaire, emphysème orbitaire)

• Maladies systémiques (ex. drépanocytose avec infarctus osseux et hématomes sous-périostés)

• Troubles endocriniens (ex. ophtalmopathie thyroïdienne)

Traitement général

La prise en charge de la cellulite orbitaire nécessite l’admission à l’hôpital et l’initiation d’antibiotiques intraveineux à large spectre qui s’attaquent aux pathogènes les plus courants. Des hémocultures et des prélèvements nasaux/de gorge doivent être effectués, et les antibiotiques doivent être modifiés en fonction des résultats. Chez les nourrissons atteints de cellulite orbitaire, on commence généralement par une céphalosporine de 3e génération, comme le céfotaxime, la ceftriaxone ou la ceftazidime, ainsi qu’une pénicilline résistante à la pénicillinase. Chez les enfants plus âgés, étant donné que la sinusite est le plus souvent associée à des organismes aérobies et anaérobies, la clindamycine peut être une autre option. Le métronidazole est également de plus en plus utilisé chez les enfants. En cas de risque d’infection par le SARM, la vancomycine peut également être ajoutée. Comme mentionné précédemment, le régime antibiotique doit être modifié en fonction des résultats des cultures si nécessaire. Le patient doit être suivi de près en milieu hospitalier afin de détecter toute progression des signes orbitaux et le développement de complications telles que la thrombose du sinus caverneux ou l’extension intracrânienne, qui peuvent être mortelles. Une fois que l’amélioration a été documentée avec 48 heures d’antibiotiques intraveineux, il peut être approprié d’envisager de passer à des antibiotiques oraux.

Suivi médical

Une approche multidisciplinaire est généralement justifiée pour les patients atteints de cellulite orbitaire sous la responsabilité de pédiatres, de chirurgiens ORL, d’ophtalmologistes et de spécialistes des maladies infectieuses.

Chirurgie

La prévalence de l’abcès sous-périosté ou orbitaire compliquant une cellulite orbitaire approche les 10%. Le clinicien doit suspecter la présence d’une telle entité s’il y a une progression des signes orbitaires, et/ou une compromission systémique malgré l’initiation d’antibiotiques intraveineux appropriés pendant au moins 24-48 heures. Dans ces cas, un scanner avec prise de contraste doit être demandé pour évaluer l’orbite, les sinus paranasaux et/ou le cerveau. S’il y a une sinusite associée, l’ORL doit être consulté. Si un abcès orbital est présent, il doit être drainé. La gestion de l’abcès sous-périosté reste controversée car il existe des cas de résolution avec l’utilisation d’antibiotiques intraveineux uniquement. Comme recommandation générale (telle que décrite initialement par Garcia et Harris), l’observation avec des antibiotiques intraveineux uniquement (c’est-à-dire sans drainage de l’abcès sous-périosté) est indiquée lorsque :

• L’enfant a moins de 9 ans
• Pas d’atteinte intracrânienne
• L’abcès de la paroi médiale est de taille modérée ou plus petite
• Pas de perte de vision ou de défaut pupillaire afférent
• Pas d’atteinte du sinus frontal
• Pas d’abcès dentaire

S’il y a des preuves d’extension intracrânienne de l’infection, preuve de compromission du nerf optique, détérioration clinique malgré 48 heures d’antibiotiques intraveineux, suspicion d’infection anaérobie (par ex.présence de gaz dans l’abcès au scanner), ou récidive de l’abcès sous-périosté après un drainage préalable, la chirurgie est presque toujours indiquée. Au moment de la chirurgie, des cultures et des antibiogrammes peuvent être obtenus à partir d’échantillons pour aider à adapter le traitement.

Complications

Les complications de la cellulite orbitaire sont de mauvais augure et comprennent une kératopathie d’exposition sévère avec kératite ulcérative secondaire, une kératite neutrophique, un glaucome secondaire, une uvéite ou une rétinite septique, un décollement de rétine exsudatif, une névrite inflammatoire ou infectieuse, neuropathie optique, panophtalmie, paralysie des nerfs crâniens, œdème du nerf optique, abcès sous-périosté, abcès orbitaire, occlusion de l’artère rétinienne centrale, occlusion de la veine rétinienne, cécité, syndrome de l’apex orbitaire, thrombose du sinus caverneux, méningite, abcès sous-dural ou cérébral et décès.

Prognostic

Avec une reconnaissance rapide et un traitement médical et/ou chirurgical agressif, le pronostic est excellent.

Ressources supplémentaires

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