Cholécystectomie laparoscopique

Introduction

La cholécystectomie laparoscopique désigne l’ablation de la vésicule biliaire par de petites incisions dans l’abdomen. Plus de 500 000 cholécystectomies mini-invasives sont réalisées chaque année, la majorité étant enlevée par une approche laparoscopique. C’est la procédure de choix pour les patients asymptomatiques, symptomatiques et la plupart des formes de maladie compliquée de la vésicule biliaire.

Histoire

Le professeur Muhe de Boblingen, en Allemagne, a réalisé la première cholécystectomie laparoscopique le 12 septembre 1985. Sa procédure impliquait l’utilisation d’un endoscope à vision latérale avec un canal d’instrumentation inséré à travers l’ombilic après qu’un pneumopéritoine ait été établi par une technique d’aiguille de Veress. Après six procédures utilisant un pneumopéritoine, il a adapté la technique en utilisant un canal d’accès et une incision de 2,5 cm au niveau du rebord costal sans utiliser de pneumopéritoine. Ses contributions n’ont pas été bien accueillies en Allemagne ou en France, et son article initial a été rejeté par l’American Journal of Surgery en 1990. En 1992, cependant, il a reçu le prix de l’anniversaire de la Société allemande de chirurgie, commenté par le président de l’époque, Franz Gall, comme “l’une des plus grandes réalisations de la médecine allemande dans l’histoire récente.” Il n’a jamais publié ses travaux en anglais. La SAGES a reconnu ses premières contributions en 1999, et il a été invité à donner la conférence annuelle Karl Storz sur les nouvelles technologies, qu’il a intitulée “The First Cholecystectomy : Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future”, à San Antonio, au Texas, cette année-là.

McKernan et Saye ont réalisé la première cholécystectomie aux États-Unis à Marietta, en Géorgie, le 22 juin 1988. Avec Reddick et Olsen de Nashville, Tennessee, ils ont été les principaux enseignants de la technique à des milliers de chirurgiens au cours de la décennie suivante.

Les autres pionniers de la cholécystectomie laparoscopique comprennent :

Mouret (Lyon, France) 1987
Dubois (Paris, France) avril, 1988
Reddick (US) septembre, 1988
Berci (Australie) septembre, 1988
Perissat (Bordeaux, France) novembre, 1988
Cuschieri (Royaume-Uni) février, 1989

Indications

Les indications de la cholécystectomie laparoscopique ne diffèrent pas de la cholécystectomie ouverte.

Indications connues

Maladie de la vésicule biliaire asymptomatique

Dyskinésie biliaire
Patients immunodéprimés avec toute forme de maladie de la vésicule biliaire
Patients en attente d’une transplantation d’organe
Patients. atteints de drépanocytose
Polypes de la vésicule biliaire > 1 cm
Cailloux > 3 cm

Maladie de la vésicule biliaire symptomatique

Cholélithiase symptomatique
Cholécystite aiguë
Symptomatique Cholécystite chronique

Maladie compliquée de la vésicule biliaire

Pancréatite à calculs – après résolution de la pancréatite
Cholédocholithiase et cholangite concomitante – après traitement approprié de la cholangite et de calculs CBD
Cholécystite gangréneuse
Cholécystite calcaire
Syndrome de Mirizzi (Type I)

Contre-indications relatives

Ancienne chirurgie abdominale dans l’épigastre ou le quadrant supérieur droit
.supérieur droit
Maladie hépatique en phase terminale
Fistule cholécystentérique (par ex.iléus biliaire)
Syndrome de Mirizzi (Type II)
Paroi de la vésicule biliaire calcifiée (ex. vésicule biliaire en porcelaine)

Contre-indications absolues

Carcinome invasif connu de la vésicule biliaire
Coagulopathie non corrigée
Incapacité à tolérer une anesthésie générale ou une laparotomie générale ou une laparotomie

Considérations préopératoires

Les directives actuelles ne soutiennent pas une prophylaxie antibiotique systématique pendant une cholécystectomie laparoscopique élective. Les précautions standard contre la thrombose veineuse profonde et l’hypothermie peropératoire sont conseillées.

Considérations spécifiques

Grossesse

L’approche préférée de la maladie de la vésicule biliaire nécessitant une cholécystectomie pendant la grossesse est de tenter une gestion conservatrice suivie d’une cholécystectomie élective quelques mois après l’accouchement. Si le traitement conservateur échoue, la sécurité de la mère et du bébé dépend du moment de l’intervention. Opérer au cours du premier trimestre comporte des risques de tératogenèse et de fausse couche. Il est préférable d’opérer au cours du deuxième trimestre, car les interventions pratiquées pendant cette période sont associées au moins de complications. L’utérus gravide pendant le troisième trimestre peut empêcher une visualisation adéquate, tandis que les interventions chirurgicales pendant cette période sont également associées à des risques accrus de travail et d’accouchement prématurés.

Cholécystite aiguë

Une fois le diagnostic confirmé, les patients doivent être réhydratés et des analgésiques sont administrés. Le rôle des antibiotiques dans la cholécystite aiguë n’a pas été clairement établi. Si des antibiotiques sont administrés, les régimes consistent en des antibiotiques à large spectre tels que pipéracilline-tazobactam, ampicilline-sulbactam, ou une fluoroquinolone avec métronidazole. Compte tenu de l’inflammation, de l’œdème et de l’état général de la vésicule biliaire et de la fosse biliaire pendant un épisode de cholécystite aiguë, les chirurgiens ont toujours préconisé une période de ” refroidissement ” avant la cholécystectomie. Les résultats d’essais contrôlés randomisés évaluant la cholécystectomie précoce (dans les 24 à 72 heures suivant le diagnostic) et tardive ont toutefois établi que la cholécystectomie précoce est techniquement faisable et entraîne un séjour hospitalier total plus court. Une méta-analyse récente n’a en outre noté aucune différence significative dans les taux de conversion ou les complications chez les personnes bénéficiant d’une opération précoce.

Pancréatite à calculs biliaires

Les directives actuelles de l’American Gastroenterological Association pour la gestion de la pancréatite aiguë énumèrent plusieurs considérations préopératoires en cas de pancréatite à calculs biliaires. La prise en charge comprend le remplacement vigoureux des liquides, le contrôle de la douleur et la correction des anomalies métaboliques. Une CPRE urgente (dans les 24 heures) doit être effectuée chez les patients qui présentent une cholangite concomitante. Une CPRE précoce (dans les 72 heures) doit être réalisée chez les patients qui ont une forte suspicion de calculs persistants du canal cholédoque (par exemple, calcul visible à l’imagerie, jaunisse, dilatation persistante du canal cholédoque). La CPRE précoce dans les cas sans cholangite ou sans suspicion de calculs persistants du DBC reste controversée et les pratiques varient selon les institutions. La prise en charge chirurgicale définitive doit être effectuée au cours de la même hospitalisation si possible. Sinon, l’intervention doit avoir lieu au plus tard 2 à 4 semaines après la sortie de l’hôpital. Dans les cas où il n’est pas clair si des calculs biliaires sont encore présents dans le canal biliaire commun, une cholangiographie per-opératoire et une éventuelle exploration du canal biliaire commun ont été préconisées.

Cholédocholithiase

Seules une bilirubine élevée et une phosphatase alcaline ont une sensibilité supérieure à 50% pour aider au diagnostic de cholédocholithiase. Les indications de la CPRE préopératoire sont similaires à celles de la pancréatite biliaire. En dehors des cas où la CPRE n’aboutit pas, les indications pour une cholangiographie per-opératoire dans les cas où la CPRE n’est pas réalisée comprennent : un canal biliaire commun dilaté de façon persistante à l’imagerie, des tests de fonction hépatique élevés et des antécédents récents d’ictère.

Suspension de carcinome de la vésicule biliaire

Seulement 8 à 10% de ces cas sont diagnostiqués en préopératoire. Plusieurs résultats échographiques sont évocateurs d’un carcinome. Il s’agit notamment d’une masse complexe remplissant la lumière de la vésicule biliaire, d’un épaississement marqué de la paroi de la vésicule biliaire et de l’identification éventuelle de structures polypoïdes ou fongiques associées à la vésicule biliaire. D’autres considérations incluent la taille du calcul biliaire (avec un risque accru associé à une taille plus importante) et la calcification de la paroi de la vésicule biliaire (avec une incidence de 12,5 à 61 % associée à une vésicule biliaire en porcelaine). La plupart des cancers de la vésicule biliaire sont découverts en salle d’opération, ce qui nécessite l’examen de la vésicule biliaire après l’ablation – en particulier chez les patients âgés de 50 ans ou plus (incidence de 4 % qui augmente avec l’âge). De nombreux chirurgiens préconisent l’analyse d’une coupe congelée dans les cas suspects. Si la profondeur de l’invasion peut être établie, une simple cholécystectomie est suffisante lorsque les tumeurs ne s’étendent pas au-delà de la lamina propria de la vésicule biliaire (tumeurs Tis et T1a). La gestion de la maladie T1b reste controversée, bien que la dissection des ganglions lymphatiques hépatoduodénaux avec ou sans résection combinée de la fosse de la vésicule biliaire ait été recommandée.

Techniques

Technique de cholécystectomie laparoscopique
Technique de cholécystectomie à simple incision
NOTES Technique de cholécystectomie

Résultats

Sur la base d’une revue de 80 000 cas dans le monde entre 1990 et 1998, le taux de mortalité global pour la cholécystectomie laparoscopique est de 1.2%, avec un taux de morbidité d’environ 7%. Selon les 14 études examinées, environ 5 % des cas ont été convertis en opérations ouvertes. La durée moyenne du séjour est de 1,8 jours avec un temps moyen de retour au travail de 6 jours.

Complications spécifiques

Lésion du canal biliaire commun

Après l’introduction de la cholécystectomie laparoscopique, plusieurs investigateurs ont noté que l’incidence de la lésion du canal biliaire commun avait augmenté par rapport à la cholécystectomie ouverte (0,5% contre 0,1%). En Caroline du Nord, par exemple, un audit réalisé à l’échelle de l’État entre 1988 et 1992 a révélé que le nombre de lésions du canal biliaire avait presque triplé. Cela a conduit à un effort accru pour identifier l’étiologie des lésions du canal biliaire commun après une cholécystectomie laparoscopique. Les travaux du Southern Surgeons Club, basé aux États-Unis, publiés en 1991, ont noté que l’augmentation de l’incidence pouvait être liée à l’expérience, l’incidence des lésions du canal biliaire pouvant atteindre 2,2 % dans les 13 premiers cas d’un chirurgien. D’autres travaux publiés en 1995 par le même groupe ont délimité l’effet de la “courbe d’apprentissage” dans l’évaluation de 8 839 procédures effectuées par 55 chirurgiens. À partir de cette expérience, ils ont développé un modèle de régression qui prédit qu’un chirurgien avait 1,7 % de chances de blesser le canal cholédoque lors de sa première intervention, et 0,17 % de chances lors de la 50e. Au fur et à mesure que les chirurgiens ont acquis de l’expérience dans cette procédure, les taux de lésions du canal cholédoque ont atteint un plateau d’environ 0,2 % (allant de 0,1 à 0,8 %). Cela a conduit à suggérer que le taux actuel de lésions n’est peut-être pas entièrement lié à l’effet de la “courbe d’apprentissage”. Les efforts continus pour prévenir cette complication se concentrent sur l’identification correcte des structures clés dans le triangle de Calot (via la “vue critique”) ainsi que sur des investigations continues sur la psychologie cognitive et d’autres facteurs humains associés à la blessure du canal biliaire commun pendant la cholécystectomie mini-invasive.

Autres complications

Dans leur revue de 2005 de 1 674 cholécystectomies laparoscopiques consécutives, Misra et ses collègues du Tufts-New England Medical Center ont trouvé les taux de complications suivants :

Fuites du canal kystique – 0.63%
Fuites du conduit de Luschka – 0,52%
Hémorragie postopératoire – 0,42%
Infection de la plaie – 0,94%
Hernie de la plaie – 1.4%
Thrombose veineuse profonde – 0,31%

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