Vous avez décidé de faire le grand saut et de commencer à proposer des interventions chirurgicales dans votre cabinet. Suite à l’article précédent, vous avez fait la sélection appropriée des patients et des procédures à effectuer. Cependant, vous pouvez constater que même les meilleurs patients sont anxieux au sujet des procédures effectuées dans le bureau. Dans cet article, je vous donnerai quelques conseils sur la façon d’anticiper un patient qui pourrait avoir de l’anxiété liée à la chirurgie, et sur la façon de la prévenir afin que la chirurgie en cabinet puisse être réalisée avec succès. A la fin de cet article, j’aborderai un autre sujet, les nausées et vomissements postopératoires.
A l’affût
La première tâche consiste à reconnaître que les patients subissant toute procédure invasive peuvent avoir de l’anxiété. Les patients peuvent ne pas être en mesure de décrire complètement ce qu’ils ressentent, mais décrivent souvent un sentiment de malaise ou de peur. Cette sensation est associée à une réponse adrénergique, entraînant une augmentation de la pression artérielle et du pouls, ainsi qu’une sécheresse de la bouche. Cette sensation peut être exacerbée par la douleur ou l’hyperstimulation.
Lors de l’entretien avec un patient en vue d’une éventuelle intervention chirurgicale, il est important de procéder à un dépistage préalable de l’anxiété chez le patient. Les facteurs qui peuvent être un signe de risque d’anxiété autour de la chirurgie comprennent une intolérance antérieure aux procédures chirurgicales ou au fait de rester assis, des antécédents d’intolérance à la douleur, des antécédents médicaux d’anxiété ou d’autres maladies mentales, ou une condition médicale entraînant une labilité de la pression artérielle ou du rythme cardiaque. Les patients qui, selon vous, présentent un risque d’anxiété peuvent bénéficier de techniques visant à réduire l’anxiété ou être de meilleurs candidats pour une intervention chirurgicale en dehors du cabinet.
Qu’ils présentent un risque d’anxiété ou non, tous les patients bénéficieront de techniques (médicales et non médicales) pour prévenir l’anxiété pendant l’intervention. Les techniques non médicales sont les plus faciles et devraient faire partie de votre procédure opérationnelle standard. La plus importante est probablement l’attitude du chirurgien et du personnel. Si vous respirez la confiance et parlez d’une voix calme et amicale avant, pendant et après la procédure, cela contribuera à garder un patient calme et détendu pendant la chirurgie.
De même, si l’environnement du cabinet et du personnel est calme et confortable, le patient sera plus à l’aise. Rien ne rend un patient plus nerveux qu’un environnement de bureau distrayant et un personnel hyperkinétique. Le bloc opératoire, qu’il s’agisse d’un couloir d’examen ou d’une salle de procédure dédiée, doit également être confortable. Faire jouer de la musique douce, s’assurer que la température est confortable et que le patient est à l’aise sur sa chaise peut faire en sorte qu’une procédure se déroule beaucoup plus facilement.
Cependant, une intervention pharmacologique, lorsqu’elle est utilisée correctement, peut rendre un cas facilement tolérable pour le patient. Dans ces cas, le médicament idéal ou la “solution miracle” pour traiter l’anxiété autour de la chirurgie aurait un début et une résolution rapides sans “gueule de bois”, serait anxiolytique et sédatif, préviendrait la douleur, stabiliserait la labilité hémodynamique et serait amnésique. Il n’existe pas de pilule magique, mais la sélection de certains médicaments pour ces caractéristiques permet de traiter l’anxiété de manière efficace et sûre.
Il existe trois grandes classes de médicaments utilisés pour aider à prévenir l’anxiété en cabinet : les opioïdes, les benzodiazépines et les anti-adrénergiques. L’opioïde classique est la morphine, qui agit comme un analgésique et un sédatif. Le valium est la benzodiazépine classique, qui agit comme un sédatif. Les caractéristiques de la clonidine, connue pour ses propriétés antihypertensives, sont également analgésiques et sédatives. Elles sont résumées dans le tableau 1. Rappelez-vous que l’anxiolytique idéal possède plusieurs de ces caractéristiques, de sorte que vous pouvez choisir un médicament ou plus d’une classe de médicaments et faire en sorte que les caractéristiques se renforcent mutuellement.
Une fois que vous avez choisi un médicament pour prétraiter l’anxiété, vous devez déterminer quand administrer le médicament. Pour les patients qui sont particulièrement nerveux à l’idée d’une intervention, vous pouvez choisir de l’administrer la nuit précédant l’opération. Cela permettra au patient de passer une nuit reposante. Il est également raisonnable d’administrer le médicament le matin de l’intervention, mais ses effets peuvent s’estomper avant l’intervention. Je préfère que le patient se présente environ 30 minutes avant l’opération, que l’on vérifie ses signes vitaux, puis que l’on administre le médicament. Vous pouvez ensuite demander au patient s’il ressent le médicament et, dans l’affirmative, commencer l’opération. Si, au cours de l’opération, le patient a besoin d’une sédation plus importante, vous pouvez augmenter la dose avec un comprimé administré par voie sublinguale. Il se dissoudra et agira rapidement. Le tableau 2 résume les médicaments couramment utilisés pour les interventions en cabinet. Notez que les médicaments à action brève ont un effet plus rapide ; par conséquent, le Xanax ou le Versed sont parfaits pour les procédures courtes en cabinet.
S’ils sont utilisés de manière appropriée, ces médicaments ne devraient jamais provoquer de réaction ou de sursédation. Cependant, vous devez toujours être préparé à cette éventualité. Pour traiter une réaction aux benzodiazépines, le flumazénil peut être administré, 0,2 mg IV en 15 secondes, puis 0,2 mg toutes les minutes pour un total de 1 mg, selon les besoins. La nalaxone est utilisée pour une surdose d’opioïdes, 0,4 à 2 mg IV/IM/SC et peut être répétée toutes les deux à trois minutes pour une dose totale de 10 mg.
Pendant l’intervention chirurgicale, vous devez continuer à surveiller si le patient ressent un inconfort ou une anxiété. Si c’est le cas, évaluez la cause – douleur, inconfort, etc. Rassurez le patient pendant l’opération, et demandez même à un membre du personnel de lui tenir la main. Envisagez d’augmenter la sédation au besoin.
PONV
En plus de l’anxiété, les nausées et vomissements postopératoires (PONV) peuvent transformer une expérience chirurgicale en une expérience misérable. En plus des nausées et vomissements objectaux qu’un patient peut ressentir, le patient ressentira la sensation subjective de nausée. Il est important d’anticiper les NVPO car ils sont associés à jusqu’à 30 % de toutes les procédures et les conséquences, notamment la déhiscence de la plaie, l’hématome et l’aspiration, peuvent être graves.
Comme pour l’anxiété, il existe certains facteurs pour lesquels vous pouvez présélectionner les patients. Ces facteurs comprennent des antécédents d’anxiété, le mal des transports, un problème antérieur de NVPO et des problèmes chirurgicaux tels que la douleur pendant la chirurgie, les chirurgies de plus de trois heures et toute intervention autour de l’œil ou du visage.
Bien qu’il existe de nombreux médicaments pour prévenir et/ou traiter les NVPO, de nombreuses interventions non médicales fonctionnent bien. La première est le jeûne préopératoire d’au moins six heures pour les repas solides et de deux heures pour les liquides. En outre, la réduction de l’anxiété, que ce soit en limitant la description de l’opération ou en couvrant les yeux pendant l’opération, contribue à prévenir les NVPO. Il est également important de contrôler la douleur pendant et après l’opération. Enfin, limiter les changements de position pendant la chirurgie, c’est-à-dire asseoir le patient en haut et en bas, peut aider à prévenir les NVPO.
Cependant, si un patient semble présenter un risque plus élevé de NVPO ou si vous devez le traiter après la chirurgie, il existe de nombreux médicaments disponibles. Ceux-ci sont résumés dans le tableau 3. Tous ces médicaments sont assez efficaces pour traiter les NVPO. Cependant, tous, à l’exception du Zofran, présentent un risque de symptômes extra-pyramidaux, c’est-à-dire que les patients développent des contractions musculaires involontaires comme effet secondaire du médicament. Si un patient a des antécédents de cet effet secondaire, l’utilisation de ces médicaments est contre-indiquée.
Avec les perles décrites dans cet article, vous pouvez anticiper et traiter l’anxiété et les NVPO chez les patients auxquels vous proposez une intervention chirurgicale. Bien que la discussion dans cet article se rapporte à la chirurgie effectuée en cabinet, ces mêmes compétences fonctionnent bien dans le cadre ambulatoire ou hospitalier également. Dans le dernier volet de cette série, j’aborderai le contrôle de la douleur pendant et après la chirurgie, puis je donnerai un algorithme de base liant toutes ces facettes de la chirurgie en cabinet.